Pedoman Mutu PKM Sememi Revisi Survey

Manual Mutu Puskesmas Sememi
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
Puskesmas Sememi adalah Puskesmas kategori biasa dengan rawat jalan,
rawat inap bersalin dan pelayanan sore. Puskesmas Sememi berdiri pada tahun
1986 dan beralamat di Jalan Raya Kendung Sememi Kecamatan Benowo
(berdekatan dengan Kecamatan Benowo). Puskesmas Sememi Kota Surabaya
adalah penanggung jawab upaya pembangunan kesehatan di wilayah kecamatan
Benowo, yang meliputi 4 Kelurahan, yaitu :
1. Kelurahan Kandangan
2. Kelurahan Sememi
3. Kelurahan Tambak Oso Wilangon
4. Kelurahan Romokalisari
Akreditasi Puskesmas adalah proses penilaian eksternal oleh Komisi
Akreditasi dan/atau Perwakilan di Provinsi terhadap puskesmas untuk menilai
apakah system manajemen mutu dan system penyelenggaraan pelayanan dan
upaya pokok sesuai dengan standar yang ditetapkan. Tujuan umum dari akreditasi
Puskesmas adalah untuk meningkatkan mutu layanan puskesmas. Sedangkan
tujuan khusus dari akreditasi Puskesmas adalah :
a. Memacu puskesmas untuk memenuhi standar yang ditetapkan

b. Menetapkan strata akreditasi puskesmas yang telah memenuhi standar yang
ditentukan
c. Memberikan jaminan kepada petugas puskesmas bahwa pelayanan yang
diberikan telah memenuhi standar yang ditetapkan
d. Memberikan jaminan kepada pelanggan/masyarakat bahwa pelayanan yang
diberikan oleh puskesmas telah sesuai standar
e. Terbinanya puskesmas dalam rangka memperbaiki sistem pelayanan, mutu
dan kinerja
Dengan adanya akreditasi Puskesmas ini, maka diharapkan akan tercipta
peningkatan mutu layanan Puskesmas dan juga diharapkan semua karyawan selalu
berusaha meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan secara terus-menerus dan
berkelanjutan, sehingga pelanggan yang berkunjung ke Puskesmas merasa aman
dan terlindungi. Dengan motto Puskesmas Sememi: “KESEHATAN ANDA
ADALAH KEPUASAN BAGI KAMI” diharapkan dapat meningkatkan animo
1
masyarakat dari semua kalangan untuk berkunjung dan menjadikan puskesmas
sebagai pilihan utama masyarakat.
2. Kebijakan Mutu, Visi, Misi

A. Visi Puskesmas Sememi
VISI
“Puskesmas Sememi MITRA masyarakat mewujudkan
Kecamatan Benowo Sehat 2020”
B. Misi Puskesmas Sememi
MISI
Memberikan pelayanan sepenuh hati dan bermutu dengan

sumberdaya yang dimiliki.
Menjadikan Puskesmas Sememi sebagai pusat informasi kesehatan
bagi masyarakat.
Menggalang kemitraan dengan berbagai kalangan masyarakat.
Meningkatkan kesehatan individu keluarga dan lingkungan
C. Motto
MOTTO
“KESEHATAN ANDA ADALAH KEPUASAN BAGI KAMI”
Maknanya adalah kesehatan seluruh warga Kecamatan Benowo dan sekitarnya

adalah tujuan pelayanan kami
D. Slogan Puskesmas Sememi
SLOGAN
“PUSKESMAS BERSERI PELAYANAN SEPENUH HATI.”
Komitmen Mutu
E. Komitmen Mutu
Memberikan Puskesms sepenuh
pelayanan Sememi hati dan bermutu dengan
sumberdaya yang dimiliki.

Menjadikan Puskesmas Sememi sebagai pusat informasi kesehatan
bagi masyarakat. 2
Menggalang kemitraan dengan berbagai kalangan masyarakat.
Meningkatkan kesehatan individu keluarga dan lingkungan
F. Budaya Mutu
Budaya Mutu
MMutu baikIInovatifTTerpercayaRRamahAAkuntabilitas
G. Tata Nilai Budaya Kerja
Tata Nilai Budaya Kerja

Bekerja dengan prinsip 5S (Senyum, salam, sapa, santun, sopan)
Disiplin dalam bekerja
Profesionalisme dalam bekerja
Melayani pasien dengan sepenuh hati
Pelayanan sesuai dengan jam kerja
H. Tata
Bertanggung
Tertib dijawab
Puskesmas
dalam Sememi
bekerja
1. Jam kerja Pegawai Negeri Sipil dan Tenaga Kontrak pada UPTD Puskesmas
Sememi di atur sebagai berikut :
JAM KERJA RAWAT JALAN
a. Jam Kerja pada pelayana Pagi
Senin - Kamis : Pkl 07.30 WIB – Pkl 14.30 WIB
Jum’at : Pkl 07.30 WIB – Pkl 11.30 WIB
Sabtu : Pkl 07.30 WIB – Pkl 13.00 WIB
b. Jam Kerja pada pelayana Sore
Senin – Jum’at : Pkl 14.30 WIB – Pkl 17.30 WIB
JAM KERJA RAWAT INAP PERSALINAN
Senin s/d Sabtu Pagi : Pkl 07.00 WIB – 14.00 WIB
Senin s/d Sabtu Sore : Pkl 14.00 WIB – 21.00 WIB
Senin s/d Sabtu Malam : Pkl 21.00 WIB – 07.00 WIB
3
c. Setiap pegawai wajib mematuhi jam kerja sebagai mana tersebut diatas
dengan melakukan Fingge Print pada saat masuk dan pulang;
d. Pegawai yang akan meninggalkan Kantor pada jam kerja wajib memberi
tahu dan mendapatkan izin dari atasan langsung;
e. Daftar hadir adalah daftar fingger print pegawai / karyawan UPTD
Puskesmas Sememi;
f. Pada setiap akhir bulan daftar hadir di yang rekap setiap
mingguan,bulanan dan tahunan disertai data dukungnya, dan direkap
untuk kemudian disampaikan ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya,
selambat – lambatnya tanggal 1 pada setiap awal bulan dengan dilampiri
dengan data dukung yang sakit, izin, cuti dan Dinas Luar ( pelatihan )
g. Apabila berdasarkan rekapan hadir, ternyata PNS dan Tenaga kontrak
yang sering terlambat masuk kerja dengan kumulatif 3 kali, tanpa alasan
yang jelas, meninggalkan tugas pada jam kerja tanpa izin atasan, maka
ia akan diberi tindakan atau di jatuhi hukuman displin sesuai dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 sebagai berikut :
1) Teguran Lisan I,II dan III
2) Teguran Tertulis I,II dan III
Bukti teguran diserahkan ke Dinas Kesehatan sebagai Upaya Tindak
Lanjut.
h. Semua berkas daftar hadir dan teguran diarsipkan
2. Aturan Pakaian Dinas

