LAPORAN PENDAHULUAN

MELANOMA

OLEH
NAMA : NURLAILI

NIM : C2119033

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN BINA USADA

TAHUN AJARAN 2019/2020

 LAPORAN PENDAHULUAN

MELANOMA

I. Konsep Dasar Melanoma

A. Definisi
1. melanoma adalah keganasan sel yang menghasilkan pigmen (melanosit) yang
terletak terutama di kulit, tetapi juga ditemukan di mata, telinga, saluran
pencernaan, leptomeninges, serta membrane mukosa oral dan kelamin. Melanoma
hanya 4 % dari semua kanker kulit, namun hal itu menyebabkan jumlah terbesar
kematian terkait kanker kulit di seluruh dunia. Deteksi dini melanoma kulit adalah
cara terbaik untuk mengurangi kematian. (Arif Muttaqin, 2012)
2. melanoma maligna merupakan neoplasma maligna dengan terdapatnya melanosit
(sel-sel pigment) dalam lapisan epidermis maupun dermis ( dan kadang-kadangt
sel subkutan). Melanoma maligna merupakan jenis kanker kulit yang mematikan
dan menyebabkan sekitar 2 % dari seluruh kematian karena kanker. (Brunner &
Suddarth, 2001).
3. Melanoma maligna atau biasa juga disebut sebagai melanoma adalah keganasan
yang terjadi pada melanosit, sel penghasil melanin, yang biasanya berlokasi
dikulit tetapi juga ditemukan di mata, telinga, traktus GI. Leptomeninges, dan oral
dan membrane mucus genetalia. Karena sebagian besar sel melanoma masih
menghasilkan melanin, maka melanoma seringkali berwarna coklat atau hitam.

