TELAAH DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS = SA

Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

No Dokumen √
1.1.1.1 Dokumen SK tentang penetapan jenis-jenis pelayananan yg disediakan di Puskesmas (baik
UKP & maupun UKP)
1.1.1.2 Dokumen informasi tentang jenis-jenis layanan dalam bentuk media : brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster, web dsb.
1.1.1.3 Dokumen rekam kegiatan menjalin komunikasi dgn masyarakat
1.1.1.4 Dokumen bukti dokumen yg berisi hasil-hasil identifikasi kebutuhan & harapan masyarakat yg
dikumpulkan melalui survei dan/atau kegiatan lain (pertemuan dgn toma/LS, SMD, data
surveilans)
1.1.1.5 Dokumen RUK, RPK Puskesmas (& Renstra) yg didalamnya menunjukkan bahaw
perencanaan disusun berdasarkan hasil analisis kebutuhan masy
1.1.1.6 Dokumen Perencanaan memuat visi, misi, fungsi dan tupok Puskesmas
Notulen rapat/Lokmin: Ka Pusk menjelaskan kembali tentang visi, misi, fungsi & tupok
Puskesmas
1.1.2.1 Dokumen bukti dilakukannya upaya mendapatkan umpan balik dari masyarakat melalui survei,
kotak saran, keluhan, klaim, pertemuan di Puskesmas atau di lapangan yg mengundang
pengguna pelayanan untuk memperoleh umpan balik
1.1.2.2 Dokumen : 1). SOP identifikasi kebutuhan masyarakat & tanggap masyarakat terhadap mutu
pelayanan; 2). hasil identifikasi & 3). analisis umpan balik masyarakat
1.1.2.3 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat
1.1.3.1 Dokumen hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya (UKM & UKP)
1.1.3.2 Dokumen bukti-bukti inovasi perbaikan program (UKM)/pelayanan (UKP) dengan metode
PDSA / PDCA
1.1.3.3 Dokumen hasil-hasil perbaikan program/pelayanan (melalui siklus PDSA/PDCA) ditunjukkan
dengan adanya perbaikan mekanisme kerja (SOP) dan/atau penggunaan teknologi untuk
perbaikan mutu pelayanan
1.1.4.1 Ada Tim Perencana Tingkat Puskesmas (SK dan Program kerja Tim PTP)
Dokumen RUK bandingkan dengan Renstra Puskesmas (sesuai/tidak). Renstra Puskesmas
mengacu SPM Kabupaten/Kota dan Renstra pencapaian SPM Kab/Kota. (Ada proses
informasi Renstra Kab/Kota).
Dokumen Eksternal : SPM Kes Kab/Kota yg menjadi dasar Renstra Puskesmas
1.1.4.2 Kegiatan dalam Dokumen RPK Puskesmas sesuai dgn rencana anggaran yg ditetapkan
Dinkes
Dokumen External Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Kemenkes RI
1.1.4.3 Dokumen notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas LP & LS : rencana selaras
dengan informasi kebutuhan & harapan masyarakat serta visi, misi, tupoksi Puskesmas
1.1.4.4 Dokumen RUP dan RPK Puskesmas : rencana terintegrasi baik UKM maupun UKP
1.1.4.5 Dokumen RPK & RUK rencana terintegrasi UKM & UKP, RPK sesuai dengan RUK dan
Renstra pencapaian SPM Puskesmas
1.1.5.1 Dokumen SK mekanisme monitoring (mekanisme monitoring melalui : 1). Minlok bulanan; 2).
Pertemuan masing-masing PJ Puskesmas; 3). Telaah terhadap laporan bulanan; 4). supervisi
Ka Puskesmas thd PJ/pelaksana atau 5). supervisi PJ thd pelaksana kegiatan
1.1.5.2 Dokumen SK Penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja
1.1.5.3 Dokumen SOP monitoring, analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring
1.1.5.4 Dokumen Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasarkan hasil
monitoring (lihat mekanisme monitoring pada EP 1.1.5.1)
1.2.1.1 Dokumen SK Ka Puskesmas tentang jenis pelayanan yg disediakan Puskesmas (sesuai
dengan Peraturan & Perundangan & Pedoman Kemenkes dan memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat)
1.2.1.2 Dokumen Bukti dilakukan sosialisasi tentang jenis-jenis pelayanan pada pengguna pelayanan