a. PNS
1) Hari Seni dan Selasa :
a) PDH Pria :
i. Kemeja lengan pendek, berlidah bahu dan warna Putih – Putih
untuk Medis dan Paramedis
ii. Celana panjang warna khaki
iii. Ikat pinggang nilon / kulit, kaos kaki dan sepatu warna hitam
iv. Atribut lengkap ( Papan Nama, Korpri, dan Keplek )
b) PDH Wanita :
i. Baju lengan pendek ( sebatas siku ) dan warna Khaki ( untuk
Ka. Puskesmas dan TU ) dan Putih – Putih ( Medis dan
Paramedis )
ii. Rok paling sedikit 10 cm dibawah lutut
iii. Sepatu warna hitam
2) Rabu :
a) Pakaian Cak dan Ning
b) Atribut lengkap ( Papan Nama, Korpri, dan Keplek )
3) Kamis :
a) Batik yang disudah di sepakati bersama ( pakaian batik adalah
berupa kemeja lengan panjang / pendek /sesiku bermotif batik
dengan bawahan celana panjang bagi pria dan bahan lutut bagi
wanita dengan warna yang sesuaikan dan tidak berbentuk jeans /
semi jeans )
4) Jum’at :
4
semi jeans ) / Olah Raga
5) Sabtu :
a) Batik Belas tapi sopan ( pakaian batik adalah berupa kemeja
lengan panjang / pendek /sesiku bermotif batik dengan bawahan
celana panjang bagi pria dan bahan lutut bagi wanita dengan
warna yang sesuaikan dan tidak berbentuk jeans / semi jeans ) /
Olah Raga
b. Tenaga Kontrak :
1) Hari Senin dan Selasa :
a) Pakaian atasan Putih dan Bawahan Hitam ( bukan bahan jeans )
b) Atribut lengkap ( Papan Nama )
2) Rabu :
a) Pakaian Cak dan Ning
3) Kamis :
a) Batik yang disudah di sepakati bersama( pakaian batik adalah
semi jeans )
4) Jum’at :
semi jeans ) / Olah Raga
5) Sabtu :
a) Batik Bebas tapi sopan ( pakaian batik adalah berupa kemeja
lengan panjang / pendek /sesiku bermotif batik dengan bawahan
celana panjang bagi pria dan bahan lutut bagi wanita dengan
warna yang sesuaikan dan tidak berbentuk jeans / semi jeans )
c. Bila tidak menggunakan seragam dan atribut seperti tersebut diatas,

tanpa keterangan yang jelas maka sesuai kesepakatan bersama
dikenakan sanksi sebagai berikut :
1) Denda Uang sebesar Rp. 20.000,- ( masuk ke kas Intern untuk biaya
pembelian seragam baru )
5
2) Berkeliling Puskesmas sebanyak 7 kali
Apabila beberapa kali melakukan pelanggaran tersebut diatas

sampai 3 kali dikenakan sanksi :
a) Teguran Lisan I,II dan III
b) Teguran Tertulis I,II dan III
3. Aturan Cuti
Karyawan – Karyawati UPTD Puskesmas Sememi mempunyai Hak
untuk Cuti sebagai berikut :
a. PNS
Cuti Tahunan : Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja sekurang –
kurangnya 1 ( satu ) tahun secara terus menerus berhak atas
cuti, lamanya cuti tahuna 12 hari kerja, dan tidak dapat
dipecah – pecah hingga jangka waktu yang kurang dari 3
( tiga ) hari dan apabila cuti tahunan tidak diambil dalam
tahun yang bersangkutan, dapat diambil dalam tahun
berikutnya untuk paling lama 18 ( delapan belas ) hari kerja
termasuk cuti tahunan dalam tahun yang sedang berjalan.
Cuti Besar : Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja sekurang –
kurangnya 6 ( enam ) tahun secara terus menerus berhak atas
cuti besar, lamanya 3 ( Tiga ) bulan, Pegawai Negeri Sipil
yang menjalani cuti besar tidak berhak lagi atas cuti tahunnya
dalam tahun yang bersangkutan;
Cuti Sakit : Pegawai Negeri Sipil yang sakit selama 1 ( satu ) atau 2
( dua ) hari berhak atas cuti sakit, dengan ketentuan bahwa ia
harus memberitahukan kepada atasannya, Pegawai Negeri
Sipil yang sakit dari 2 ( dua ) hari sampai dengan 14
( empat Belas ) hari berhak atas cuti sakit, dengan ketentuan
bahwa PNS yang bersangkutan harus mengajukan permintaan
secara tertulis kepada pejabat yang berwenang memberikan
cuti dengan melampirkan surat keterangan keterangan dokter,
lamanya 1 ½ ( satu setengah ) bulan.
Cuti Bersalin : Untuk persalinan anaknya yang pertama, kedua,ketiga PNS
wanita berhak atas cuti bersalin, untuk persalinan anaknya
yang ke empat dan seterusnya, kepada PNS wanita diberi cuti
diluar tanggungan Negara, lamanya cuti bersalin adalah
3 ( tiga ) bulan
Cuti Karena : Yang dimaksud dengan cuti karena alasan penting adalah
6
alasan penting karena :
a. Ibu, bapak, istri / suami, anak,kakak, mertua atau menatu

sakit atau meninggal dunia;
b. Melangsungkan perkawinan yang pertama
Lamanya cuti karena alasan penting ditentukan oleh
pejabat yang berwenang memberikan cuti untuk paling
lama 2 ( dua ) bulan
Cuti diluar : Kepada PNS yang telah bekerja sekurang – kurangnya
tanggungan 5 ( lima ) tahun secara terus menerus karena alasan – alasan
Negara penting dan mendesak dapat diberikan cuti diluar tanggungan
Negara, cuti diluar Negara dapat diberikan untuk paling lama
3 ( tiga ) tahun, selama menjalankan cuti diluar tanggungan
Negara, PNS yang bersangkutan tidak berhak menerima
penghasilan dari Negara, selama menjalankan cuti diluar
tanggungan Negara tidak diperhitungkan sebagai masa kerja
PNS.
b. Tenaga Kontrak
Cuti Melahirkan : Resign 2 bulan
Dispensasi : 12 hari, dikurangi cuti bersama
Menikah : 3 hari
Istri melahirkan / mengalami keguguran : 2 hari
Kandungan
Kerabat meninggal ( orang Tua, : 2 hari
mertua,anak cucu,kakak/adik kandung,
menantu )
Setiap Petugas wajib mematuhi peraturan sebagai berikut :

1. Setiap petugas mengajukan cuti membuat surat permohonan cuti
berserta alasan cuti dan pelimpahan kepada petugas lain yang telah
ditanda tangani kedua belah pihak
2. Berkas tersebut rangkap 3 dan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas,
denngan ketentuan satu berkas untuk arsip di TU, satu berkas untuk
7
karyawan yang bersangkutan dan satu berkas untuk dikirim ke Dinas
Kesehatan
3. Berkas masuk ke TU Puskesmas Sememi paling lambat 2 minggu
sebelum tanggal cuti
8
9
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

A. Alur Pelayanan Puskesmas Sememi
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
SISTEM MANAJEMEN MUTU KOMITMEN KEBIJAKAN SASARAN

MANAJEMEN MUTU MUTU
MANUAL PENGENDALIAN PENGENDALIAN

MUTU DOKUMEN REKAMAN KOMUNIKASI TINJAUAN
INTERNAL MANAJEMEN
PENDAFTARAN
LOKET
KLINIK
MTBS/ REPRODUKSI
BP GIGI BP UMUM RB KIA/KB
Imunisasi
MTBS/
Imunisasi
LABORATORIUM
OUTPUT
KLINIK
INPUT SANITASI KEPUASAN
PELANGGAN
KEBUTUHAN
PELANGGAN
POJOK
GIZI
POJOK
LAKTASI
BATTRA
KASIR
OBAT
APOTIK
PULANG
Alur pelayanan langsung tanpa laboratorium

