PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TILIR

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor :440/ /PT/II/2024

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Elvira Seri
NIP : 19850719201012035
Pangkat/ Gol. :
Jabatan : Kepala UPTD
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tilir

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Fransiska Saiman
Jabatan : Bidan
Alamat :Waling, RT: 003/ RW: 005, DesaWaling, Kecamatan Borong
Kabupaten Manggarai Timur

Adalah benar Pegawai kami yang bekerja sebagai Bidan di UPTD Puskesmas Tilir dan kami setujui untuk
mengajukan Izin Praktik Bidan di UPTD Puskesmas Tilir.

Demikian surat persetujuan ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tilir,
Kepala UPTD Puskesmas Tilir

Elvira Seri
NIP. 19850719201012035
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TILIR

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : 440/ /PT/II/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Elvira Seri
Jabatan : Kepala UPTD
Nama Fasilitas Kesehatan : UPTD Puskesmas Tilir
Alamat Fasilitas Kesehatan : Tilir, Desa Benteng Riwu
Nomor Handphone : 0823 3995 7193
E-mail :

Dengan ini menerangkan bahwa saya besedia menerima :

Nama Lengkap : Fransiska Saiman
Tempat, tanggal lahir :Waling, 02 April 1989
Alamat Rumah :Waling, RT: 003/ RW: 005, Desa Waling, Kecamatan
Borong, Kabupaten Manggarai Timur.
Nomor Handphone : 082147196428
E-mail : fransiskasaiman2@gmail.com

Nomor STR : MQ00000313286259

Masa Berlaku STR : Seumur Hidup

Untuk bekerja sebagai Bidan di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).

TILIR,
Kepala UPTD Puskesmas Tilir

Elvira Seri
NIP. 19850719201012035
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :Fransiska Saiman, Amd.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Mbeleng,02 April 1989
No. KTA : :
Asal Perguruan Tinggi : STIKES Graha Edukasi Makassar
Komisariat : IBI Ranting Tilir
Alamat Rumah :Waling, RT: 003/ RW: 005, DesaWaling, Kecamatan
Borong, Kabupaten Manggarai Timur.
Telp/Hp : 082147196428
Email : fransiskasaiman2@gmail.com

Adalah anggota Persatuan Bidan Nasional Indonesia menyatakan akan mematuhi segala
ketentuan yang ada dalam Kode Etik Kebidanan Indonesia yang dikeluarkan oleh IBI Demikian
pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tilir,
Yang Menyatakan

Fransiska Saiman, Amd. Keb

 DEWAN PENGURUS DAERAH
IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
Alamat: Lehong-Borong-86571
Telepon/Fax: 081353753611 E-mail:dpdppnimatim@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor :/DPDMATIM.PPNI/R/K.S/III/2022

Dewan PengurusDaerah Kabupaten Manggrai Timuratasnama Dewan PengurusPusat

PersatuanPerawat Nasional Indonesia menerangkanbahwa :
Nama : PilipusOnggurS.Kep.,Ns
Tempat/TanggalLahir : Jengkalang, 16 Oktober 1989
NIRA : 53190686222
AlamatRumah :WatuMundung : RT 013/RW 007, DesaGoloMeni.
Telp/Hp :082147128275
Email : pilipusonggur01@gmail.com
Tempatpraktik : UPTD Puskesmas Mukun
Telp/Hp : 082147128275
Oleh karena yang bersangkutan telah memenuhi kelayakan melakukan praktik keperawatan di Indonesia
dan ketentuan lain yang dipersyaratkan dalam rangka penerbitan dokumen berupa :

SURAT IJIN PRAKTIK PERAWAT DI UPTD PUSKESMAS MUKUN

dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk mendapatkan SIPP seperti dimaksud di atas
kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Manggarai Timur.
Demikian rekomendasiinidiberikanuntukdigunakansebagaimanamestinya.

Borong, April 2022

Ketua, Sekretaris,

Titus Dornus,Amd.Kep Ns. Estavianus B. Galur,S.Kep

NIRA: 53190213965 NIRA: 53190213964

Tembusan :
1. DPP PPNI
2. DPD PPNIKab Manggarai Timur