sophiati.sutjahjani pg. 1
1.2.2.1 Dokumen rekam bukti pemberian informasi LP & LS tentang tujuan, sasaran, tupoksi dan
kegiatan Puskesmas
1.2.2.2 Dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada
masyarakat, sasaran program, LP, LS
1.2.3.1 Dokumen hasil evaluasi tentang akses thd petugas yg melayani program dan akses thd
Puskesmas
1.2.3.2 Dokumen hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
1.2.3.3 Dokumen hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
1.2.3.4 - -
1.2.3.5 Dokumen bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
akses
1.2.3.6 Dokumen media komunikasi yg disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi
masy./pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana. (contoh : media cetak,
kotak saran, telpon, sms, fb, wbsite dll)
1.2.4.1 Dokumen jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
1.2.4.2 - -
1.2.4.3 Dokumen hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
1.2.5.1 Dokumen SOP Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan
(Dokumen Eksternal : Pedoman minlok, Kemenkes RI)
1.2.5.2. Dokumen bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan
1.2.5.3 Dokumen SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas.
Dokumen hasil kajian thd masalah
1.2.5.4 Dokumen hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah potensial terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan
1.2.5.5 Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas serta tindak lanjutnya
1.2.5.6 Dokumen bukti pemberian informasi kegiatan program dan pelayanan Puskesmas kepada
masyarakat. Dokumen hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten.
1.2.5.7 Dokumen bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas
1.2.5.8 Dokumen bukti pelaksanaan konsultatif antara pelaksana dan pimpinan atau PJ program /
pelayanan
1.2.5.9 Dokumen SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
1.2.5.10 Dokumen SOP tentang penyelenggaraan program untuk masing-masing UKM Puskesmas,
SOP untuk penyelenggaraaan pelayanan klinis, SOP tentang tertib adminsitratif, pemanfaaat
teknologi (bila dimungkinkan) untuk mempercepat proses pelayanan maupun untuk
meminimalkan kesalahan , misalnya penggunaan teknologi informasi
1.2.5.11 - -
1.2.6.1 Dokumen SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat, penguna
pelayanan, media komunikasi yg disediakan untuk sampaikan umpan balik
1.2.6.2 Dokumen hasil analisis dan rencana tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
1.2.6.3 Dokumen bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
1.2.6.4 Dokumen bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik
1.3.1.1 Dokumen SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung Jawab Program / Pelayanan
1.3.1.2 Dokumen Kebijakan Perencanaan Puskesmas & Evaluasi Kinerja menyebutkan fokus penilaian
kinerja adalah untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan UKM maupun UKP
1.3.1.3 Dokumen Kebijakan perencanaan Puskesmas dan penilaian kinerja menyebutkan Indikator-
Indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
1.3.1.4 - -
1.3.1.5 Dokumen rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindaklanjutnya secara periodik
(notulen lokmin, hasil supervisi, buku kegiatan petugas, evaluasi semua progam)

sophiati.sutjahjani pg. 2
1.3.2.1 Dokumen hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
1.3.2.2 Dokumen hasil perbandingan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
1.3.2.3 Dokumen rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja (contoh :
swepping, pendataan riil, usulan-usulan kegiatan, pelatihan-pelatihan, magang, jaring K1 murni,
buku kegiatan harian dll)
1.3.2.4 Dokumen RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
1.3.2.5 Dokumen Laporan Penilaian Kinerja dan tindak lanjut kepada Dinkes Kab/Kota

