RS PKU MUHAMMADIYAH Nama :

YOGYAKARTA UNIT II No. MR :

Jl Wates KM 5,5 Gamping, Sleman - 55294 Tgl lahir:

INFORMASI PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Penanggung Jawab Pasien Dr.

Penerima Informasi/pemberi persetujuan

No Jenis Informasi Isi Informasi (oleh dokter) Paraf

Catatan: Isi informasi tidak boleh menggunakan Pasien/Wali
singkatan

1 Tujuan pemberian darah

2 Manfaat pemberian darah

3 Perkiraan jumlah darah yang

diberikan

4 Risiko dan komplikasi yang mungkin

terjadi

5 Alternatif lain yang bisa dilakukan

tanpa transfusi darah

6 Lain-lain  Tindakan tambahan kemungkinan

Others diperlukan jika dokter menemukan
sesuatu yang tak terduga
 Tindakan ini kemungkinan tidak
memberikan hasil yang sesuai harapan
walaupun sudah dilakukan sesuai standar
prosedur yang berlaku

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal diatas secara benar dan jelas dan Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi dokter

Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan Tanda tangan
penjelasan dan informasi yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya, disamping itu (Pasien/wali)
jika terjadi kecelakaan seperti darah terinfeksi HIV dan penyakit lainnya, saya memberikan izin untuk
mengambil darah pasien untuk tes HIV dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah.
 RS PKU MUHAMMADIYAH Nama :
YOGYAKARTA UNIT II No. MR :
Jl Wates KM 5,5 Gamping, Sleman - 55294 Tgl lahir:

INFORMASI PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
Yang bertanda tangan dibawahini saya,
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dlakukan : Pemberian Tranfusi Darah
terhadap diri saya* atau saya,
Nama :
Umur :
Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan.
Yogyakarta,
Yang Menyatakan Saksi

( ) ( ) ( )
PENOLAKAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
Yang bertanda tangan dibawahini saya,
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dlakukan tindakan
terhadap diri saya* atau saya,
Nama :
Umur :
Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam daftar pemberian
informasi pada halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul apabila tindakan iitu tidak
dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya pemberian transfusi darah tersebut.
Yogyakarta,
Yang Menyatakan Saksi

( ) ( ) ( )