PT PLN (PERSERO)

UIKL SULAWESI
UP3B SISTEM MINAHASA SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

FORMULIR IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO

No Dokumen : SMK3-AP2B-FORM- 15 Revisi : 01 Halaman :

Tanggal : 13-Mar-19 Jenis Pekerjaan : Bagian/ Seksi : Penyaluran

Pekerjaan Cut and Fill

Penilaian Resiko Penilaian Resiko

No Kegiatan Potensi Bahaya Resiko (Akibat) Pengendalian Resiko Pengendalian Resiko Status Penanggung Jawab
Pengendalian
Akibat Peluang Tingkat Akibat Peluang Tingkat
Resiko Resiko

safety breafing, mengidentifikasi safety breafing, mengidentifikasi

potensi bahaya di area, menjelaskan potensi bahaya di area,
1 Persiapan peralatan Terjatuh dari peralatan, Kaki Terluka, Memar 2 C M jsa, menggunakan APD yang sesuai, 2 D L menjelaskan jsa, menggunakan OK Site Manager
terjepit peralatan menggunakan perlatan yang sesuai, APD yang sesuai, menggunakan
fokus dalam bekerja perlatan yang sesuai, fokus dalam
bekerja

safety breafing, mengidentifikasi safety breafing, mengidentifikasi

Tertimpa pohon, potensi bahaya di area, menjelaskan potensi bahaya di area,
2 Membuatan jalan menuju lokasi Terperosok,Tertimpa material, Terluka, Memar 2 C M jsa, menggunakan APD yang sesuai, 2 D L menjelaskan jsa, menggunakan OK Site Manager
APD yang sesuai, menggunakan
Alat berat terbalik menggunakan perlatan yang sesuai,
fokus dalam bekerja perlatan yang sesuai, fokus dalam
bekerja

safety breafing, mengidentifikasi safety breafing, mengidentifikasi

Terpeleset, Terkena swing alat
berat, Tertimpa tanah longsor,
3 Excavation/penggalian
Kena gas sisa bahan bakar,
Alat berat terbalik
potensi bahaya di area, menjelaskan
Terluka, Memar, luka berat,
4 E H jsa, menggunakan APD yang sesuai,
keracunan menggunakan perlatan yang sesuai,
fokus dalam bekerja
potensi bahaya di area,
menjelaskan jsa, menggunakan
2 D L OK Site Manager
APD yang sesuai, menggunakan
perlatan yang sesuai, fokus dalam
bekerja

safety breafing, mengidentifikasi

safety breafing, mengidentifikasi potensi bahaya di area,
Terkena debu, Alat berat potensi bahaya di area, menjelaskan
Terluka, sesak nafas, luka berat menjelaskan jsa, menggunakan
4 Finishing Cut and fill. terbalik, Tertimpa tanah cacat 4 E H jsa, menggunakan APD yang sesuai, 2 D L APD yang sesuai, menggunakan OK Site Manager
longsor menggunakan perlatan yang sesuai, perlatan yang sesuai, fokus dalam
fokus dalam bekerja
bekerja

Akibat PENJELASAN
Peluang
1 2 3 4 5 Keterangan Akibat : Keterangan Peluang: Keterangan Tingkat Resiko :
a H H E E E 1 : Tidak ada cidera, kerugian materi kecil a: Hampir pasti akan terjadi E : Extreme Risk
b M H H ESPV Har Trans dan GI
2 : Cidera Ringan /P3K, kerugian materi sedang b: Cenderung untuk terjadi H : High Risk
c L M H E E 3 : Hilang hari kerja, Kerugian cukup besar c: Mungkin dapat terjadi M : Moderate Risk
d L L M H E 4 : Cacat, Kerugian materi cukup besar d: Kecil Kemungkinan terjadi L : Low Risk
e L L M H H 5 : Kematian , Kerugian materi sangat besar e: Jarang Terjadi

Disusun Oleh, Diperiksa Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

Pengawas Pekerjaan / Pengawas K3 Pejabat Pelaksana K3L SPV Har Trans dan GI Manager Bagian Penyaluran
 PT PLN (PERSERO) SISTEM MANAJEMEN
UIKL SULAWESI KESELAMATAN DAN KESEHATAN
UP3B MINAHASA KERJA
No. Dokumen : SMK3-AP2B-FORM-16
FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

TANGGAL JSA : 13 Maret 2019

JENIS PEKERJAAN : Pekerjaan cut and fill

PELAKSANA JSA : PT. CRS
JOB SAFETY ANALYSIS
1.