B. Etiologi
Etiologi tiddak diketahui, tetapi sinar ultraviolet sering di curigai sebagai
penyebab melanoma maligna. Umumnya resiko tertinggi terdapat pada kulit putih /
cerah, bermata biru, berambut merah atau pirang dengan bercak-bercak kecoklatan
pada kulitnya. Karena orang-orang ini mensintesis melanin lebih lambat. Orang
keturunan celtik atauSkandinavia menghadapi resiko yang lebih besar disamping
yang sering terpapar sinar matahari tetapi kulitnya tidak pernah menjadi coklat
kekuningan. Jika matahari sangat terik dapat meningkatkan insiden yang tidak
sebanding. Klien yang menderita melanoma dimasa lalu, dapat dilihat dari riwayat
melanoma dalam keluarga, mempunyai nevus congenital yang berukuran raksasa,
atau memiliki riwayat luka bakar matahari yang parah.
Hingga 10 % penderita melanoma merupakan anggota keluarga yang cenderung
menderita melanoma dan memiliki labih dari satu nevus yang terus berubah (nevi
displastik) serta rentan terhadap transformasi maligna. Penderita sindrom nevus
displastik ternyata memiliki mola yang tidak lazim, berukuran lebih besar dan
berjumlah lebih banyak
C. Klasifikasi
1. Klasifikasi Secara Klinis
Melanoma maligna ada 4 macam tipe, yaitu:
a. Superficial Spreading Melanoma
Merupakan tipe melanoma yang sering terjadi di Amerika Serikat, yaitu
sekitar 70% dari kasus yang di diagnose sebagai melanoma. Dapat terjadi
pada semua umur namun lebih sering pada usia 30-50 tahun, sering pada
wanita dibanding pria dan merupakan penyebab kematian akibat kanker
tertinggi pada dewasa muda.
Pada stadium awal, tipe ini bisa berupa bintik yang datar yang kemudian
pigmentasi dari lesi mungkin menjadi lebih gelap atau mungkin abu-abu,
batasnya tidak tegas, dan terdapat area inflamasi pada lesi. Area di sekitar lesi
dapat menjadi gatal, kadang-kadang pigmentasi lesi berkurang sebagai reaksi
imun seseorang untuk menghancurkannya. Tipe ini berkembang sangat cepat.
Diameter pada umumnya lebih dari 6 mm. lokasi pada wanita di tungkai
bawah, sedangkan laki-laki di badan dan leher.
Gambaran histologis Superficial Spreading Melanoma, pada epidermis
didapatkan melanosit berbentuk epiteloid, dapat tersusun sendiri-sendiri atau
berkelompok, pada umumnya sel-sel tersebut tidak tampak pleomorfik. Pada
dermis terlihat sarang-sarang tumor yang padat dan dengan melanosit
berbentuk epiteloid yang besar serta berkromatin yang atipik, di dalam sel-sel
tersebut terdapat butir-butir kromatin, kadang-kadang dapat di temukan
melanosit berbentuk kumparan dan sel-sel radang.
b. Nodular Melanoma
Merupakan tipe melanoma yang paling agresif. Pertumbuhannya sangat cepat
dan berlangsung dalam waktu mingguan sampai bulanan. Sebanyak 15%-30%
kasus melanoma yang terdiagnosa sebagai melanoma merupakan nodular
melanoma. Dapat terjadi pada semua umur, namun lebih sering pada individu
berusia 60 tahun ke atas. Tempat predileksinya adalah tungkai dan tubuh.
Melanoma ini bermanifestasi sebagai papul coklat kemerahan atau biru hingga
kehitaman, atau nodul berbentuk kubah, atau setengah bola (dome shaped)
ataupolopoid dan aksofitik yang dapat timbul dengan ulserasi dan berdarah
dengan trauma minor, timbul lesi satelit. Secara klinik bisa berbentuk
amelanotic atau tidak berpigmen. Fase perkembangannya tidak dapat dilihat
dengan mudah, dan sulit di identifikasi dengan deteksi ABCDE.
Gambaran histologis Nodular melanoma pada epidermis di dapatkan
melanosit berbentuk epiteloid, dan kumparan atau campuran, dapat ditemukan
pada daerah dermo-epidermal. Gambaran dermis terlihat sel-sel melanoma
menginvasi ke lapisan reticular dermis, pembuluh darah dan subcutis.
 c. Lentigo Maligna Melanoma
Sebanyak 4-10% kasus melanoma merupakan tipe Lentigo Maligna
melanoma. Terjadi pada kulit yang rusak akibat terpapar sinar matahari pada
usia pertengahan dan lebih tua, khusunya pada wajah, leher dan lengan.
Melanoma tipe ini pada tahap dini terdiagnosa sebagai bercak akibat umur
atau terpapar sinar matahari. Karena mudah sekali terjadi salah diagnose maka
tipe ini dapat tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan cukup berbahaya.
Pertumbuhan tipe ini sangat lambat yaitu sekitar 5-20 th.
Pada tahap in situ lesinya luas (>3cm) dan telah ada selama bertahun-tahun.
Karakteristik invasinya ke kulit berupa macula hiperpigmentasi coklat tua
sampai hitam atau timbul nodul yang biru kehitaman. Pada permukaan
dijumpai bercak-bercak warna gelap (warna biru) tersebar tidak teratur, dapat
menjadi nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik.
Pada epidermis didapatkan Melanositik atipik sepanjang membrane basalis,
berbentuk pleomorfik dengan inti yang atipik. Sel-sel yang di jumpai
berbentuk kumparan. Sedangkan pada dermisnya terdapat Infiltrasi limfosit
dan makrofag yang mengandung melanin.
d. Acral Lentigineous Melanoma
Tipe ini paling sering menyerang kulit hitam dan Asia yaitu sebanyak 29-72%
dari kasus melanoma dan karena sering terlambat terdiagnosis maka
prognosisnya buruk. Sering disebut sebagai “hidden melanoma” karena lesi
ini terdapat pada daerah yang sukar untuk dilihat atau sering diabaikan, yaitu
terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, tumit, ibu jari tangan, atau dibawah
kuku.
Melanoma subungual bisa terlihat sebagai diskolorasi difus dari kuku atau pita
longitudinal berpigmen di dasar kuku. Melanoma ini memiliki bentukan yang
sama dengan benign junctional melanotic nevus. Pigmen akan berkembang
dari arah proksimal menuju kea rah lateral kuku yang disebut sebagai tanda
Hutchinson, sebuah tanda yang khusus untuk melanoma akral. Pada permukan
timbul papul, nodul, ulcerasi, kadang-kadang lesi tidak mengandung pigmen.
Gambaran yang paling khas paling baik di lihat pada daerah macula
berpigmen. Tampak adanya gambaran proliferasi melanosit atipikal sepanjang
lapisan basal.

2. Klasifikasi Menurut Kedalaman (Ketebalan) Tumor Menurut Breslow:

a. Golongan I : kedalaman (ketebalan) tumor <0.76 mm
b. Golongan II : kedalaman (ketebalan) tumor 0,76 – 1,5 mm
c. Golongan III: kedalaman (ketebalan) tumor >1,5 mm
 3. Klasifikasi Tingkat Invasi Menurut Clark
a. Tingkat I : sel melanoma terletak di atas membrane basalis epidermis
(melanoma in situ / intra epidermal).
b. Tingkat II : invasi sel melanoma sampai dengan lapisan papilaris dermis
(dermis superfisial), tetapi tidak menggapai papila dermis.
c. Tingkat III : sel melanoma mengisi papila dermis dan meluas sampai taut
dermis papiler dan retikuler.
d. Tingkat IV : invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis dermis.
e. Tingkat V : invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan.

