PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

• Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi
Emerging Infectious d) 2011
• Pedoman surveilans infeksi
• Pedoman manajerial PPI
• Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS
• Pedoman PPI di ICU
• Manajemen linen RS
• Pedoman Sanitasi RS
• Pedoman hand hygiene WHO
• Pedoman PPI utk Tb

REGULASI RS

a. Kebijakan kewaspadaan isolasi

• Kebersihan tangan
• Penggunaan APD
• Peralatan perawatan pasien
• Pengendalian lingkungan
• Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
• Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
• Penempatan pasien.
• Hygiene respirasi/etika batuk
• Praktik menyuntik yang aman
• Isolasi dengan dugaan emerging disease
b. Kebijakan tentang pengembagan SDM PPI
c. Kebijakan tentang pengadaan bahan dan alat yg melibatkan
Tim PPI  kadaluwarsa, single use – reuse
d. Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional
e. Kebijakan pelaksanaan surveilans
f. Kebijakan tentang pemeliharaan fisik dan sarana yg melibatkan Tim PPI 
termasuk
Kebijakan renovasi bagunan
g. Kebijakan tentang kesehatan karyawan
h. Kebijakan penanganan KLB
i. Kebijakan penempatan pasien
j. Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni
k. Kebijakan tentang penerapan buku pedoman manajerial dan buku pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi RS

SPO BERKENAAN DENGAN PPI

1. SPO kebersihan tangan

2. SPO penggunaan APD
3. SPO penggunaan peralatan perawatan pasien
4. SPO Pengendalian kesehatan lingkungan  Penangan limbah infeksius dan non
infeksius ;
benda tajam & jarum, darah dan komponen darah
5. SPO pemrosesan peralatan pasien & penatalaksanaan linen dan laundry
6. SPO kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
7. SPO penempatan pasien
8. SPO hygiene respirasi/etika batuk
9. SPO praktik menyuntik yg aman
10. SPO praktik untuk lumbal punksi
11. SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan
dekubitus
12. SPO tentang isolasi (airborne, contact dan droplet)
13. SPO Kebersihan Tangan, Tertusuk Jarum
14. SPO tentang skrining dan penanganan MRSA
15. SPO Surveillance dan KLB
16. SPO single use reuse
17. SPO penanganan makanan
18. SPO pengambilan spesimen

CONTOH INDIKATOR
Kejadian infeksi pasca operasi
Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
• Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih
sesuai standar
• Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial
pada semua
kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang
ditandai oleh
rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus)
dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
• Frekuensi Pengumpulan Data :tiap bulan
• Periode Analisa tiap bulan
• Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
• Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
• Sumber Data Rekam medis
• Standar ≤ 1,5 %
• Penanggung jawab Pengumpulan data
• Ketua komite medik/komite mutu/tim mu

PROGRAM PPI
DAFTAR ISI
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

PROGRAM PPI
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

• Melaksanakan Surveilans  PPI 6

• Melakukan Investigasi outbreak  PPI 6
• Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4, PPI 7, PPI
7.1 sd PPI 7.5
• Monitoring Sterilisasi di RS  PPI 7.1
• Monitoring Manajemen laundry dan linen  PPI 7.1
• Monitoring Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use
• Monitoring Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh
• Monitoring Penanganan pembuangan darah dan komponen darah
• Monitoring Area kamar mayat dan post mortem
• Monitoring Pembuangan benda tajam dan jarum
• Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
• Monitoring penggunaan ruang Isolasi
• Monitoring kepatuhan Hand hygiene
• Diklat

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

TKP

Regulasi RS:
• HBL
• Renstra
• RKA/RBA
• Kebijakan Pelayanan RS
• Panduan Pelayanan/SPO

Regulasi Unit Kerja:

• Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
• Pedoman Pengorganisasian
• Panduan Pelayanan
• SPO
• Program PMKP

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN

Na
ma
sTD
P.P
yg berlaku
(Y/T)
Jika Ya
Nama P.P
Ringkasan P.P
Bagaimana
kaitannya
dengan standar
Apakah isi P.P
Lebih ketat dari
Standar
( ya/tidak )
Apakah ada badan
Regulator yang
melakukan
inspeksi on-site
untuk menilai
kepatuhan
melaksana
kan P.P

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

APK.3.5.
APK.5
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
HPK1

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL

(EXTERNAL AUDITING BODY)

Nama
Instansi
Pemerintah,
Badan
Regulator,
atau
Evaluator
yang
melakukan
Inspeksi/au
dit setempat
(on-site)
tgl
Audit
Setem-
Pat
Apakah ada
Rekomendasi
Ya/Tidak
Jika ya,
Departemen
mana yang
teridentifikasi
dalam
laporan
(Contoh,
Dapur,
Farmasi,
Kamar ,
Operasi,
Laboratorium
)
Berapa lama
dibutuhkan
mencapai
standar
(contoh, 9
hari, 6 bulan)

Kapan
standar
dicapai ?
Apakah
auditor
harus
kembali
untuk
validasi
data
Ya/Tidak
Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar menyusun dokumen sbb :
1. Kebijakan Pelayanan
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman pelayanan
4. Panduan pelayanan  SPO
5. Program PMKP

PEDOMAN PENGORGANISASIAN
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan  persyaratan jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII. Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

I. Pendahuluan
1. Latar belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Batasan Operasional
5. Landasan hukum
II. Standar Ketenagaan
1. Kualifikasi SDM
2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan jaga
III. Standar fasilitas
1. Denah ruangan
2. Standar fasilitas
IV. Tata laksana pelayanan
V. Logistik
VI. Keselamatan Pasien
VII. Keselamatan Kerja
VIII. Pengendalian Mutu
IX. Penutup

PANDUAN PELAYANAN
• I. DEFINISI
• II. RUANG LINGKUP
• III. TATA LAKSANA
• IV DOKUMENTASI

PANDUAN PENILAIAN KINERJA UNIT

• I. DEFINISI
• II. RUANG LINGKUP
• III. TATA LAKSANA
• IV DOKUMENTASI
PANDUAN PENILAIAN KINERJA INDIVIDU
• I. DEFINISI
• II. RUANG LINGKUP
• III. TATA LAKSANA
• IV DOKUMENTASI