Alur pelayanan dengan diagnosa penunjang laboratorium
MANAJEMEN SUMBER DAYA PENGUKURAN, ANALISA, PERBAIAKN
KOMPETENSI, SURVEY
KETERSEDIAAN AUDIT ANALISA
PENDIDIKAN, KEPUASAN
SUMBER DAYA INTERNAL DATA
PELATIHAN PELANGGAN
PENGENDALIAN TINDAKAN,
LINGKUNGAN
INFRASTRUKTUR PRODUK TAK PERBAIKAN &
KERJA
SESUAI PENCEGAHAN
11
B. Ruang Lingkup
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas yang
meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi: upaya kesehatan klinis dan
upaya kesehatan masyarakat. Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan.
Adapun ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
Sememi mencakup :
1. Jenis Layanan didalam gedung Puskesmas meliputi:
a. Pendaftaran (Loket)
b. Poli Umum
c. Poli Gigi
d. Poli KIA
e. Instalasi Obat
f. Laboratorium
g. Poli Battra
h. UGD
i. Rawat Bersalin PONED
j. Poli Paliatif
k. Poli TBC
l. Poli Kusta
m. Poli Gizi
n. Pojok Laktasi
o. Poli MTBS
p. Poli Kesehatan Lingkungan / Klinik Sanitasi
q. Poli Klinik Reproduksi
r. Puskesmas Pembantu
2. Jenis layanan diluar gedung Puskesmas meliputi:
a. Poskeskel
b. Posyandu Balita
c. Posyandu Lansia
d. UKS / UKGS
e. Community Health Nursing (CHN)
f. Kegiatan Penyuluhan
g. Mobile Klinik Reproduksi
h. Puskesmas Keliling
C. Tujuan
12
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
perorangan maupun untuk upaya kesehatan masyarakat
D. Landasan hukum dan acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75/Menkes/SK/X/2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat tentang Puskesmas;

10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 828/MENKES/SK/IX/2008 tentang
Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi
FKTP.
12. Keputusan Kepala Dinas Kota Surabaya Nomor 800/11884/436.6.3/2015
Tentang Akreditasi Puskesmas di Kota Surabaya tahun 2015
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah

standar akreditasi puskesmas.
E. Istilah dan definisi
13
1) Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
2) Manual Mutu : dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
3) Rencana Lima Tahunan Puskesmas : rencana yang disusun oleh Kepala
Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
4) Perencanaan Tingkat Puskesmas : suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
5) Pedoman : kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
6) Kerangka Acuan : dokumen yang dibuat sebagai acuan pelaksanaan kegiatan
yang menjelaskan cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai dengan
penjadualan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan
7) Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
8) Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
14
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM

PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan umum
Puskesmas Sememi menetapkan, mendokumentasikan dan memelihara
system manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas. Sistem
ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis. Manajemen
memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan dan melakukan
tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip
manajemen : Plan – Do – Check – Action
B. Pengendalian dokumen
1. Tujuan Pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
2. Dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu meliputi : Kebijakan,
Pedoman, Manual mutu, SOP, Kerangka Acuan,
rekaman-rekaman dan dokumen pendukung lainnya.
15
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua
pihak terkait.
4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal – hal sebagai berikut :
a. Pemeriksaan dokumen
b. Penomoran dokumen sesuai dengan SK Kepala Puskesmas Sememi
NOMOR : 440 / A.II.SK.6. 0018.01 / 436.6.3 / 2015 adalah sebagai berikut :
I. Pengendalian dokumen akreditasi
1) Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
a) Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
i. Bab I, (A/I),
ii. Bab II, (A/II),
iii. Bab III, (A/ III),
b) Pelayanan Upaya kode : B,
i. Bab IV, (B/ IV),
ii. Bab V, (B/ V),
iii. Bab VI, (B/ VI),
c) Pelayanan Klinis kode : C,
i. Bab VII, (C/ VII),
ii. Bab VIII, (C/ VIII),
iii. Bab IX, (C/ IX),
d) Jenis Dokumen
i. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,
ii. Daftar tilik disingkat: Dt,
iii. Kerangka Acuan disingkat: KA,
iv. Surat Keputusan disingkat: SK,
v. Kebijakan disingkat: Kb,
vi. Dokumen ekternal disingkat: Dek,
vii. Manual Mutu disingkat MM.
viii. Pedoman Mutu disingkat PM,
ix. Audit Internal disingkat AI.
2) Sistem penomoran:
a) Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Kota
Surabaya ( Tata Naskah )
b) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan,
c) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,
d) Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode dokumen,
Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen:
16
Contoh:
440/A.ISOP.001.06/436.6.3.7/2015 (A: Kode Administrasi
Manajemen, A : Pokja, I : Bab, SOP , Jenis Dokumen 001 : No
Urut 06 : Bulan 436.6.3.7: Kode Perwilayah Puskesmas 2015 :
Tahun.
A : Kode Administrasi Manajemen ( Kode Pokja I )
I : BAB
SOP : Jenis Dokumen
001 : Nomer Urut
06 : Bulan
436.6.3.7 : Kode Perwilayah Puskesmas
2015 : Tahun
3) Penyimpanan Dokumen Manajemen
a) Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan
sistem penyimpanan dokumen/ arsip aturan Tata Naskah
Pemerintah Kota Surabya
b) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan
manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program.
II. Pengendalian Dokumen Rekam Medik
1) Pengkodean
a) Untuk Penomeran Rekam Medis Orang Dewasa ( 5 Th Keatas )
I : Kelurahan Sememi
II : Kelurahan Kandangan
III : Kelurahan Klakah Rejo
IV : Kelurahan Tb Oso W dan Kelurahan Romo Kalisari
V : Luar Wilayah
b) Untuk Penomeran Rekam Medis Anak ( 1 Th s/d 5 Th )
A1 : Kelurahan Sememi
A2 : Kelurahan Kandangan
A3 : Kelurahan Klakah Rejo
A4 : Kelurahan Tb Oso W dan Kelurahan Romo Kalisari
c) Untuk Penomeran Rekam Medis Balita ( 0 Bulan s/d 1 Tahun)
B1 : Kelurahan Sememi
B2 : Kelurahan Kandangan
B3 : Kelurahan Klakah Rejo
B4 : Kelurahan Tb Oso W dan Kelurahan Romo Kalisari
2) Penyimpanan Dokumen/ Rekam Medis
17
a) Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan
sekurang- kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir
pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal
dibuatnya,
b) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada
setiap resep harus diberi tanda:
i. Umum: resep umum,
ii. Askes: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi
kesehatan,
iii. Surabaya gratis/ Jamkesmas/ BPJS untuk resep yang
diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari pembiayaan
retribusi,
c. Pencatatan dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal atau Internal
d. Pengesahan dokumen
e. Penerbitan dokumen
f. Pendistribusian dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen :
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim sekretariat akreditasi.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
g. Revisi dan Penerbitan ulang dokumen
h. Penarikan dan Pemusnahan dokumen yang sudah tidak berlaku.
C. Pengendalian rekaman
Rekaman adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan dengan prosedur
sebagai berikut :
1. Tata Cara Penyimpanan dokumen
18
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas.
c. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
Tim Akreditasi Puskesmas. Yang kemudian fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut dapat dimusnahkan, namun untuk dokumen yang asli tetap
disimpan.
d. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
2. Penataan Dokumen.
Dokumen dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.
3. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
19
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini dalam rangka akreditasi puskesmas Sememi.
Penggalangan komitmen bersama antara Kepala Puskesmas, seluruh staff
dan lintas sektor telah dilaksanakan tanggal 14 Juli 2015.
B. Fokus pada sasaran/pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan atau sasaran adalahseluruh masyarakat yang datang dan atau
mengakses layanan di Puskesmas Sememi baik layanan didalam gedung maupun
layanan di luar gedung. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu Puskesmas Sememi adalah :
a. Memberikan pelayanan sepenuh hati dan bermutu dengan sumberdaya yang
dimiliki.
b. Menjadikan Puskesmas Sememi sebagai pusat informasi kesehatan bagi
masyarakat.
20
c. Menggalang kemitraan dengan berbagai kalangan masyarakat.
d. Meningkatkan kesehatan individu keluarga dan lingkungan
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis/upaya kesehatan
perorangan dan indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang disusun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Adapun sasaran mutu Puskesmas Sememi adalah sebagai berikut :
1) Manajemen
1. Kesesuaian jam pelayanan

