RANGKUMAN SELF ASSESMENT

AKREDITASI RUMAH SAKIT

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

( SKP )

KETENTUAN PENILAIAN
1. Penilaian suatu Elemen Penilaian ( EP ) dinyatakan sebagai :
a. Tercapai Penuh ( TP ) , diberikan skor 10
b. Tercapai Sebagian ( TS ) , diberikan skor 5
c. Tidak Tercapai ( TT ) , diberikan skor 0
d. Tidak Dapat Diterapkan ( TDD ) , tidak termasuk dalam proses penilaian dan perhitungan
2. Penentuan skor 10 ( Sepuluh )
a. Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai "tercapai penuh" dari minimal 5 telusur
pasien / pimpinan / staf
b. Nilai 80% - 100% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara , observasi dan
dokumen ( misalnya , 8 dari 10 ) terpenuhi
c. Bukti pelaksanannya dapat ditemukan di semua daerah / unit kerja yang seharusnya
dilaksanakan
d. Regulasi dilaksanakan secara penuh / lengkap
e. Kebijakan / proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan serta dapat dipertahankan
3. Penentuan skor 5 ( Lima )
a. Jika 20% sampai 79% ( misalnya , 2 sampai 7 dari 10 ) dari temuan atau yang dicatat
dalam wawancara, observasi dan dokumen
b. Bukti pelaksanannya hanya dapat ditemukan di sebagian daerah / unit kerja yang
seharusnya dilaksanakan
c. Regulasi tidak dilaksanakan secara penuh / lengkap
d. Kebijakan / proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan
4. Penentuan skor 0 ( Nol )
a. Jika 19% ( misalnya , 1 dari 10 ) dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara ,
observasi dan dokumen
b. Bukti pelaksanannya tidak dapat ditemukan di daerah / unit kerja dimana harus
dilaksanakan
c. Regulasi tidak dilaksanakan
d. Kebijakan / proses tidak dilaksanakan
 SELF ASSESMENT AKREDITASI RUMAH SAKIT
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
( SKP )

STANDAR
TELUSUR CHECK LIST
(S)
No ELEMEN URAIAN DOKUMEN SKOR KETERANGAN
TIDAK
PENILAIAN SASARAN MATERI ADA
ADA
( EP )
Rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk memperbaiki /
S SKP 1
meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien.
1 EP 1 Pasien diidentifikasi  Pimpinan Rumah Sakit Identifikasi pasien menggunakan KEBIJAKAN Wawancara Pasien/
menggunakan dua identitas  Tim dokter dan dokter dua identitas dan tidak boleh  PMK 1691/2011 tentang √ 5 keluarga : Saat
pasien, tidak boleh gigi menggunakan nomor kamar Keselamatan Pasien RS pemasangan gelang
menggunakan nomor kamar  Kepala Unit atau lokasi pasien  Kebijakan IDENTIFIKASI √ pasien, apakah petugas
atau lokasi pasien Keperawatan PASIEN menjelaskan manfaat
 Staf Keperawatan PEDOMAN gelang pasien?
 Kepala Unit  Panduan identifikasi pasien √ Wawancara Pimpinan/
Laboratorium dan  Panduan identifikasi pasien √ Staf RS :
Pemeriksaan (fulltext)  Berikan keterangan saat
Penunjang SPO memasang gelang
 Staf Laboratorium dan  SPO pemasangan gelang √ pasien!
Pemeriksaan identifikasi  Apa manfaat gelang
Penunjang  SPO identifikasi sebelum √ pasien, jelaskan kapan
memberikan obat, darah/ saat-saat anda
produk darah, mengambil menanyakan identitas
darah/ specimen lainnya, pasien?
pemberian pengobatan dan
tindakan/ prosedur.
√
 SPO Identifikasi Pasien Tanpa
Identitas (Hilang Ingatan dan
Tidak Sadar Tanpa Keluarga)
pada waktu penerimaan
pasien di rumah sakit
 Pasien diidentifikasi sebelum
pemberian obat, darah, atau
produk darah.
2 EP 2
Pasien diidentifikasi sebelum
mengambil darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis
3 EP 3 (lihat juga AP.5.6, EP 2)
Pasien diidentifikasi sebelum
pemberian pengobatan dan
tindakan / prosedur
4 EP 4
Kebijakan dan prosedur
mengarahkan pelaksanaan
5 EP 5
identifikasi yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi
Identifikasi pasien sebelum
pemberian obat, darah, atau
produk darah
Identifikasi pasien sebelum
mengambil darah dan
spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
Identifikasi pasien sebelum
pemberian pengobatan dan
tindakan/ prosedur
Pembuatan dan sosialisasi
kebijakan atau SOP tentang
pelaksanaan identifikasi pasien
SPO
SPO identifikasi sebelum
memberikan obat, darah/
produk darah, mengambil
darah/ specimen lainnya,
pemberian pengobatan dan
tindakan/ prosedur.
SPO
 SPO identifikasi sblm
memberikan obat, darah/
produk darah, Mengambil
darah/ specimen lainnya,
 SPO identifikasi sampel
laboratorium
SPO
 SPO sblm pemberian
pengobatan dan tindakan/
prosedur
 SPO identifikasi sblm
memberikan pengobatan/
tindakan
DOKUMEN
Ssosialisasi kebijakan atau
SPO tentang pelaksanaan
identifikasi pasien
Wawancara Pasien/
√ 0 keluarga : Apakah
petugas selalu
menanyakan identitas
sebelum
memberikansebelum
pemberian obat, darah,
atau produk
Wawancara Pasien/
√ 0 keluarga : Apakah
petugas selalu
menanyakan identitas
sebelum mengambil
√ darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis?
Wawancara Pasien/
√ 0 keluarga : Apakah
petugas selalu
menanyakan identitas
√ sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan/
prosedur?
√ 10
 STANDAR
TELUSUR CHECK LIST
(S)
No ELEMEN URAIAN DOKUMEN SKOR KETERANGAN
TIDAK
PENILAIAN SASARAN MATERI ADA
ADA
( EP )
S SKP 2
6 EP 1
7 EP 2
8 EP 3
9 EP 4

STANDAR
TELUSUR CHECK LIST
(S)
No ELEMEN URAIAN DOKUMEN SKOR KETERANGAN
TIDAK
PENILAIAN SASARAN MATERI ADA
ADA
( EP )
S SKP 3
10 EP 1
11 EP 2
12 EP 3
13 EP 4

STANDAR
TELUSUR CHECK LIST
(S)
No ELEMEN URAIAN DOKUMEN SKOR KETERANGAN
TIDAK
PENILAIAN SASARAN MATERI ADA
ADA
( EP )
S SKP 4
14 EP 1
15 EP 2
16 EP 3
17 EP 4
 STANDAR
TELUSUR CHECK LIST
(S)
No ELEMEN URAIAN DOKUMEN SKOR KETERANGAN
TIDAK
PENILAIAN SASARAN MATERI ADA
ADA
( EP )
S SKP 5
18 EP 1
19 EP 2
20 EP 3

STANDAR
TELUSUR CHECK LIST
(S)
No ELEMEN URAIAN DOKUMEN SKOR KETERANGAN
TIDAK
PENILAIAN SASARAN MATERI ADA
ADA
( EP )
S SKP 6
21 EP 1
22 EP 2
23 EP 3
24 EP 4