FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STAT

DESA TOYOGO
BULAN :
JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

ANAK ANAK ANAK

TOTAL RUMAH RUMAH TANGGA
IBU HAMIL RESTI *** ANAK 0 - 23 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN
TANGGA KATEGORI BULAN KONDISI GIZI KONDISI GIZI TERINDIKASI
SASARAN RENTAN ** KURANG BURUK STUNTING

KETERSED
KIA

NO NAMA LAYANAN APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA

APAKAH ADA
PEMERIKSAA PEMBERIAN PEMERIKSAAN
PIL FE IMUNISASI
N IBU HAMIL NIFAS

b
REKAPITULASI STATUS SASARAN

ASARAN

ANAK ANAK
RUMAH TANGGA RUMAH IBU HAMIL TIDAK 0 - 23 0 - 23
TIDAK MEMILIKI TANGGA TIDAK MEMPUNYAI BULAN TIDAK BULAN TIDAK
SUMBER AIR MEMPUNYAI JAMINAN MEMPUNYAI MEMPUNYAI
BERSIH LAYAK JAMBAN KESEHATAN JAMINAN AKTA
MINUM KESEHATAN KELAHIRAN

KETERSEDIAAN LAYANAN
GIZI PAUD

APAKAH ADA
APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
PENGUKURAN APAKAH ADA
PENIMBANGAN LAYANAN 0 - < 3 LAYANAN 3-6
PANJANG / KONSELING RUTIN TAHUN (PARENTING)
BERAT BADAN TAHUN
TINGGI BADAN