2. Kesesuaian SOP dengan target 100%
3. Sistem informasi Puskesmas
a. Ketetapan laporan SIK dengan target 100%
b. Visualisasi data capaian program dengan target 100%
4. Kepegawaian
a. Kelengkapan berkas pegawai dengan target 100%
b. Visualisasi data kepegawaian dengan target 100%
5. Rumah Tangga
a. Kesesuaian dokumen inventaris tiap ruangan dengan target 100%
b. Pengendalian dokumen SPJ dengan target 100%
c. Ketetapan pengirim SPJ dengan target 100%
6. Keuangan
a. Kesesuaian pembukuan bendahara dengan target 100%
2) Upaya Kesehatan Masyarakat
1. KIA
a. Kesesuaian SOP dengan pelaksanaan kegiatan program KIA.
b. Manual mutu nifas paripurna program KIA denga target 95%
c. Manual mutu dokumen pemetaan program KIA/KB
2. . KESLING
a. Kesesuaian survey kebutuhan dengan kegiatan program kesling.
b. Cakupan sarana air bersih dengan target 85%
c. Cakupan TTU dengan target 90%
3. BATRA
a. Kesesuaian SOP dengan pelaksanaan
21
b. Kesesuaian survey kebutuhan dengan kegiatan program batra
c. Kejadian hematom pasca akupuntur dengan target 0%
4. PROMKES
a. Kesesuaian survey kebutuhan dengan kegiatan yang dilakukan promkes.
b. Cakupan PHBS rumah tangga dengan target 70%
c. Cakupan kelurahan siaga aktif mandiri dengan target 80%
5. P2
a. Kesesuaian survey kebutuhan dengan kegiatan yang dilakukan P2.
b. Cakupan penemuan dan penanganan diare dengan target 100%
a. Cakupan penemuan dan penanganan pasien baru TB BTA positif dengan
target 90%
6. . GIZI
a. Kesesuaian survey kebutuhan dengan kegiatan gizi
b. Cakupan ASI Eksklusif dengan target 80%
c. Cakupan D/S balita di posyandu dengan target 80%
3) Upaya Kesehatan Klinis
1. APOTIK
a. Kesesuaian jam pelayanan dengan target 100%
b. Kesalahan pemberian obat dengan target 0%
c. Pemberian obat kadaluarsa kepada pasien dengan target 0%
d. Kesesuaian SOP dengan target 100%
2. GIZI
b. Kelengkapan dokumen konseling dengan target 60%
c. Penulisan SOAP di rekam medik dengan target 85%
3. . MTBS
b. Kelengkapan pengisian lembar MTBS dengan target 80%
c. Kesesuaian SOP dengan target 100%
4. RAWAT INAP BERSALIN
a. Kejadian phlebitis dengan target 0%
b. Pembuatan asuan kebidanan tiap pasien dengan target 100%
5. IMUNISASI
b. Penataan vaksin dengan target 100%
22
c. Pencatatan suhu/checklist monitoring dengan target 100%
d. Kepahaman terhadap VVM dengan target 80%
e. Kesesuaian SOP dengan target 100%
6. KIA
b. Pemberian inform concent tiap tindakan medis dengan target 100%
7. LOKET
b. Komplain pelanggan terhadap petugas dengan target 10%
c. Kelengkapan rekam medis dengan target 90%
d. Kelengkapan pengisian register dengan target 100%
8. POLI UMUM
b. Kelengkapan penulisan rekam medis dengan target 100%
c. Kesalahan pemberian resep dengan target 50%
d. Pemeberian informed concent dalam setiap tindakan medis dengan target 100%
e. Kesesuaian SOP 10 penyakit terbanyak dengan target 100%
9. POLI GIGI
b. Kelengkapan penulisan rekam medis dengan target 100%
c. Kesalahan pemberian resep dengan target 75%
d. Pemeberian informed concent dalam setiap tindakan medis dengan target 100%
10. LABORATORIUM
b. Kejadian hematome saat pengambilan sampel darah pasien dengan target 0%
c. Kesalahan pemberian hasil laboratorium dengan target 0%
E. Tanggung jawab tim manajemen mutu Puskesmas Sememi

KETUA TIM MANAJEMEN : a. Mengkoordinasi, monitoring dan
MUTU membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan
(dr.Nurul Ihsani) kinerja secara berkesinambungan
b. Menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten
dan sistematis
23
c. Menyusun pedoman (manual) mutu dan
kinerja bersama dengan pimpinan Puskesmas
yang akan menjadi acuan bagi
Pimpinan,Penanggungjawab Program /
Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan
Puskesmas
SEKRETARIS : Bertanggung jawab terhadap pengendalian
dokumen manajemen mutu UPTD Puskesmas
Sememi
PENANGGUNG JAWAB : 1. Bertanggung Jawab terhadap jalannya
MUTU ADMINISTRASI DAN sistem administrasi dan manajemen
MANAJEMEN Puskesmas di UPTD Puskesmas Sememi
(Nur Aini) 2. Bertanggung Jawab dalam koordinasi dan
monitoring terhadap jalannya sistem
penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
( PPP ) di UPTD Puskesmas Sememi
3. Bertanggung jawab terhadap jalannya sistem
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
(KMP) di UPTD Puskesmas Sememi
4. Bertanggung jawab terhadap jalannya sistem
Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
dilingkup BAB II standart Akreditasi
MUTU UPAYA PUSKESMAS sistem Upaya Kesehatan Masyarakat di
(drg.Betanti Mulyantini) UPTD Puskesmas Sememi
2. Bertanggung Jawab dalam koordinasi dan
monitoring terhadap jalannya sistem dan
kelengkapan dokumen Usaha Kesehatan
Masyarakat Berbasis sasaran (UKMBS)
monitoring terhadap jalannya sistem dan
kelengkapan dokumen implementasi
program Upaya kesehatan Masyarakat
monitoring terhadap evaluasi capaian
program Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM)
PENINGKATAN MUTU sistem pelayanan klinis di UPTD Puskesmas
KLINIS DAN Sememi
24
KESELAMATAN PASIEN 2. Bertanggung Jawab terhadap
(dr.Zaini) berlangsungnya Layanan Klinis yang
berorientasi Pasien (LKBP)
3. Bertanggung Jawab terhadap
berlangsungnya Manajemen Penunjang
Layanan Klinis
4. Bertanggung Jawab terhadap
berlangsungnya kegiatan Peningkatan Mutu
Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5. Bertanggung jawab terhadap manajemen
resiko
6. Bertanggung jawab terhadap manajemen
komplain
PENANGGUNG JAWAB : 1. Bertanggung jawab merencanakan
AUDIT INTERNAL pelaksanaan audit internal puskesmas,
(dr.Khusnul Khowatin) meliputi : pembagian auditee dan auditor,
jadwal pelaksanaan, menyiapkan semua
sarana untuk melakukan audit internal.
2. Bertanggung jawab melakukan tugas audit
internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada
di Puskesmas meliputi : mengamati proses,
meminta penjelasan, meminta peragaan,
menelaah dokumen, memeriksa dengan
daftar periksa, mencari bukti-bukti,
memeriksa silang, mewawancarai auditee,
melakukan survei, mencari informasi dari
sumber luar, menganalisis data dan
informasi dan menyimpulkan hasil temuan.
3. Bertanggung jawab melaporkan semua hasil
temuan audit kepada ketua tim manajemen
mutu
4. Bertanggung jawab merencanakan audit
internal yang akan dilakukan periode
selanjutnya.
25
F. Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang penanggungjawab manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas.
Penunjukkan penanggungjawab manajemen mutu berdasarkan pada Surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Sememi Nomor 440/A.III.SK.6.0004.07/436.6.3/2015
Adapun yang ditunjuk sebagai penanggungjawab manajemen mutu adalah :
Nama : dr.Nurul Ihsani
NIP : 19880831 201402 2 001
Jabatan : Dokter Umum
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal antara pimpinan dan karyawan merupakan kegiatan
yang sangat penting untuk peningkatan pemahaman seluruh karyawan mengenai
sistem manajemen mutu. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan
terdokumentasi.
Komunikasi internal tiap pokja dilakukan setiap dua minggu sekali dalam
rangka koordinasi capaian dan perencanaan kegiatan tiap pokja, sedangkan
komunikasi internal antar staff maupun dari Kepala Puskesmas dengan staff
dilakukan dengan melalui minilokakarya dengan seluruh staff, pertemuan dengan
pemegang program, morning report, WA grup dan media lain untuk melakukan
komunikasi
IV. TINJAUAN MANAJEMEN
26
A. Umum
Tinjauan Manajemen adalah Rapat untuk membahas hasil analisis
kebutuhan, harapan dan kepuasan, hasil audit kinerja, hasil pertemuan tinjauan yang
lalu dan rekomendasi, serta tindak lanjut pertemuan.
Tujuan diadakannya Rapat Tinjauan manajemen adalah untuk pengendalian proses
dan perbaikan dalam upaya menjamin pencapaian sasaran serta persyaratan – persyaratan
mutu yang direncanakan dengan cara mengolah data hasil pemantauan dan pengukuran
Rapat Tinjauan Manajemen dilaksanakan setiap bulan sekali dengan

