Surat Dokter
Surat Dokter
+ YAKRI +
PENANGGUNG JAWAB
Dr. HERMAN GANDHA
SIP. DU. 0602/P - 30 - 01/01.91
JAKARTA
Nama : .........................................................
Umur : .........................................................
Alamat : .........................................................
.........................................................
( .........................................)
KWITANSI APOTEK
Jl. Raya Lapangan Bola No. 1B Srengseng POLIKLINIK UMUM YAKRI
Kebon Jeruk, Jakarta Barat, DKI Jakarta
Jl. Raya Lapangan Bola No. 1B Srengseng
POLIKLINIK UMUM YAKRI
No. Kwitansi :
Telah terima dari :
Untuk Pembayaran :
Banyaknya Uang :
Terbilang :
( ............................................)