LOKASI PEKERJAAN : GI Tanjung Merah 2.

3.

1. Sepatu Safety DISUSUN OLEH :

2. Kacamata pelindung
PENGAWAS PEKERJAAN / PENGAWAS K3
[ 3. Sarung tangan
] APAR
Alat Pelindung Yang Di Gunakan
4. Helm Kesalamatan DIPERIKSA OLEH :
5. Masker
[ ] LOTO PEJABAT PELAKSANA K3L
6. Rompi Nyala

DIPERIKSA OLEH :
SPV Har Trans dan GI
PERLENGKAPAN KESELAMATAN & [ √ ]RAMBU -
DARURAT : RAMBU
 PERLENGKAPAN KESELAMATAN & [ √ ]RAMBU -
DARURAT : RAMBU
DISETUJUI OLEH :
MANAGER BAGIAN PENYALURAN

LANGKAH PEKERJAAN [ ] RADIO BAHAYA POTENSIAL TINDAKAN YANG D

safety breafing, mengidentifikasi potensi bah

1 Persiapan peralatan Terjatuh dari peralatan, Kaki terjepit peralatan yang sesuai, menggunakan perla
[ √ ] LAIN - LAIN: P3K

safety breafing, mengidentifikasi potensi bah

2 Membuatan jalan menuju lokasi. Tertimpa pohon, Terperosok,Tertimpa material, Alat berat terbalik yang sesuai, menggunakan perla

Terpeleset, Terkena swing alat berat, Tertimpa tanah longsor, Kena gas sisa safety breafing, mengidentifikasi potensi bah
3 Excavation/penggalian bahan bakar, Alat berat terbalik yang sesuai, menggunakan perla

safety breafing, mengidentifikasi potensi bah

4 Finishing Cut and Fill Terkena debu, Alat berat terbalik, Tertimpa tanah longsor yang sesuai, menggunakan perla
MANAJEMEN
DAN KESEHATAN
ERJA
MK3-AP2B-FORM-16
AFETY ANALYSIS (JSA)
Revisi : 01

TANGGAL JSA : 13 Maret 2019

PELAKSANA JSA : PT. CRS TANDA TANGAN :

Devi Ardianto 1. ……………………………………

Baso Firdaus 2. ……………………………………

Agung 3. ……………………………………

DISUSUN OLEH :

PENGAWAS PEKERJAAN / PENGAWAS K3 Devi Ardianto/Baso Firdaus

DIPERIKSA OLEH :

PEJABAT PELAKSANA K3L ...................................................................

DIPERIKSA OLEH :
...................................................................
SPV Har Trans dan GI
DISETUJUI OLEH :
...................................................................
MANAGER BAGIAN PENYALURAN

TINDAKAN YANG DIREKOMENDASIKAN

safety breafing, mengidentifikasi potensi bahaya di area, menjelaskan jsa, menggunakan APD
yang sesuai, menggunakan perlatan yang sesuai, fokus dalam bekerja

safety breafing, mengidentifikasi potensi bahaya di area, menjelaskan jsa, menggunakan APD
yang sesuai, menggunakan perlatan yang sesuai, fokus dalam bekerja

safety breafing, mengidentifikasi potensi bahaya di area, menjelaskan jsa, menggunakan APD
yang sesuai, menggunakan perlatan yang sesuai, fokus dalam bekerja

safety breafing, mengidentifikasi potensi bahaya di area, menjelaskan jsa, menggunakan APD
yang sesuai, menggunakan perlatan yang sesuai, fokus dalam bekerja
 PT PLN (PERSERO) UIKL SULAWESI
SISTEM MANAJEMEN K3
FORMULIR SURAT IJIN KERJA
Tanggal berlaku : 29 APRIL 2019 No. Dokumen : SMK3-AP2B-FORM-17 Revisi : 01

A. APLIKASI PERMIT NO :
Pengangkatan
Pekerjaan Umum Ruang Terkurung Kritikal Kerja Panas Penggalian Listrik Bekerja di Ketinggian Lain-lain