agenda kegiatan sebagai berikut :
a. Pembukaan
b. Sambutan Kapus
c. Pemaparan Hasil Audit Internal
d. Umpan balik/ Survei Kepuasan Pelanggan
e. Capaian Kinerja Proses/ hasil layanan
f. Evaluasi kegiatan manajemen resiko
g. Tindakan Koreksi
h. Rencana Tindak Lanjut
i. Rencana Perbaikan Sistem Manajemen Mutu
j. Penutup
B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan Tinjauan Manajemen didapatkan dari hasil temuan manajemen
resiko, capaian kinerja periodik beberapa data kinerja, data hasil survey, data
komplain, data temuan manajemen resiko, temuan masalah, gape dan kesenjangan,
tindakan preventif, kuratif, waktu pelaksanaan dan monitoring evaluasi tindakan
tersebut.
C. Luaran Tinjauan
Keluaran atau hasil dari Tinjauan Manajemen adalah rencana tindak lanjut
untuk perbaikan mutu dan tindakan preventif untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian terhadap sasaran mutu yang sudah disepakati bersama.
Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan dalam peningkatan mutu dan kinerja di Puskesmas Sememi.
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya

1. Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen mutu serta untuk mencapai
sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
27
2. Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk diusulkan ke Dinas Kesehatan
melalui mekanisme yang telah diatur
B. Manajemen sumber daya manusia

Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan dan
rawat inap memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan
pengalaman yang sesuai
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat

melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan
sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Kepala Sub Bagian tata usaha bertanggung jawab untuk :

1) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
2) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk,
atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan.
3) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan
4) Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
5) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan
pelanggan
6) Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan,
keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.
C. Infrastruktur
a. Infrastruktur / sarana prasarana untuk meningkatkan mutu dan kinerja dipastikan
terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat medis maupun
fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak
lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d. Penanggungjawab unit/upaya bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan
dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya
D. Lingkungan kerja
28
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa
dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen
mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
a. Kegiatan diawali dengan pembuatan POA (Plan Of Action) dari tiap program
UKM
b. POA disusun sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat serta sesuai
dengan target kegiatan puskesmas yang belum tercapai.
c. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat
Desa, Musyawarah Masyarakat Desa dan Survey Kebutuhan yang dilakukan
29
d. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
e. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan persyaratan sasaran
1) Penanggung jawab program memahami secara jelas semua persyaratan
yang diminta oleh sasaran
2) Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program
dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk memastikan
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelanggan
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi dengan sasaran dilakukan melalui Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader, pertemuan lintas sektor dan
penyuluhan masyarakat.
3. Pembelian (jika ada)

Pembelian yang dilaksanakan dalam kegiatan program-program UKM
didanai dari kegiatan APBD, APBN, BOK dan JKN
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
1) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan
sesuai perencanaan (POA) masing masing program.
2) Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk setiap tindakan
yang dikerjakan.
3) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan kegiatan sesuai yang direncanakan.
4) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil
yang disyaratkan. Validasi dilakukan oleh masing-masing pemegang
program.
c. Identifikasi dan mampu telusur

30
Identifikasi penyelenggaraan upaya dilakukan melalui survey
kebutuhan, survey mawas diri, musyawarah masyarakat desa dan asupan dari
masyarakat melalui rapat lintas sektor.
d. Hak dan kewajiban sasaran

1) Hak Sasaran:
i. Memperoleh kejelasan informasi tentang kegiatan atau program yang
akan di laksanakan UPTD Puskesmas Sememi di wilayah kerjanya;
ii. Memperoleh informasi mengenai aturan, tata cara, dan peraturan yang
berlaku tentang kegiatan atau program;
iii. Memperoleh penyuluhan, pembinaan dan sosialisasi terkait dengan
kegiatan atau program UKM;
iv. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas kegiatan program UKM.
2) Kewajiban sasaran :
i. Berkontribusi dalam menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Sememi;
ii. Memberikan atau membantu menyampaikan informasi terkait dengan
masyarakat sekitar;
iii. Mendukung program kegiatan UKM di wilayah UPTD Puskesmas
Sememi;
iv. Mematuhi segala aturan dan kesepakatan yang telah di sepakati
bersama.
e. Manajemen risiko dan keselamatan
1) Identifikasi Resiko
a) Identifikasi Resiko dilakukan untuk melihat kejadian yang mungkin
terjadi dan dapat menimbulkan kerugian dimasa yang akan datang.
b) Hal yang perlu diperhatikan untuk melakukan identifikasi resiko
adalah ketersediaan data yang akurat, keterbukaan, kejujuran dan
proporsional.
c) Teknik yang dapat dilakukan dalam melakukan identifikasi resiko
antara lain melalui brainstorming, survey, wawancara, informasi
historis, ataupun kelompok kerja.
2) Risk Asses atau analisa
a) Risk Asses atau analisa dilakukan berdasarkan hasil Identifikasi
Risiko
b) Menggunakan Matriks Grading Risiko :
a. Menyusun kriteria frekuensi, severity dan dampak
31
b. Menganalisis frekuensi dan severity terhadap dampak risiko
dalam sebuah matrik
c. Menyusun matriks grading risiko berdasarkan analisis frekuensi
dan severity
3) Rencana Pelaksanaan (Plan Action)
Rencana tindak lanjut bertujuan untuk meminimalisirkan resiko dan
keselamatan bagi petugas, masyarakat dan lingkungan.
4) Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana tindak lanjut dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan yang dikoordinasi oleh tim
manajemen resiko Puskesmas Sememi
5) Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi dilakukan secara rutin sebagai tolak ukur
keberhasilan kegiatan manajemen resiko
Contoh manajemen resiko Upaya Kesehatan Masyarakat di UPTD