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

TATA KELOLA SARANA & PRASARANA
No Dokumen √
2.1.1.1 Dokumen bukti analisis kebutuhan Pendirian Puskesmas √
2.1.1.2 Dokumen bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas √
2.1.1.3 Dokumen bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan √
2.1.1.4 Dokumen bukti Izin operasional Puskesmas
Persyaratan bangunan & ruangan
2.1.2.1 - -
2.1.2.2 - -
2.1.2.3 - -
2.1.3.1 - -
2.1.3.2 Denah Puskesmas
2.1.3.3 - -
2.1.4.1 - -
2.1.4.2 Dokumen jadwal pemeliharaan;
Dokumen bukti pelaksanaan pemeliharaan (stiker dll.)
2.1.4.3 Dokumen bukti pelaksanaan monitoring (pemeliharaan prasarana Puskesmas);
Dokumen hasil monitoring (kartu monitoring)
2.1.4.4 Dokumen bukti monitoring (fungsi prasarana Puskesmas)
2.1.4.5 Dokumen bukti tindak lanjut monitoring
2.1.5.1 Dokumen daftar inventaris peralatan medis dan non medis (UKP dan UKM)
2.1.5.2 Dokumen jadwal pemeliharaan; bukti pelaksanaan pemeliharaan (surat ke rekanan/stiker dll)
2.1.5.3 Dokumen bukti pelaksanaan monitoring (pemeliharaan alat medis & non medis); hasil
monitoring
2.1.5.4 Dokumen bukti pelaksanaan monitoring terhadap fungsi alat medis dan non medis
2.1.5.5 Dokumen bukti tindak lanjut (hasil monitoring)
2.1.5.6 Dokumen daftar alat yang perlu dikalibrasi, jadual dan bukti pelaksanaan kalibrai
2.1.5.7 Dokumen bukti ijin peralatan yang memerlukan izin (contoh : Ro, Incenerator, IPAL)
2.2.1.1 Dokumen profil kepegawaian Kepala Puskesmas : Kepala Puskesmas adalah Tenaga
Kesehatan
2.2.1.2 Dokumen persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas
2.2.1.3 Dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas
2.2.1.4 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas
2.2.2.1 Dokumen bukti analisis kebutuhan tenaga
2.2.2.2 Dokumen persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
2.2.2.3 Dokumen hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut (surat usulan)
2.2.2.4 Dokumen uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
2.2.2.5 Dokumen bukti surat izin tenaga medis, keperawatan, tenaga kesehatan lainnya (SIKP, SIPB,
STR, dll)
(tambahan cari metode agar tidak terlambat mengurus dan memperpanjang surat izin tenaga
medis & tenaga kesehatan lainnya)
2.3.1.1 Dokumen SO Puskesmas yg ditetapkan dengan SK Kadinkes Kab/Kota
2.3.1.2 Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggungjawab program Puskesmas