4. Klasifikasi Yang Merupakan Variasi Dari System TNM (National Comprehensive

Network).
a. Stage 0 : melanoma insitu, yang berarti hanya melibatkan lapisan epidermis
dan belum menyebar ke dermis. Dalam klasifikasi menurut Clark tingkatI.
b. Stage 1 : melanoma memiliki ketebalan kurang dari 1 mm atau sekitar 1/25
inch. Dalam klasifikasi Clark, sesuai dengan tingkat II dan III.
c. Stage I-II: melanoma memiliki ketebalan antara 1 – 4 mm atau menurut
klasifikasi Clark sesuai dengan tingkat IV dengan ketebalan berapapun.
Tingkat ini masih terlokalisasi dikulit dan belum ditemukan penyebaran pada
kelenjar limfe atau organ lain yang jauh.
d. Stage III : melanoma sangat tebal, lebih dari 4 mm, atau jika dalam klasifikasi
Clark, sesuai dengan tingkat V dan atau nodul melanoma ditemukan dalam 2
cm dari tumor utama. Atau melanoma telah menyebar ke kelenjar limfe
terdekat, tapi masih belum ada penyebaran jauh.
e. Stage IV : melanoma telah menyebar luas disamping ke regio sekitarnya,
seperti ke paru-paru, hati, otak, dll.

D. Patofisiologi
Melanoma bisa berawal sebagai pertumbuhan kulit baru yang kecil dan
berpigmen pada kulit yang normal. Paling sering tumbuh pada kulit yang terpapar
sinar matahari, tetapi hamper separuh kasus dari tahi lalat yang berpigmen.
Melanoma mudah menyebar ke bagian tubuh yang jauh (metastase), di mana akan
terus tumbuh dan menghancurkan jaringan. Semakin sedikit pertumbuhan melanoma
ke dalam kulit, maka semakin besar peluang untuk menyembuhkannya. Jika
melanoma telah tumbuh jauh ke dalam kulit, akan lebih mungkin menyebar melalui
pembuluh darah dan bias menyebabkan kematian dalam beberapa bulan atau tahun.
Perjalanan penyakit melanoma bervariasi dan tampaknya di pengaruhi oleh kekuatan
pertahanan oleh system kekebalan tubuh. Beberapa penderita yang keadaan
kesehatannya baik, bisa bertahan hidup selama bertahun-tahun meskipun
melanomanya telah menyebar.
Tanda-tanda peringatan akan terbentuknya melanoma:
1. Bintik atau tahi lalat berpigmen (terutama yang berwarna hitam atau biru tua)
yang semakin membesar
2. Perubahan warna pada tahi lalat, terutama pigmentasi merah, putih dan biru di
kulit sekelilingnya
3. Perubahan pada kullit di atas bintik yang berpigmen, misalnya perubahan
konsistensi atau bentuk
4. Tanda-tanda peradangan pada kulit di sekitar tahi lalat

Melanoma berasal dari melanosit, yang timbul dari puncak saraf dan bermigrasi
ke epidermis, uvea, meninges, dan mukosa ectodermal. Melanosit, berada di kulit dan
menghasilkan melanin pelindung, yang terkandung dalam lapisan basal epidermis,
diantara dermis dan epidermis.

Melanoma dapat berkembang di atau dekat lesi yang sudah ada sebelumnya atau
di kulit yang tampak sehat. Sebuah melanoma ganas yang berkembang dalam kulit
yang sehat dan dapat di katakan timbul de novo, tanpa bukti adanya lesi sebelumnya.
Banyak dari melanoma yang diinduksi oleh radiasi matahari. Risiko terbesar yang
disebabkan paparan sinar matahari yang dapat menyebabkan melanoma dikaitkan
dengan terbakar oleh sinar matahari secara akut, intens,, dan berselang. Risiko ini
berbeda dibandingkan dengan kanker sel skuamosa dan basal kulit, yang terkait
dengan lama, paparan sinar matahari jangka panjang.

Melanoma juga dapat terjadi di daerah tidak terbakar kulit, termasuk telapak
tangan, telapak kaki, dan perineum. Lesi tertentu dianggap prekusor lesi melanoma,
termasuk nevus diperoleh secara biasa, nevus displastik, nevus kongenital, dan nevus
biru selular.

Melanoma memiliki 2 fase pertumbuhan : radial dan vertical. Selama fase

pertumbuhan radial, sel-sel ganas tumbuh dalam mode radial pada epidermis. Dengan
waktu berlangsung, sebagaian besar melanoma ke fase pertumbuhan vertical, diman
sel-sel ganas menginvasi dermis dan mengembangkan kemampuan untuk
bermetastasis.
 E. Pathway

Sinar matahari Jenis & tipe kulit yang

UVA dan UVB rentan terhadap sinar
matahari genetik

UVA dan UVB

Tahi lalat
Di serap oleh
DNA

Mutasi DNA Proliferasi Deposisi Penebalan kulit

melanosit melanin

Berkurangnya Pembelahan terus Menghasilkan

apoptosis menerus melanosit pertumbuhan fibrinogen
yang rusak dasar

Fase radial

Menembus dermis Menstimulasi proliferasi

melanosit autoimun
Fase vertikal

metastasis

polipoid / nodul
Lesi precursor in situ MELANOMA hitam kebiruan

Pigmentasi makula
Papula invasif metastase limfogen dan
Timbul plak kehitaman
hematogen
dipermukaan kulit
Kerusakan Invasi
jaringan kulit dermal Penebalan lesi
Nodul kebiruan pembedahan

