PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LEUWIGAJAH
JL. KIHAPIT BARAT RT 08 RW 09 Tlp. (022) 6677649

e-mail : pkmleuwigajah@gmail.com

Kelurahan Leuwigajah Kecamatan Cimahi Selatan Kota Cimahi - 40532

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mirra Novianti Pustiana, Amd.Kep

Jabatan : Petugas TB Paru Puskesmas Leuwigajah

Alamat : Puskesmas Leuwigajah Cimahi

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Ayu Yuliani

Umur : 38 tahun

Alamat : Jl. Pasir Kumeli No. 33B Baros CImahi

Telah selesai melakukan pengobatan TB paru di Puskesmas Leuwigajah, Kes. Cimahi Selatan, Kota Cimahi
dengan hasil pengobatan : LENGKAP. Adapun keterangan lainnya antara lain sebagai berikut :

1. Meneruskan pengobatan dari Tan Tock Seng Hospital TB Control Unit mulai tanggal 23 Februari
2019 – 23 April 2019 memberikan obat :
Rifampicin 150mg
Isoniazid 75mg 3 tab ( 1x per hari )
Pyrazinamide 400mg
Etambutol 275mg
2. Melanjutkan tahapan ke dua terhitung mulai tanggal 24 April 2019 – 24 Agustus 2019
memberikan obat :
Rifampicin 150mg 3 tab ( 3x per minggu )
Isoniazid 75mg3 tab
3. Dilengkapi dengan melakukan RO di RS. Kasih Bunda, Kota Cimahi yang menerangkan sudah tak
tampak gambaran TB paru aktif.

Demikian surat keterangan ini dibuat, mohon untuk Tan Tock Seng Hospital TB Control Unit
Singapura untuk dapat melanjutkan pemeriksaannya.

Cimahi, 27 September 2019

Petugas TB Paru

Puskesmas Leuwigajah

Mirra Novianti Pustiana, Amd.Kep

Nip. 198312052006042010