Lokasi : GI Tanjung Merah Nama Pengawas K3 : Sonni Taulangi / Baso Firdaus

Pemohon : PT. CITRA RIANTARA SEJAHTERA No. Hp : 0852 1855 9889 / 082342837676
Nama Pengawas Pekerjaan : Devi Ardianto/Agung
No. Hp : 0821 8880 1922 / 0813400066624

B. DISKRIPSI KERJA Jenis Peralatan yang sesuai

Pekerjaan Cut and Fill ( Perpanjangan) Mesin
Listrik
Peralatan
Tangan

C. BAHAYA YANG MUNGKIN TERJADI (TANDAI YANG SESUAI)

Lantai Licin Bahaya Alat Listrik Ketinggian Lingkungan yang Sesak/Ramai Lingkungan yang Ses

Bahaya Kebakaran Obyek Ayunan Pekerjaan lain yg Beban Berat Beban Berat
terdekat
Percikan Palu Pekerjaan di atas Kepala Sambungan Selang Tangga yg Tdk Kokoh Tangga yg Tdk Kokoh
(Gas/Tekanan)
Radioaktif Gas Tindakan dari pihak Berangin Berangin
ketiga
Jalan Darurat Jepit / Perangkap Orang Masuk tanpa ijin Salah Komunikasi Salah Komunikasi

Polusi Alam Bahaya Cedera Tulang Gelap/ Malam Terhantam Benda

Belakang
Debu Tersandung / Jatuh Cuaca Buruk Tersandung / Jatuh

Kegagalan Peralatan Salah Penyetelan Ergonomic Lantai yang Berlubang

Kegagalan Struktur : Alat Keseleo Kejatuhan Benda / Tepian Bangunan

Bantu Material

D. TINDAKAN YANG DILAKUKAN SEBELUM ATAU DAN SEMASA KERJA (TANDAI YANG SESUAI)
Proteksi/ Perlindungan Dari Jatuh Rambu-rambu
Pemadam Api / Kebakaran Buddy Sistem
Selimut Penghambat Api/ Percikan Penyinaran/Penerangan yang Memuaskan
Pintu Masuk/ Pintu Keluar Sertifikat Kompetensi
Penyangga Wajib Mengikuti Penjelasan JSA
Pagar / Barikade Lain-lain

E. PROSEDUR YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA

F. ALAT PELINDUNG DIRI (TANDAI YANG SESUAI)

Helm Keselamatan Sarung Tangan Katun Tali Keselamatan
Sepatu Keselamatan Sarung Tangan Karet Masker
Kacamata Keselamatan Sarung Tangan Kulit Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka / Las Baju Kulit …………….
Kacamata Debu Rompi Keselamatan …………...

G. PENGELUAR SURAT IJIN

Izin diberikan untuk pekerjaan seperti yang tertera diatas selama :
Dari Tanggal : 29 APRIL 2019 Jam : 08.00 Disusun Oleh :
Pengawas Pekerjaan

Sampai Dengan Tanggal : 214 Mei 2019 Jam : 17.00 Diperiksa Oleh :
Pejabat Pelaksana K3L
ULTG Sawangan
Catatan : Diperiksa Oleh :
*Pengeluaran ijin dapat dilakukan apabila telah dilampirkan dokumen : SPV OP dan Har ULTG Sawangan
[ √ ] IBPPR
[ √ ] Job Safety Analysis Disetujui Oleh :
[ √ ] SOP Pekerjaan Manager ULTG Sawangan
[ √ ] Sertifikat Kompetensi Pekerja

H. PERSETUJUAN PENANGGUNG JAWAB (Diisi oleh Kontraktor/ Pelaksana Pekerjaan)

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca LK3 dan pekerjaan ini akan dilaksanakan sesuai dengan segala persyaratan yang ada
Tanda Tangan Pelaksana Nama Tanda Tangan Tanggal Jam Kontraktor/Pelaksana

Devi Ardianto B. PT. Citra Riantara Sej

Lingkungan yang Sesak/Ramai

Beban Berat

Tangga yg Tdk Kokoh

Salah Komunikasi
Kontraktor/Pelaksana

PT. Citra Riantara Sejahtera