Nyeri Resti Gangguan citra Kemoterapi / kurang pengetahuan

kerusakan tubuh radioterapi
jaringan cemas

Resiko tinggi
infeksi
F. Manifestasi Klinik
Gejala atau tanda yang patut di curigai sebagai tanda keganasan suatu lesi adalah
perubahan warna seperti lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk
menjadi tidak teratur atau nevus bertambah luas serta bertambah tebal, pertumbuhan
horizontal dan vertical, permukaan tidak rata, dan akhirnya pembentukan tukak.
Perdarahan menandakan proses sudah sangat lanjut.
1. Asymmetry : jika kita melipat lesi manjadi dua, maka tiap-tipap bagian tidak
sesuai
2. Border : batasnya tidak tegas atau kabur.
3. Color : ciri melanoma tidak memiliki satu wana yang solid melainkan
campuranyang terdiri dari coklat kekuningan, coklat dan hitam, coklat dan hitam,
juga bisa tampak merah, biru atau putih.
4. Diameter : meskipun melanoma biasanya lebih besar 6 mm, ketika dilakukan
pemeriksaan mereka bisa lebih kecil dari seharusnya. Sehingga harus diperhatikan
perubahan tahi lalat dibanding yang lainnya atau berubah menjadi gatal atau
berdarah ketika diameternya lebih kecil dari 6 mm.
5. Evolving : setiap perubahan dalam ukuran, bentuk, warna, tingginya atau ciri-ciri
lain atau ada gejala baru seperti mudah berdarah, gatal dan berkrusta harus
dicurigai keganasan.

G. Pemeriksaan Diagnostic
Selain biopsy dari dugaan lesi, laboratorium dan tes diagnostic digunakan
menetukan keadaan tumor apakah telah metastase. Karena malignan melanoma dapat
metastase pada beberapa organ atau jaringan dari tubuh, dilakukan macam-macam
tes. Tes laboratorium termasuk dibawah ini:
1. Tes fungsi liver untuk menetukan keadaan tumor yang telah metastasis pada
liver. Kombinasi dari elevasi LDH, alkaline phosphatase, dan SGOT
mempengaruhi liver.
2. Menghitung jumlah darah yang dilakukan untuk menentukan abnormalitas
hematologi.
3. Tes serum darah dilakukan untuk mengidentiikasi elektrolit mineral yang
abnormal.
4. Biopsy lesi adalah hanya metode definitive pada diagnose malignan melanoma.
Eksisi biopsy adalah prosedur diagnostic dari pilihan karena dibawah ini lebih
komplit histologic evaluasi dan tingkat mikroskop. Biopsy tidak harus dilakukan
jika terduka melanoma, karena ketebalan dan dalamnya lesi tidak dapat di kaji,
membuat keputusan tentang prognosis dan pengobatan sangat sulit.
5. CT-scan liver menetukan kjika enzim hati abnormal dan menentukan luasnya
metastasis dari hati lebih akurat.
 6. Rontgen dada dilakukan jika klien sulit bernafas atau hemoptysis, dimana
rangsangan paru-paru menjadi metastasis.
7. Scan tulang dilakukan untuk menentukan metastatic karena tidak dapat
menetukan nyeri tulang.
8. CT-scan atauMQI dari otak yaitu menentukan pengkajian dari metastasis jika
klien sakit kepala, seizure, atau deficit neurology.
9. Biopsy jaringan dari limpa tulang belakang atau lasi kulit lain dilakukan untuk
mengidentifikasi metastasis.

H. Penatalaksanaan
1. Pembedahan
Eksisi dilakukan seluas 1 cm diluar tumor. Eksisi dengan menyertakan fasia
profunda tidak mempengaruhiprognosis, demikian juga di seksi getah bening
regional pada tumor yang belum menunjukkan tanda metastasis jauh.
2. Perfusi
Setelah eksisi melanoma di ekstremitas, dapat dilakukan perfusi untuk pemberian
sitostatik ajuvan. Perfusi merupakan tindakan bedah yang agak besar sebab
ekstremitas harus di kosongkan dari peredaran darah sehingga harus dikerjakan
denganpompa pengatur suhu dan oksigenator (mesin jantung paru)
3. Imunologi
Melanoma memperlihatkan reaksi yang tidak di mengerti yang di duga
berdasarkanpengaruh imunologik. Penggunaan vaksin sebagai terapi seperti BCG
kadang menyebabkan regresi parsial untuk waktu terbatas tetapi tidak
mempengaruhi prognosis. Setelah pembedahan perlu di tekankan pentingnya
pengawasan berkala karena walaupun di temukan pada derajat satu, kemungkinan
kambuh cukup besar.

II. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama
b. Usia
Lebih sering pada usia 15 – 44 tahun, lebih meningkat pada usia 20 tahun yang
selalu terpapar sinar matahari.
c. Jenis kelamin
Jenis kelamin pria dan wanita memiliki resiko yang sama untuk terjadinya kanker
kulit, semua tergantung pada aktifitas (terpapar sinar UV) atau pekerjaan.
d. Pekerjaan
Orang yang paling beresiko adalah orang yang berkulit cerah, berambut merah
yang nenek moyangnya berdarah celtic atau orang dengan warna kulit merah
 muda atau cerah disamping orang yang sudah lama terkena sinar matahari tanpa
terjadi perubahan warna kulit menjadi coklat kekuningan. Populasi lain yang
beresiko adalah para pekerja di luar rumah (seperti petani, pelaut dan pelayan)
orang-orang yang terpajan sinar matahari untuk suatu periode waktu, para pekerja
yang mengalami kontakdengan zat-zat tertentu (senyawa arsen, netra, batu bara,
terserta, aspal dan parafin) juga termasuk dalam kelompok yang beresiko.
2. Keluhan utama
Sesuai tanda, gejala dan disertai nyeri.
3. Riwayat penyakit saat ini
Adanya benjolan pada lokasi kanker (leher, wajah dan ekstremitas) perubahan tahi
lalat yang semakin meluas dan koreng yang tak sembuh-sembuh.
4. Riwayat penyakit dahulu
Orang yang menderita sikatriks akibat luka bakar yang berat dapat mengalami kanker
kulit setelah 20 hingga 40 tahun kemudian. Ulkus yang lama pada ekstremitas bahwa
juga dapat menjadi lokasi asal kanker kulit.
5. Riwayat penyakit keluarga
Ada tidaknya dari pihak keluarga yang mengalami hal yang sama pada pasien.
6. Pemeriksaan fisik
Basic promoting physiology of health
Pengkajian 11 pola Gordon
a. Riwayat keperawatan untuk pola persepsi kesehatan – penanganan kesehatan.
Pola sehat – sejahtera yang dirasakan, Pengetahuan tentang gaya hidup dan
berhubungan dengan sehat, Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif,
Ketaatan pada ketentuan medis dan keperawatan.
b. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi – metabolik.
Pola makan biasa dan masukan cairan, Tipe makanan dan cairan,
Peningkatan/penurunan berat badan, Nafsu makan, pilihan makanan.
c. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi
Defekasi, berkemih, Penggunaan alat bantu, Penggunaan obat-obatan.
d. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas
Pola aktivitas, latihan dan rekreasi, Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas
sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll).
e. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat – tidur
Pola tidur – istirahat dalam 24 jam, Kualitas dan kuantitas tidur.
f. Riwayat keperawatan untuk pola kognitif perseptual
Penglihatan, perasa, pembau, Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan
keputusan.
g. Riwayat keperawatan untuk pola konsep diri
Sikap klien mengenai dirinya, Persepsi klien tentang kemampuannya, Pola
emosional, Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri.
 h. Riwayat keperawatan untuk pola peran / hubungan
Persepsi klien tantang pola hubungan, Persepsi klien tentang peran dan tanggung
jawab.
i. Riwayat keperawatan seksualitas / reproduksi
Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya, Tahap
dan pola reproduksi, termasuk didalamnya penggunaan alat kontrasepsi.
j. Riwayat keperawatan untuk koping / toleransi stress
Kemampuan mengendalian stress, Sumber pendukung.
k. Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan
Nilai, tujuan dan keyakinan, Spiritual/agama, Konflik.
7. Pengkajian Sistem
a. Tanda-tanda vital
Tekanan darah, nadi, respirasi cenderung mengalami penurunan karena proses
metastasis kanker yang mempengaruhi system tubuh dan pada suhu mengalami
peningkatan karna sebagai tanda inflamasi.
b. Pemeriksaan persistem
1) system integument
adanya benjolan pada lokasi kanker, lesi yang terdapat perubahan warna
seperti lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan tahi lalat yang semakin
meluas dan koreng yang tak sembuh-sembuh.
2) system cardiovaskuler
ada beberapa gangguan diantaranya ketika kanker bermetastasis melalui
pembuluh darah maka system kerja jantung akan tergantung.
3) system pernafasan
kanker kulit pada stadium awal tidak mempengaruhi system pernafasan,
namun pada stadium 3 atau sudah metastasis di paru-paru maka pernafasan
akan mengalami gangguan yang di tandai dengan sesak.
4) system penginderaan
5) system pencernaan
tergantung pada proses metastasis kanker. Biasanya ditemukan perdarahan
pada feses.
6) system perkemihan
perubahan pada pola defekasi, misalnya: perubahan eliminasi urinarius, nyeri/
rasa terbakar pada saat berkemih, hematuria, sering berkemih.
7) system musculoskeletal
biasanya ditemukan pada kulit bagian ekstremitas, sehingga rasa nyeri di
ekstremitas ditemukan.
8) system reproduksi
Menggambarkan kepuasan/masalah dalam seksualitas-reproduksi Pada wanita
kaji kebersihan payudara dan vulva. Pada laki-laki kaji keadaan penis
 9) system neurobehavior
Kaji tingkat kesadaran pasien dengan pemeriksaan GCS. Pemeriksaan reflek
patologis dan reflek fisiologisnya. Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu
dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan, dan
pengecapan

