Anda di halaman 1dari 2

POLIKLINIK UMUM

YAYASAN ABDI KUSUMA RAYA INDONESIA

+ YAKRI +
PENANGGUNG JAWAB
Dr. HERMAN GANDHA
SIP. DU. 0602/P - 30 - 01/01.91
JAKARTA

SURAT KETERANGAN SAKIT


No. ............../Ket/YAKRI/ ...........................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dokter/Kepala Poliklinik Umum Yayasan Abdi Kusuma


Raya Indonesia, menerangkan bahwa :

Nama : .........................................................
Umur : .........................................................
Alamat : .........................................................
.........................................................

Memerlukan istirahat selama ............................ hari


terhitung dari tanggal ............... s/d tanggal ................

Demikian kiranya agar dapat dimaklumi.

Jakarta, .................... 20 .....

( .........................................)
KWITANSI APOTEK
Jl. Raya Lapangan Bola No. 1B Srengseng POLIKLINIK UMUM YAKRI
Kebon Jeruk, Jakarta Barat, DKI Jakarta
Jl. Raya Lapangan Bola No. 1B Srengseng
POLIKLINIK UMUM YAKRI

Kebon Jeruk, Jakarta Barat, DKI Jakarta


KWITANSI APOTEK

No. Kwitansi :
Telah terima dari :
Untuk Pembayaran :

Banyaknya Uang :

Terbilang :

Jakarta, ........................ 20 .....

( ............................................)

Anda mungkin juga menyukai