Puskesmas Sememi
Kegiatan Resiko Analisa Rencana Pencegahan
Fogging Asap tebal Keracunan, sesak 1.Penyuluhan
nafas 2.Pemberitahuan
sebelum
pelaksanaan
Imunisasi anak KIPI Panas, kulit Pemberitahuan ke
sekolah merah, bengkak sekolah dan ke wali
murid
IS Rumah makan Ditolak pemilik Petugas datang 1.Membawa surat

rumah makan mendadak tanpa tugas
bawa surat tugas2.Membuat
pemberitahuan
kepada RT, RW
dan pemilik rumah
makan
UKK Pembuangan Limbah dibuang 1. Pembinaan dan
limbah ke sungai penyuluhan
2. Pembuatan IPAL
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:

a. Umum
Semua Poli / Unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya yang dilakukan secara terencana. Hasil pengukuran
dianalisis untuk dilakukan perbaikan dlaam rangka peningkatan mutu dan
kinerja.
32
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
Pemantauan dan pengukuran kepuasan pelanggan diukur melalui
survey kepuasan pelangggan dan kotak saran yang dilakukan oleh
masing-masing pemegang program.
Survey kepuasan pelanggang program UKM dilakukan oleh
masing – masing program yang ada di puskesmas Sememi dengan cara
membagian kuesioner kepada pengguna layanan program yang ada di
wilayah puskesmas sememi.
Waktu pelaksanaan survey kepuasan pelanggan UKM
dilaksanakan pada bulan Agustus 2015
Sasaran survey kepuasan pelanggan UKM puskesmas sememi
adalah pengguna layanan Upaya kesehatan masyarakat puskesmas
sememi meliputi :
1. Program p2 9. Proggram Batra
2. Program KIA 10. Program Kesehatan Reproduksi
3. Program Gizi 11. Program Kesehatan Usila
4. Program Kesling 12. Program kesehatan Olahraga
5. Program Promkes 13. Program Indra
6. Program UKK 14. Program UKS
7. Program Perkesmas 15. Program Pojok Gizi
8. Program UKGM/UKGS 16. Program Kesehatan Jiwa
2) Audit internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu dalam
pelaksanaan program di implementasikan secara efektif dan hasilnya
sesuai dengan yang telah direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh kepala puskesmas dan dibekali pemahaman
yang cukup sebelum melaksanakan audit.
c) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
d) Pemantauan dan pengukuran audit internal dilakukan dengan
menggunakan instrumen audit internal setiap 6 bulan sekali
e) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
33
g) Penanggungjawab program/ poli /unit yang diperiksa bertanggung
jawab untuk menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
h) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
i) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada
Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala puskesmas.
3) Pemantauan dan pengukuran proses

Pemantauan dan pengukuran proses layanan program UKM
diketahui melalui umpan balik sasaran.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan program UKM
dilakukan dengan membandingkan hasil layanan dengan target indikator
Standar Pelayanan Minimal (SPM), Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
dan Indikator Kinerja Utama (IKU).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Jika didapat hasil yang tidak sesuai dengan indikator SPM, PKP dan
IKU akan dilakukan pembahasan oleh penanggungjawab UKM,
penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan pada setiap bulan melalui
minilokakarya bulanan, setiap tiga bulanan melalui minilokakarya lintas
sektor dan setiap akhir tahun melalui minilokarya tahunan. Tujuan kegiatan ini
untuk dicari akar permasalahannya.
d. Analisis data
Penanggungjawab UKM dan penanggungjawab program melakukan
analisis data, setelah ditemukan permasalahan/ kendala/ hambatan yang ada di
program UKM kemudian didiskusikan secara berkala bagaiamana
pemecahannya.
Kegiatan ini dilaksanakan setiap bulan bulan melalui minilokakarya
bulanan, setiap tiga bulanan melalui minilokakarya lintas sektor dan setiap
akhir tahun melalui minilokarya tahunan.
e. Peningkatan berkelanjutan
Penanggungjawab UKM dan penanggungjawab programakan
melakukan peningkatan secara berkala setelah diperoleh bagaimana cara
pemecahan masalah sesuai dengan matrik rencana tindak lanjut.
34
Penanggungjawab UKM akan melakukan monitoring dan evaluasi
secara berkelanjutan mengenai perkembangan dari pelaksanaan rencana
tindak lanjut tersebut. Apabila pelaksanaan belum maksimal maka dilakukan
analisis bersama dengan penanggungjawab dan pelaksana program untuk
menemukan kendala dan hambatannya serta disusun rencana tindak lanjutnya
kembali.
f. Tindakan korektif
Tindakan Korektif adalah rangkaian kegiatan untuk menindak lanjuti
hasil pelayanan mutu dan kinerja yang tidak sesuai dengan standar/ indikator
yang telah ditetapkan. Tujuan dari tindakan korektif adalah memperbaiki hasil
pelayanan mutu dan kinerja yang tidak sesuai dengan standar/ indikator yang
telah ditetapkan.
g. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah suatu cara untuk mencegah hasil yang tidak
sesuai dengan target sasaran dan indikator. Tujuan tindakan preventif untuk
mengantisipasi terhadap hasil kegiatan yang tidak sesuai dengan indikator
perbaikan mutu dan kinerja yang telah ditetapkan
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan pelayanan klinis Puskesmas Sememi mengacu pada standar
pelayanan Publik, apabila dalam pelaksanaannya tidak dapat ditangani oleh
puskesmas akan dilakukan proses rujukan.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan dalam bentuk
pemberian informasi dan umpan balik dari keluhan
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan
pelanggan antara lain untuk :
1. Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan rawat jalan dan rawat
inap yang diinginkan pelanggan
2. Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
3. Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
4. Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
35
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
Pembelian barang untuk pelayanan klinis dilakukan dengan anggaran
dana dari JKN yang berupa pembelian obat, bahan habis pakai dan reagen
laboratorium. Sebelum dilakukan pembelian Puskesmas Sememi mengajukan
Nota Pencairan Dana ke dinas kesehatan kota. Setelah mendapat persetujuan
dari pejabat yang berwenang di Dinas Kesehatan Kota baru Puskesmas
melakukan pembelian sesuai dengan rekanan yang ditunjuk oleh bagian
farmasi .
b. Verifikasi barang yang dibeli
Verifikasi barang yang dibeli dilakukan oleh tim PPHP (Pejabat
Pemeriksa Hasil pekerjaan) yang terdiri dari dr.Nurul Ihsani, Lindra Bunga
dan Nur aini. Tim ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua
barang yang dibeli puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan
pengadaan barang/jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan
barang/jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita
acara serah terima hasil pekerjaan.
c. Kontrak dengan pihak ketiga