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan kulit

2. Gangguan citra tubuh b/d penebalan lesi, timbul plak kehitaman di permukaan kulit
3. Kurang pengetahuan b/d tindakan invasive
4. Cemas b/d tindakan invasive, krisis sejauh ( prosedur pembedahan)
5. Resiko tinggi infeksi b/d tindakan invasive
6. Resiko gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan kulit
 1. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan kulit

Diagnosa Keperawatan / Rencana Keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC:
dengan : Agen injuri (biologi,  Pain Level  lakukan pengkajian nyeri secara
kimia, fisik, psikilogis),  Pain Control komprehensif termasuk lokasi,
kerusakan jaringan.  Comfort Level karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi
DS: Setelah dilakukan tindakan  observasi reaksi nonverbal dari
- laporan secara verbal keperawatan selama …… jam ketidaknyamanan
DO: pasien tidak mengalami nyeri,  bantu pasien dan keluarga untuk
- posisi untuk menahan nyeri dengan kriteria hasil : mencari dan menemukan
- tingkah laku berhati-hati  Mampu mengontrol nyeri dukungan
- gangguan tidur (mata (tahu penyebab nyeri, mampu  control lingkungan yang dapat
sayu,tampak capek, sulit menggunakan tehnik non mempengaruhi nyeri seperti
atau gerakan kacau, farmakologi untuk suhu ruangan, pencahayaan dan
menyeringai) mengurangi nyeri, mencari kebisingan
- terfokus pada diri sendiri bantuan)  kurangi factor presipitasi nyeri
- focus menyempit  Melaporkan bahwa nyeri  kaji tipe dan sumber nyeri untuk
(penurunan persepsi waktu, berkurang dengan menentukan intervensi
kerusakan proses berpikir, menggunakan manajemen  ajarkan tentang tehnik
penurunan interaksi dengan nyeri nonfarmakologi : nafas dalam,
orang dan lingkungan)  Mampu mengenali nyeri relaksasi, distraksi, kompres
- tingkah laku ndistraksi, (skala intensitas , frekuensi hangat/dingin
contoh : jalan-jalan, dan tanda nyeri)  berikan analgetik untuk
menemui orang lain dan  Menyatakan rasa nyaman mengurangi nyeri
atau aktivitas, aktivitas setelah nyeri berkurang  tingkatkan istirahat
berulang-ulang)  Tanda vital dalam rentang
- respon autonom (seperti  berikan informasi tentang nyeri
normal seperti penyebab nyeri, berapa
diaphoresisi, perubahan  Tidak mengalami gangguan
tekana darah, perubahan lama nyeri akan berkurang dan
tidur antispasi ketidaknyamanan dari
nafas,nadi dan dilatasi
pupil) prosedur
- perubahan autonomic  monitor vital sign sebelum dan
dalam tonus otot (mungkin sesudah pemberian analgesic
dalam rentang dari lemah pertama
ke kaku)
- tingkah laku ekspresif
(contoh: gelisah, merintih,
menangis, waspada iritabel,
nafas panjang/berkeluh
kesah)
- perubahan dalam nafsu
makan dan minum
 2. Gangguan citra tubuh b/d penebalan lesi, timbul plak kehitaman di permukaan kulit