sophiati.sutjahjani pg. 3
2.3.1.3 Dokumen SOP Komunikasi dan Koordinasi
2.3.2.1 Dokumen Uraian Tugas dan kewenangan Kepala Puskesmas, PJ Program dan pelaksana
kegiatan
2.3.2.2 Dokumen Uraian Tugas dan kewenangan Kepala Puskesmas, PJ Program dan pelaksana
kegiatan
2.3.2.3 Dokumen bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
2.3.3.1 Dokumen bukti evaluasi terhadap SO (Struktur Organisasi
2.3.3.2 Dokumen bukti tindak lanjut kajian SO, berua usulan ke Dinkes Kab/Kota
2.3.4.1 Dokumen persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, PJ program, dan pelaksanaan kegiatan
(Dokumen eksternal : Pedoman tentang standar kompetensi tenaga kesehatan yaitu Permenkes
No. 75 th 2014 dan buku standar Puskesmas)
2.3.4.2 Dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan, kompetensi
Kepala Puskesmas, PJ Program dan pelaksana kegiatan
2.3.4.3 Dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi
2.3.4.4 Dokumen kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update
2.3.4.5 Dokumen bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STPPL, sertifikat pelatihan,
dsb.)
2.3.4.6 Dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
2.3.5.1 Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, PJ Program & pelaksana kegiatan yg baru
2.3.5.2 Dokumen kerangka acuan program orientasi; bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
2.3.5.3 Dokumen SOP untuk mengikuti seminar (dan kesempatan meninjau pelaksanaan di tempat
lain), pendidikan dan pelatihan
2.3.6.1 Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan & tata nilai Puskesmas
2.3.6.2 Dokumen SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
2.3.6.3 Dokumen SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas;
Dok Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan
pelayanan
2.3.6.4 Dokumen SOP tentang penilaian kinerja yg mencerminkan kesesuaian terhadap visi misi, tujuan
& tata nilai Puskesmas
2.3.7.1 Dokumen bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan Kepala Puskesmas kepada PJ;
PJ kepada pelaksana, baik melalui rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif
2.3.7.2 Dokumen SOP penilaian kinerja, Dokumen bukti penilaian kinerja,
2.3.7.3 Struktur organisasi tiap program
2.3.7.4 Dokumen SOP R/R: Dokumen R/R
2.3.8.1 Dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas, PJ program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk memfailitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
2.3.8.2 Dokumen SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan dan pelaksanaan program
Puskesmas
2.3.8.3 Dokumen SOP komunikasi dengan sasaran dan mayarakat tentang penyelenggaraan program
dan kegiatan Puskesmas
2.3.9.1 Dokumen SOP penilaian akuntabilitas PJ program dan pelayanan;
Dokumen Kerangka Acuan/pedoman penilaian akuntabilitas PJ program dan PJ pelayanan;
Dokumen instrumen penilaian akuntabilitas PJ program dan PJ pelayanan
2.3.9.2 Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang pendelegaian wewenang dengan kriteria yang jelas;
Dokumen SOP pendelegasian wewenang dari Pimpinan dan/atau PJ upaya Puskesmas kepada
pelaksanan kegiatan apabila meinggalkan tugas
2.3.9.3 Dokumen SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada atasan PJ program dan
pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
2.3.10.1 Dokumen hasil lokakarya mini LP dan LS yang membahas identifikassi dan dan peran pihak-
pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
2.3.10.2 Dokumen uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
2.3.10.3 Dokumen bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait

