BPJS KESEHATAN CAB.

CIMAHI
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA RUJUK BALIK

Berdasarkan surat rujukan balik dari :

Dokter : dr. Dinar Faricy Yaddin, Sp. PD

Poli/UPF : PENYAKIT DALAM

Rumah Sakit : RSUD CILILIN

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IDAH
No. Kartu : 0001012309503
Faskes Primer : CITALEM
Diagnosa : Hypertensi
No. Telepon : 0226940594
Email : rsudcililin01@gmail.com
Bersedia mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan Program Rujuk Balik BPJS Kesehatan.

Tanggal, 15 May 2017

Peserta Yang Mendaftar

( IDAH )
(diisi oleh petugas)

Mendapatkan pelayanan Rujuk Balik di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama CITALEM

Tindak lanjut yang dianjurkan:
Uraian obat kronis:
1 ......................
2 ......................
3 ......................
4 ......................

Informasi lain:
Obat tersebut diatas diberikan untuk tiap bulan selama ... bulan

Obat tersebut diambil di Apotek ...

Peserta dirujuk kembali ke dokter spesialis di RS .......... setelah ... bulan terhitung mulai tanggal ..... .....

..............................

Tanggal, 15 May 2017

Petugas BPJS Kesehatan

15/10/2019 17.09.49 ( deti ismawati )