Diagnosa Keperawatan / Rencana Keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan citra tubuh NOC : NIC:
 Citra tubuh Peningkatan citra tubuh
Factor yang berhubungan :  Harga diri  Kaji secara verbal dan non
- Biofisika, kognitif verbal terhadap klien
- Budaya, tahap setelah dilakukan tindakan  Monitor frekuensi mengkritik
perkembangan keperawatan selama ……. jam dia
- Penyakit, cedera Gangguan citra tubuh tidak  Jelaskan tentang pengobatan,
- Perseptual, psikososial, terjadi dengan kriteria hasil : perawatan, kemajuan dan
spiritual  Citra tubuh positif prognosis penyakit
- Pembedahan, trauma  Mampu mendukung kekuatan  Dorong klien mengungkapkan
- Terapi penyakit pribadi perasaannya
DO:  Mendiskripsikan secara resmi  Identifikasi makna pembelian
- Perubahan actual pada perubahan fungsi tubuh melalui penggunaan alat bantu
fungsi  Mempertahankan interaksi  Fasilitas kontak denngan orang
- Perubahan actual pada sosial lain di dalam kelompok kecil
struktur
- Perilaku mengevaluasi
tubuh individu
- Perilaku mengingat
tubuh individu
- Perubahan dalam
kemampuan
memperkirakan
hubungan khusus
terhadap lingkungan
- Perubahan dalam
keterlibatan social
- Perluasan batas tubuh
untuk alokasi objek
lingkungan
- Secara sengaja
melibatkan bagian tubuh
- Secara sengaja
membahas bagian tubuh
- Kehilangan bagian
tubuh
- Tidak melihat bagian
tubuh
- Tidak membahas bagian
tubuh
- Trauma pada bagian
yang tidak dilakukan
- Secara tidak sengaja
 meluncurkan bagian
tubuh
DS:
- Depersonalisasi
menurun melalui kata
ganti yang netral
- Depersonalisasi bagian
melalui ganti kata netral
- Penekanan pada
kekuatan yang tersisa
- Ketakutan terhadap
reaksi orang lain
- Focus pada penampilan
masa lalu
- Perasaan negative
tentang sesuatu
- Personalisasi kehilangan
dengan mengutipnya
- Focus pada perubahan
- Focus saat kehilangan
- Menolak verifikasi
perubahan actual
- Mengatasi perubahan
gaya hidup
 3. Kurang pengetahuan b/d tindakan invasive

Diagnosa Keperawatan / Rencana Keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kurang pengetahuan NOC : NIC:
Berhubungan dengan :  Knowledge : disease proces  Kaji tingkat pengetahuan pasien
keterbatasan kognitif,  Knowledge : health behavior dan keluarga jelaskan
interpretasi terhadap informasi patofisiologi dari penyakit dan
yang salah, kurangnya setelah dilakukan tindakan bagaimana hal ini berhubungan
keinginan untuk mencari keperawatan selama ….. pasien dengan anatomi dan fisiologi,
informasi, tidak mengetahui menunjukkan pengetahuan dengan cara yang tepat
sumber –sumber informasi. tentang proses penyakit dengan  Gambarkan tanda dan gejala
kriteria hasil : yang biasa muncul pada
DS :  Pasien dan keluarga penyakit , dengan cara yang
Menyatakan secara verbal menyatakan pemahaman tepat
adanya masalah tentang penyakit, kondisi,  Gambarkan proses penyakit,
prognosis dan program dengan cara yang tepat
DO : pengobatan  Identifikasi kemungkinan
Ketidakakuratan mengikuti  Pasien dan keluarga mampu penyebab, dengan cara yang
instruksi, perilaku tidak sesuai melaksanakan prosedur yang tepat
dijelaskan secara benar  Sediakan informasi pada pasien
 Pasien dan keluarga mampu tentang kondisi, dengan cara
menjelaskan kembali papa yang tepat
yang dijelaskan perawat / tim  Sediakan bagi keluarga
kesehatan lainnya informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara
yang tepat
4. Cemas b/d tindakan invasive, krisis sejauh ( prosedur pembedahan)

Diagnosa Keperawatan / Rencana Keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ansietas NOC : NIC:
berhubungan dengan factor  control kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
keturunan, krisis situasional,  koping kecemasan)
stress, perubahan status  gunakan pendekatan yang
kesehatan, ancaman kematian, setelah dilakukan asuhan selama menenangkan
perubahan konsep diri, kurang …..  Nyatakan dengan jelas harapan
pengetahuan dan hospitalisasi klien kecemasan teratasi dengan terhadap pelaku pasien
kriteria hasil :  Jelaskan semua prosedur dan
DO / DS :  klien mampu apa yang dirasakan selama
- insomnia mengidentifikasi dan prosedur
- kontak mata kurang mengungkapkan gejala cemas  Temani pasien untuk
- kurang istirahat  mengidentifikasi, memberikan keamanan dan
- berfokus pada diri mengungkapkan dan mengurangi takut
sendiri menunjukkan tehnik untuk  Berikan informasi factual
- iritabilitas mengontrol cemas mengenai diagnosis, tindakan
- takut  vitalsign dalam batas normal prognosis
- nyeri perut  postur tubuh, ekspresi wajah,  Libatkan keluarga untuk
- penurunan TD dan bahas tubuh dan tingkat mendampingi klien
denyut nadi aktivitas menunjukkan  Instruksikan pada pasien untuk
- diare, mual, kelelahan berkurangnya kecemasan menggunakan tehjnik relaksasi
- gangguan tidur
 Dengarkan dengan penuh
- gemetar
perhatian
- anoreksia, mulut kering
 Identifikasi tingkat kecemasan
- peningkatan TD, denyut
nadi, RR  Bantu pasien mengenal situasi
- kesulitan bernafas yang menimbulkan kecemasan
- bingung  Dorong pasien untuk
- bloking dalam mengungkapkan perasaan,
pembicaraan ketakutan, persepsi
- sulit berkonsentrasi  Kelola pemberian obat anti
cemas
 5. Resiko tinggi infeksi b/d tindakan invasive