sophiati.sutjahjani pg. 4
2.3.10.4 Dokumen bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
2.3.11.1 Dokumen Panduan (manual) mutu Puskesmas
Dokumen pedoman pelayanan Puskesmas.
Dokumen pedoman/kerangka acuan penyelenggaraan program
2.3.11.2 Dokumen pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya
Puskesmas
2.3.11.3 Dokumen SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya Puskesmas
2.3.11.4 Dokumen SK pengendalian dokumen
Dokumen pedoman pengendalian dokumen
Dokumen SOP pengendalian dokumen
Dokumen SOP pengendalian rekaman
2.3.11.5 Dokumen panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan dan SOP
2.3.12.1 Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal (komunikasi internal dapat
dilakukan melalui lokakarya mini, pertemuan-pertemuan, kegiatan konsultasi maupun koordinasi
2.3.12.2 Dokumen SOP komunikasi internal
2.3.12.3 Dokumen dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
2.3.12.4 Dokumen bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
2.3.12.5 Dokumen bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi Internal
2.3.13.1 Dokumen bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan
2.3.13.2 Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen penerapan
Dokumen panduan manajemen risiko
Dokumen hasil pelaksanaan manajemen risiko : identifikasi risiko, analisis risiko, pencegahan
risiko
2.3.13.3 Dokumen hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif dan pencegahannya
2.3.14.1 Dokumen Identifikasi jaringan & jejaring fasyankes yang ada di wilayah kerja
2.3.14.2 Dokumen program pembinaan jaringan & jejaring fasyankes, jadual, & penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
2.3.14.3 Dokumen rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan & jejaring
2.3.14.4 Dokumen rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan
2.3.14.5 Dokumen rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya
Pengelolaan Pelayanan Keuangan
2.3.15.1 - -
2.3.15.2 Dokumen SK Ka Puskesmas tentang pengelola keuangan, uraian tugas dan tanggung jawab
2.3.15.3 Dokumen panduan peggunaan anggaran
Dokumen Eksternal : Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yg tersedia di
Puskesmas misalnya APBD, BOK, Jamkesda, JKN, BLN, CSR dll)
2.3.15.4 Dokumen panduan pembukuan anggaran
2.3.15.5 Dokumen SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
2.3.15.6 Dokumen hasil audit kinerja pengelola keuangan
2.3.16.1 Dokumen SK dan uraian tugas tanggung jawab pengelola keuangan
2.3.16.2 Dokumen SK dan uraian tugas tanggung jawab pengelola keuangan
2.3.16.3 Dokumen panduan pengelolaaan keuangan
Dokumen rencana anggaran
Dokumen proses pengelolaan keuangan
Dokumen Eksternal : Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinkes Kab/Kota
2.3.16.4 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
Dokumen Eksternal : Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinkes Kab/Kota
2.3.16.5 Dokumen bukti pelaksanaan dan tindak lanjut dari audit pengelolaan keuangan
2.3.17.1 Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang data dan informasi apa saja yg harus ada di
Puskesmas (minimal : demografi; budaya & kebiasaan masyarakat; pola penyakit terbanyak;
surveilans epidemiologi; evaluasi & pencapaian kinerja pelayanan; evaluasi & pencapaian
kinerja; data & informasi lain yg ditetapkan Dinkes Kab/Kota, Provinsi & Kemenkes RI
Dokumen SK pengelolaan informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
2.3.17.2 Dokumen SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data

sophiati.sutjahjani pg. 5
2.3.17.3 Dokumen SOP analisis data
2.3.17.4 Dokumen SOP pelaporan dan distribusi informasi
2.3.17.5 Dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
2.4.1.1 Dokumen SK tentang hak & kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster, media informasi lainnya tentang hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskemas.
2.4.1.2 Dokumen Brosur, leaflet, poster, media informasi lainnya tentang hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa Puskemas
2.4.1.3 Dokumen SK untuk pemenuhan hak dan kewajiban pengguna
Dokumen SOP untuk pemenuhan hak dan kewajiban pengguna
2.4.2.1 Dokumen SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yg berisi
peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan upaya dan kegiatan pelayanan di Puskesmas
2.4.2.2 Dokumen peraturan internal (code of conduct) sesuai visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
2.5.1.1 Dokumen SK tentang penyelenggaraan kontrak / perjanjian kerja sama dengan pihak ke tiga
Dokumen SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
2.5.1.2 Dokumen SK tentang penyelenggaraan kontrak / perjanjian kerja sama dengan pihak ke tiga
Dokumen SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
2.5.1.3 Dokumen kontrak / perjanjian kerjasama dengan pihak ke tiga memuat: 1). kegiatan yg harus
dilakukan; 2). peran & tanggung jawab masing-masing pihak; 3). personil yg melaksanakan
kegiatan; 4). Kualifikasi; 5). Indikator & standar kinerja; 6). masa berlaku; 7). Bila terjadi
perbedaan pendapat & PHK
2.5.2.1 Kejelasan indikator dan standar kinerja dalam dokumen kontrak atau perjanjian kerjasama
2.5.2.2 Dokumen bukti pelaksanaan monitoring pihak ke tiga berdasar kontrak atau perjanjian kerja
sama
2.5.2.3 Dokumen bukti tindak lanjut hasil monitoring
2.6.1.1 Dokumen SK dan uraian tugas serta tanggungjawab pengelola barang
2.6.1.2 Dokumen daftar inventaris sarana dan peralatan UKP dan UKM
2.6.1.3 Dokumen program pemeliharaan (jadwal pemeliharaan)
Dokumen bukti pelaksanaan program pemeliharaan (daftar pelaksanaan)
2.6.1.4 - -
2.6.1.5 - -
Dokumen Eksternal : Peraturan tentang pengelolaan barang & bahan berbahaya
2.6.1.6 Dokumen SK PJ kebersihan lingkungan Puskesmas
Dokumen program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
2.6.1.7 - -
2.6.1.8 Dokumen SK Pj Kendaraan
Dokumen program kerja perawatan kendaraan roda empat & roda dua
2.6.1.9 - -
2.6.1.10 Dokumen R/R barang inventaris

Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

No Dokumen √
3.1.1.1 Dokumen SK PJ manajemen mutu
3.1.1.2 Dokumen uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab PJ manajemen mutu
3.1.1.3 Dokumen pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
3.1.1.4 Dokumen SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu (disusun bersama)
3.1.1.5 Dokumen bukti adanya komitmen bersama seluruh jajaran Puskesmas untuk meningkatkan mutu &
kinerja (pernyataan tertulis, foto dll)
3.1.2.1 Dokumen rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
3.1.2.2 Dokumen bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu & kinerja
Dokumen notulen tinjauan manajemen
3.1.2.3 1. Dokumen SOP pertemuan tinjauan manajemen (untuk membahas: I. umpan balik pelanggan, II.
keluhan pelanggan, III. hasil audit internal, IV. hasil penilaian kinerja, V. perubahan proses

sophiati.sutjahjani pg. 6
 penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun VI. perubahan
kebijakan mutu jika diperlukan, serta VII. membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan VIII. rekomendasi untuk perbaikan)
Dokumen hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi
3.1.2.4 Dokumen rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan
tindak lanjut
3.1.3.1 - -
3.1.3.2 Dokumen identifikasi pihak-pihak terkait (yg terlibat & berperan aktif dalam peningkatan mutu & kinerja
Puskesmas) dan peran masing-masing
3.1.3.3 Dokumen notulen rapat atau catatan penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk
perbaikan.
Dokumen rencana program perbaikan mutu, dan
Dokumen bukti pelaksanaan
3.1.4.1 Dokumen Laporan kinerja,
Dokumen analisis data kinerja
3.1.4.2 Dokumen SOP audit internal
Pembentukan tim audit internal
Pelatihan tim audit internal
Dokumen program kerja audit internal
3.1.4.3 Dokumen laporan hasil audit internal
3.1.4.4 Dokumen laporan tindak lanjut temuan audit internal
3.1.4.5 Dokumen bukti melakukan rujukan ke Dinkes atau pihak lain yg berkompeten (jika Puskesmas tidak
dapat menyelesaikan rekomendasi audit internal)
3.1.5.1 Dokumen SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas
3.1.5.2 Dokumen bukti pelaksanaan survei/FGD atau kegiatan-kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat
3.1.5.3 Dokumen analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
3.1.6.1 Dokumen SK Ka PKM tentang penetapan indikator mutu & kinerja Puskesmas
Dokumen data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik
Dokumen Eksternal : SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu dan kinerja
puskesmas dan SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM
3.1.6.2 - -
3.1.6.3 Dokumen SOP tindakan korektif
3.1.6.4 Dokumen SOP tindakan preventif
3.1.6.5 Dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
3.1.7.1 Dokumen rencana kaji banding (kerangka acuan kaji banding)
3.1.7.2 Dokumen instrumen kaji banding
3.1.7.3 Dokumen pelaksanaan kaji banding
3.1.7.4 Dokumen analisis hasil kaji banding (untuk mengidentifikasi peluang perbaikan)
3.1.7.5 Dokumen rencana tindak lanjut kaji banding
3.1.7.6 - -
3.1.7.7 Dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding

sophiati.sutjahjani pg. 7