Kontrak dengan pihak ketiga yang dilakukan oleh Puskesmas Sememi
antara lain dengan:
1) Refraksionis Optisien dalam pelaksanaan pemeriksaan mata yang
dilakukan setiap hari Selasa oleh Bapak Achamd Wirohadi
2) Bidan Praktek Swasta
.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Pengendalian proses pelayanan klinis dilakukan dengan membuat
Standar Operasional Prosedur (SOP) dari tiap tindakan, sasaran mutu tiap unit
pelayanan dan dibahas dalam minilokakarya.
b. Validasi proses pelayanan
Di setiap unit dalam pelayanan klinis terdapat daftar tilik untuk
mengevaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi, untuk
melakukan proses validasi dilakukan dengan proses audit internal dengan
Menggunakan daftar tilik kepatuhan petugas terhadap SOP
c. Identifikasi dan ketelusuran
Identifikasi dan ketelusuran dilakukan dengan langkah-langkah
sebagai berikut :
36
1. Hasil audit internal dengan menggunakan daftar tilik diidentifikasi oleh
auditor untuk diberikan dan ditanyakan kepada auditee tentang
permasalahan dan kendala terjadinya ketidaksesuaian.
2. Auditor memberikan rekomendasi untuk perbaikan
3. Auditee berjanji untuk melaksanakan rekomendasi
4. auditor melakukan audit lagi secara berkala untuk mengecek apakah sudah
dilaksanakan perbaikan.
d. Hak dan kewajiban pasien
1) Hak Pasien
Setiap pasien Puskesmas mempunyai hak sebagai berikut ;
a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan
yang berlaku di Puskesmas.
b) Mendapatkan informasi atas :
i. Penyakit yang diderita.
ii. Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif
lainnya.
iii. Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau
pencegahan agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita
penyakit yang sama.
c) Meminta konsultasi medis.
d) Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan.
e) Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi.
f) Memperoleh informasi hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosa dan
tata cara tindakan, tujuan, tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan.
g) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
kecuali untuk kasus-kasus KLB (Kejadian Luar Biasa) dan kasus yang
dapat membahayakan masyarakat.
h) Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
i) Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan sesuai dengan standar
profesi keperawatan
2) Kewajiban Pasien
a) Membawa kartu identitas (KTP/SIM) atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk kunjungan pertama kali.
37
b) Membawa persyaratan jaminan kepesertaan ;
 Pasien Baru
1. Kartu berobat Puskesmas Sememi
2. Foto copy KTP dan KK
3. Foto copy kartu BPJS / KIS / Jamkesda / SKM yang berlegalisir
4. Membawa buku UKS dan memakai baju seragam bagi siswa
 Pasien Lama
1. Kartu berobat Puskesmas Sememi
2. Menunjukkan KTP dan KK asli
3. Menunjukkan kartu BPJS / KIS / Jamkesda
4. Foto copy SKM yang berlegalisir
5. Membawa buku UKS dan memakai baju seragam bagi siswa
c) Mengikuti alur pelayanan Puskesmas.
d) Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan.
e) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.
f) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.
3) Hak penyedia layanan/Petugas:
a) Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai
standar profesinya
b) Menolak permintaan pasien dan atau keluarganya untuk melakukan
tindakan yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
4) Kewajiban penyedia layanan/Petugas:
a) Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan prosedur tetap /
SOP pelayanan
b) Memberikan informasi pelayanan kepada pengguna layanan, baik itu
waktu, persyaratan, hasil dan biaya serta kompensasi pelayanan
c) Memberikan teguran bagi pengunjung yang tidak mentaati ketentuan
pelayanan dan memberikan saran agar tidak terulang lagi
d) Berusaha untuk memenuhi kebutuhan pengguna layanan semaksimal
mungkin,sehingga tercapai kepuasan pengguna layanan
e) Melakukan pengukuran Indeks Kepuasan Masyakat terhadap pelayanan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
38
Pemeliharaan rekam medis sebagai barang milik pelanggan dilakukan
dibawah tanggung jawab unit loket, jangka waktu penyimpanan rekam medis
di Puskesmas Sememi adalah sekurang-kurangnya dalam waktu 2 tahun.
Sedangkan pemeliharaan bahan pemeriksaan laboratorium (spesimen)
disimpan sebelum dikirim/di ambil ke laboratorium luar atau ketika
pemeriksaan tidak bisa dilakukan saat itu juga.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Adalah suatu sistem yang menjamin bahwa asuhan pasien lebih aman,
Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau tidak melakukan tindakan
yang seharusnya dilakukan, Sistem tersebut meliputi :
1) Kajian/assesmen resiko
2) Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien
3) Pelaporan dan analisis insiden
4) Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko
Manajemen risiko dan keselamatan pasien diselenggarakan dengan
tujuan untuk :
1) Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 7 langkah keselamatan
pasien, yang terdiri dari :
a) Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien;
b) Memimpin dan mendukung staf;
c) Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
d) Mengembangkan sistem pelaporan;
e) Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
f) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien; dan
g) Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.
2) Mengembangkan program keselamatan pasien di puskesmas
3) Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan

pasien
4) Menjalankan peran sebagai motivator, edukator, konsultasi, monitoring

dan evaluasi implementasi program keselamatan pasien
39
5) Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian
Potensial Cedera (KPC)
6) Secara berkala membuat laporan kegiatan kepada kepala puskesmas
Kepala puskesmas membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang terdiri dari :
Ketua : dr. Nurul Ihsani
Anggota :
1. Drg. Betanti Mulyantini
2. Dr. Khusnul Khowatin
3. Dr. Zaini
4. Dr. Feni Yuni Ritawati
5. Ardha Bayu Wintoro, Amd. Kep.
6. Cholik Anwar, Amd. Kep
7. Hernik yulianti, Amd. Keb
8. Fitri Anggaryani, Amd. Keb.
9. Lindra Bunga
10. Emy Choiriyah
11. Hofifi
12. Rachmat Utomo
13. Roy Hartawanto, Amd. Kesling
14. Deky Bayu Samodra
Kegiatan manajemen resiko dan keselamatan pasien di UPTD
Puskesmas Sememi antara lain sebagai berikut :
1. Manajemen pengelolaan limbah medis dan non medis
2. Menentukan jalur evakuasi dan titik kumpul
3. Penggunaan APAR
4. Ketepatan identifikasi pasien;
5. Peningkatan komunikasi yang efektif;
6. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
7. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
8. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
9. Pengurangan risiko pasien jatuh.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan dengan menggunakan
instrumen/ cheklist daftar tilik dan dihitung menggunakan rumus complience
40
rate, dimana jumlah tindakan kepatuhan dibandingkan dengan jumlah seluruh
tindakan.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%
Σ Ya + Tidak
Compliance rate digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap
langkah-langkah kegiatan dalam rangka penilaian indikator kinerja klinis.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Pencapaian sasaran keselamatan pasien diukur dengan indikator setiap
poli sebagai berikut :
1. Apotik
a. Kesalahan pemberian obat dengan target 0%
Diukur setiap terjadi kesalahan dalam pemberian obat kepada pasien
yang tidak sesuai, dapat berupa salah orang maupun salah sediaan
b. Pemberian obat kadaluarsa kepada pasien dengan target 0%
Diukur setiap terjadi kesalahan Pemberian obat kadaluarsa kepada
pasien
2. Rawat Inap Bersalin
Diukur setiap terjadi kejadian phlebitis pada pasien rawat inap bersalin
dengan target 0%
3. Imunisasi
Diukur dengan melihat tingkat kepahaman petugas terhadap VVM
yang tertera di vial vaksin dengan target 100%
4. KIA
Diukur dengan setiap petugas memberikan inform concent tiap ada
tindakan medis dengan target 100%
5. Poli Umum
a. Kesalahan pemberian resep dengan target 0%
Diukur setiap terjadi kejadian kesalahan pemberian resep pada pasien
b. Pemberian informed concent dalam setiap tindakan medis dengan
target 100%
tindakan medis
6. Poli Gigi
a. Kesalahan pemberian resep dengan target 0%
Diukur setiap terjadi kejadian kesalahan pemberian resep pada pasien
c. Pemberian informed concent dalam setiap tindakan medis dengan
target 100%
41
tindakan medis
7. Laboratorium
a. Kejadian hematome saat pengambilan sampel darah pasien dengan
target 0%
Diukur setiap terjadi kejadian hematome saat pengambilan sampel

darah pasien
b. Kesalahan pemberian hasil laboratorium
Diukur setiap terjadi kejadian kesalahan pemberian hasil laboratorium
dengan target 0%
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Pelaporan insiden keselamatan pasien meliputi KNC (kajadian Nyaris
Cedera), KPC (kejadian Potensial Cedera) dan KTD (Kejadian Tidak
Diinginkan) dilaporkan oleh masing-masing unit pelayanan klinis kepada tim
keselamatan pasien. Insiden keselamatan pasien dicatat dalam buku bantu
pelaporan.
d. Analisis dan tindak lanjut

Setiap terjadi insiden keselamatan pasien (KNC, KPC dan KTD) maka
penanggungjawab poli wajib menganalisa dan membuat rencana tindak lanjut.
Hasil analisa disampaikan kepada tim keselamatan pasien untuk dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas.
e. Penerapan manajemen risiko