Diagnosa Keperawatan / Rencana Keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Resiko infeksi NOC : NIC:
 Immune status  Pertahankan tehnik aseptic
Factor-faktor resiko :  Knowledge : infection  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur infasif control  Cuci tangan setiap sebelum dan
- Kerusakan jaringan dan  Risk control sesudah tindakan keperawatan
penigkatan paparan  Gunakan baju, sarung tangan
lingkungan setelah dilakukan tindakan sebagai alat pelindung
- Malnutrisi keperawatan selama ….. pasien  Ganti letak IV perifer dan
- Penigkatan paparan tidak mengalami infeksi dengan dressing sesuai dengan petunjuk
lingkungan pathogen kriteria hasil : umum
- Imunosupresi  Klien bebas dari tanda dan  Gunakan kateter intermiten
- Tidak adekuat pertahanan gejala infeksi untuk menurunkan infeksi
sekunder ( penurunan hb,  Menunjukkan kemampuan kandung kencing
leucopenia, penekanan untuk mencegah timbulnya  Tingkatkan intake nutrisi
respon inflamasi) infeksi  Berikan terapi antibiotic….
- Penyakit kronik  Jumlah leukosit dalam batas  Monitor tanda dan gejala
- Imonusupresi normal infeksi sistemik dan local
- Pertahanan primer tidak  Menunjukkan perilaku hidup
adekuat (kerusakan kulit,  Pertahankan tehnik isolasi k/p
sehat
trauma jaringan,  Status imun, gastrointestinal,  Inspeksi kulit dan membran
gangguan peristaltic) mukosa terhadap kemerahan,
genitourinaria dalam batas panas, drainase
noemal
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
 6. Resiko gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan kulit

Diagnosa Keperawatan / Rencana Keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Resiko gangguan integritas NOC : NIC:
kulit  tissue integrity : skin and Pressure Management
mucous membranes  anjurkan pasien untuk
Factor-faktor resiko :  status nutrisi menggunakan pakaian yang
Eksternal :  tissue perfusion : perifer longgar
- hipertermia atau  dialysisi access integrity  Hindari kerutan pada tempat
hipotermia tidur
- substansi kimia setelah dilakukan tindakan  Jaga kebersihan kulit agar tetap
- kelembaban udara keperawatan selama ….. resiko bersih dan kering
- factor mekanik (misalnya gangguan integritas kulit tidak  Mobilisasi pasien (ubah posisi
alat yang dapat terjadi dengan kriteria hasil : pasien) setiap dua jam sekali
menimbulkan luka,  integritas kulit yang baik bisa  Monitor kulit akan adanya
tekanan, restraint) dipertahankan kemerahan
- immobilitas fisik  melaporkan adanya gangguan  Oleskan lotion atau minyak/
- radiasi sensasi atau nyeri pada baby oil pada daerah yang
- usia yang ekstrim daerah kulit yang mengalami tertekan
- kelembaban kulit gangguan  Monitor aktivitas dan mobilisasi
- obat-obatan  menunjukkan pemahaman pasien
- ekskresi dan sekresi dalam proses perbaikan kulit  Monitor status nutrisi pasien
Internal : dan mencegah terjadinya  Memandikan pasien dengan
- perubahan status sedera berulang sabun dan air hangat
metabolic  mampu melindungi kulit dan  Gunakan pengkajian resiko
- tulang menonjol mempertahankan kelembaban
- deficit imunologi untuk memonitor factor resiko
kulit dan perawatan alami pasien ( Braden Scale, Skala
- berhubungan dengan  status nutrisi adekuat
dengan perkembangan Norton)
 sensasi dan warna kulit  Inspeksi kulit terutama pada
- perubahan sensasi normal
- perubahan status nutrisi tulng-tulang yang menonjol dan
(obesitas, kekurusan) titik-titik tekanan ketika
- perubahan pigmentasi merubah posisi pasien
- perubahan sirkulasi  Jaga kebersihan alat tenun
- perubahan turgor  Kolaborasi dengan ahli gizi
(elastisitas kulit) untuk pemberian tinggi protein,
- psikogenik mineral dan vitamin
 Monitor serum albumin dan
transferin
 DAFTAR PUSTAKA

Amin & Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnose Medis
dan Nanda Nic-Noc. Jogjakarta : Percetakan Mediaction Publishing Jogjakarta
- https://id.scribd.com/document/32383676/Patofisiologi-Melanoma-Maligna
- https://www.academia.edu/37724245/193769257-LP-Melanoma.doc
- https://www.perawatkitasatu.com/2017/09/gangguan-citra-tubuh-nanda-nic-noc.html