Setiap unit membuat identifikasi resiko untuk mencegah terjadinya
KNC (kajadian Nyaris Cedera), KPC (kejadian Potensial Cedera) dan KTD
(Kejadian Tidak Diinginkan), identifikasi tersebut diterapkan dalam
pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

a. Umum
Semua Poli / Unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya yang dilakukan secara terencana. Hasil pengukuran
dianalisis untuk dilakukan perbaikan dlaam rangka peningkatan mutu dan
kinerja.
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan diukur dengan menggunakan 2 metode survey, yaitu :
a) Metode dengan menggunakan kuesioner
42
a. Membentuk tim penyusun survey kepuasan pelanggan di tingkat
Puskesmas.
b. Tim survey menyusun kuesioner.
c. Tim survey mengidentifikasi sasaran dan jumlah responden.
d. Tim survey membuat jadwal pelaksanaan.
e. Tim survey membagikan kuesioner kepada pengguna layanan.
f. Petugas menerangkan cara pengisian kuesioner kepada pengguna
layanan.
g. Tim survey mengumpulkan kuesioner survey kepuasan pelanggan
dari masing-masing unit.
h. Data survey direkap dan dibuat grafik/diagram oleh tim survey.
i. Tim survey membuat analisa data hasil survey.
j. Tim survey membahas hasil survey kepuasan pelanggan.
k. Tim survey melaporkan hasil temuan survey kepuasan pelanggan
dan analisa data hasil survey kepuasan pelanggan kepada kepala
puskesmas.
l. Hasil survey disosialisasikan kepada seluruh staf puskesmas
dalam rapat tinjauan manajemen.
m. Tim survey membuat dokumentasi pelaporan hasil survey.
n. Tim survey membuat RTL untuk kegiatan survey selanjutnya.
b) Metode dengan menggunakan koin

a. Tim survey membuat koin survey kepuasan pelanggan yang terdiri
atas 2 koin : puas  dan tidak puas 
b. Box koin kepuasan pelanggan diletakkan di depan unit layanan
untuk memudahkan akses.
c. Dalam 1 minggu sekali, petugas masing-masing unit/poli
menentukan 1 hari koin kepuasan pelanggan.
d. Petugas membagikan koin kepuasan pelanggan di masing-masing
unit sesuai hari yang telah ditentukan kepada pengguna layanan.
e. Setelah pasien mendapatkan pelayanan dari petugas, petugas
memberikan 2 koin kepada pasien (puas dan tidak puas )
f. Petugas menerangkan cara peletakkan koin di box kepuasan
pelanggan.
g. Petugas survey mengambil dan merekap jumlah koin setiap
berakhirnya pelayanan di hari koin masing-masing poli.
43
h. Petugas menyerahkan hasil rekapan kepada tim survey setiap
bulannya untuk dianalisa.
i. Tim survey membahas hasil survey koin kepuasan pelanggan.
j. Tim survey melaporkan hasil rekapan koin kepuasan pelanggan
kepada kepala puskesmas.
k. Hasil survey disosialisasikan kepada seluruh staff puskesmas
dalam setiap rapat tinjauan manajemen.
l. Tim survey membuat dokumentasi pelaporan hasil survey koin
kepuasan.
m. Tim survey membuat RTL untuk kegiatan survey koin selanjutnya.
2) Audit internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh kepala puskesmas dan dibekali pemahaman
yang cukup sebelum melaksanakan audit.
c) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
d) Pemantauan dan pengukuran audit internal dilakukan dengan
menggunakan instrumen audit internal setiap 6 bulan sekali
e) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Peanggung jawab poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
h) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
i) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada
Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala puskesmas.
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
Pemantauan dan pengukuran proses dan kinerja pelayanan klinis
dilakukan melalui audit internal dan umpan balik seperti survey kepuasan
pelanggan, kotan saran dan keluhan pelanggan.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan klinis dilakukan dengan
membandingkan kinerja di layanan dengan sasaran mutu yang ditetapkan
oleh masing-masing unit.
44
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Jika ditemukan hasil yang tidak sesuai maka penanggungjawab dan
pelaksana poli/unit menindaklanjuti dengan merumuskan tindakan perbaikan
dan pencegahan sesuai dengan rekomendasi perbaikan. Ketua tim mutu
memonitoring dan mengevaluasi tindakan perbaikan dan pencegahan yang
dilakukan.
d. Analisis data
Penanggungjawab UKP dan penanggungjawab poli melakukan analisis
data, setelah ditemukan permasalahan/ kendala/ hambatan yang ditemukan
dari hasil audit internal dan umpan balik pelanggan kemudian didiskusikan
secara berkala bagaiamana pemecahannya.
Kegiatan ini dilaksanakan setiap bulan bulan melalui minilokakarya
bulanan, setiap tiga bulanan melalui minilokakarya lintas sektor dan setiap
akhir tahun melalui minilokarya tahunan.
e. Peningkatan berkelanjutan
1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan
pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan
Manajemen
f. Tindakan korektif
Tindakan Korektif adalah rangkaian kegiatan untuk menindak lanjuti
yang telah ditetapkan. Tujuan dari tindakan korektif adalah Menindak lanjuti
yang telah ditetapkan.
g. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah suatu cara untuk mencegah hasil yang tidak
sesuai dengan target sasaran dan indikator. Tujuan tindakan preventif untuk
mengantisipasi terhadap hasil kegiatan yang tidak sesuai dengan indikator
perbaikan mutu dan kinerja yang telah ditetapkan
45
VII. Penutup
Demikianlah panduan manual mutu Puskesmas Sememi dibuat untuk

menjadi panduan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Sememi dalam rangka
akreditasi.
Tak ada gading yang tak retak, tak ada karya yang sempurna, karenanya kami
membuka tangan lebar-lebar untuk setiap saran dan masukan yang dapat
menyempurnakan manual mutu Puskesmas Sememi Tahun 2015.
Kepala Puskesmas Sememi
dr. Lolita Riamawati

NIP.19690826 200212 2 003
46

Pedoman Mutu PKM Sememi Revisi Survey

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu PKM Sememi Revisi Survey

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Puskesmas Sememi

a. Memacu puskesmas untuk memenuhi standar yang ditetapkan

2. Kebijakan Mutu, Visi, Misi

“Puskesmas Sememi MITRA masyarakat mewujudkan

Kecamatan Benowo Sehat 2020”

B. Misi Puskesmas Sememi

Memberikan pelayanan sepenuh hati dan bermutu dengan

“KESEHATAN ANDA ADALAH KEPUASAN BAGI KAMI”

Maknanya adalah kesehatan seluruh warga Kecamatan Benowo dan sekitarnya

D. Slogan Puskesmas Sememi

“PUSKESMAS BERSERI PELAYANAN SEPENUH HATI.”

sumberdaya yang dimiliki.

G. Tata Nilai Budaya Kerja

Tata Nilai Budaya Kerja

Disiplin dalam bekerja

Profesionalisme dalam bekerja

Melayani pasien dengan sepenuh hati

Pelayanan sesuai dengan jam kerja

2. Aturan Pakaian Dinas

c. Bila tidak menggunakan seragam dan atribut seperti tersebut diatas,

Apabila beberapa kali melakukan pelanggaran tersebut diatas

a. Ibu, bapak, istri / suami, anak,kakak, mertua atau menatu

Setiap Petugas wajib mematuhi peraturan sebagai berikut :

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

SISTEM MANAJEMEN MUTU KOMITMEN KEBIJAKAN SASARAN

MANUAL PENGENDALIAN PENGENDALIAN

Alur pelayanan langsung tanpa laboratorium

MANAJEMEN SUMBER DAYA PENGUKURAN, ANALISA, PERBAIAKN

meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab

manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari

penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi: upaya kesehatan klinis dan

upaya kesehatan masyarakat. Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan

pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan.

Adapun ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas

1. Jenis Layanan didalam gedung Puskesmas meliputi:

membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan

perorangan maupun untuk upaya kesehatan masyarakat

D. Landasan hukum dan acuan

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;

Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;

Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;

Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

Kesehatan Masyarakat tentang Puskesmas;

Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di

Tentang Akreditasi Puskesmas di Kota Surabaya tahun 2015

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah

E. Istilah dan definisi

dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.

2) Manual Mutu : dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam

maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.

3) Rencana Lima Tahunan Puskesmas : rencana yang disusun oleh Kepala

Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan didasarkan pada analisis

kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.

4) Perencanaan Tingkat Puskesmas : suatu proses kegiatan secara urut yang

harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan

yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia

secara berhasil guna dan berdaya guna.

5) Pedoman : kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah

yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan