Resume Poli Kandungan Hilaaal
Resume Poli Kandungan Hilaaal
DISUSUN OLEH:
TRINURHILAWATI
P27220019311
A. Ringkasan Kasus
Ny.N berusia 31 tahun dengan status kehamilan G2P1A0 datang ke RSUD
Tugurejo Semarang di ruang Poliklinik kandungan pada tanggal 5 November 2019 pukul
08.30 WIB. Ny. N adalah istri dari Tn.B 32 tahun yang beralamat di RT.03 RW. 02
kelurahan Trayu kecamatan Singorojo Semarang. Usia kehamilan Ny. N 21 minggu
dengan HPHT 7 Juni 2019. Klien selalu melakukan pemeriksaan ANC secara teratur, 2x
pada trimester I, 1x pada trimester II. Klien mengatakan merasa kencang-kencang sejak 2
hari yang lalu. klien mengatakan sering pusing dan lemas. Hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan menunjukkan bahwa BB : 52 kg,TB: 147 cm, TD : 107/62 mmHg, N = 103
x/menit, R=20x/menit, His (-), DJJ : 148 x/m . Hasil USG : Usia kehamilan : 20 minggu
3 hari janin 1 (tunggal) hidup intrauteri, taksiran berat janin = 378 gr, letak kepala
melintang, cut/kontraksi 2x2/menit.
SUBYEKTIF:
- Pasien mengatakan perutnya terasa kencang-kencang sejak 2 hari yang
lalu
- Pasien mengatakan pusing
ASSESSMENT
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan pada mekanika tubuh
efek dari perubahan hormone
RENCANA TINDAKAN
1. Ketidaknyamanan berhubungan dengan perubahan pada mekanika tubuh efek dari
perubahan hormone
- Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x 25 menit klien
mengerti penjelasan dan mampu mempertahankan tingkat kenyamanan,
dengan kriteria hasil:
a. Klien dapat melakukan aktifitas tanpa gangguan rasa nyaman
b. Ketidaknyamanan dapat dicegah dan diminimalkan
- Intervensi
1. Kaji faktor pencetus perasaan tidak nyaman yang dirasakan klien
Rasional : menentukan intervensi selanjutnya
2. Kaji tanda-tanda vital pasien
Rasional : ketidaknyamanan dapat diakibatkan pola nafas, curah jantung,
temperature/suhu yang tidak stabil.
Rasional : Posisi menentukan perasaan/ketidaknyamanan dari ibu hamil
3. Perhatikan adanya nyeri ulu hati (pirosis); tinjau ulang riwayat diet.
Jelaskan fisiologis masalah. Anjurkan klien menghindari makanan
gorengan/berlemak, makan enam kali sehari dalam porsi kecil, lakukan
posisi semi fowler, hindari makanan yang sangat dingin.
Rasional : Makanan berlemak meningkatkan keasaman gastrik; makan
sering dalam porsi kecil menetralkan keasaman. Porsi semi-Fowler
menurunkan masukan cairan, dan menghindari makanan dingin membantu
mencegah refluks gastrik.
4. Anjurkan pasien untuk istirahat dan membatasi aktivitas yang berlebihan.
Rasional : Pembatasan aktivitas bertujuan untuk menghindari terjadinya
risiko cedera janin
5. Kolaborasikan dengan dokter ahli kandungan dalam tindakan pengobatan
bila perlu
Rasional : agar pasien mendapatkan terapi yang tepat
IMPLEMENTASI
1. Mengkaji faktor pencetus perasaan tidak nyaman yang dirasakan klien
Respon :
Ds : Pasien mengatakan perutnya terasa kencang-kencang sehingga
merasa kurang nyaman.
DO : His (-) : Kontraksi Palsu
Hasil USG : Cut/Kontraksi 2x2/menit
2. Mengkaji tanda-tanda vital pasien
DS : -
DO : TTV
TD : 107/62 mmHg
N : 103 x/m
R : 20x/menit
3. Memperhatikan adanya nyeri ulu hati (pirosis); tinjau ulang riwayat diet.
Menjelaskan fisiologis masalah. Menganjurkan klien menghindari
makanan gorengan/berlemak, makan enam kali sehari dalam porsi kecil,
melakukan posisi semi fowler, menghindari makanan yang sangat dingin.
Respon :
DS : Pasien mengatakan nyeri ulu hati kadang-kadang dirasakan di pagi
hari dan pasien akan mengikuti anjuran untuk meningkatkan frekuensi
makan.
DO : Pasien tampak mendengarkan anjuran yang dijelaskan.
4. Anjurkan pasien untuk istirahat dan membatasi aktivitas yang berlebihan.
Respon :
DS : Pasien mengatakan akan membatasi aktivitas yang berlebihan.
DO : Pasien tampak mengerti setelah di berikan penjelasan.
5. Mengolaborasikan dengan dokter ahli kandungan dalam tindakan
pengobatan bila perlu
DS : -
DO : Pasien mendapatkan terapi vitamin B complex (tab) 2x sehari
EVALUASI
S:
- Pasien mengatakan perutnya masih terasa kencang-kencang
- Pasien mengatakan masih lemas
- Pasien mengatakan masih pusing
O : TTV :
TD : 107/62 mmHg
N : 103 x/m
R : 20x/menit
His : (-)
DJJ : 148 x/m
- Pasien tampak mengerti saat dijelaskan tentang peningkatan frekuensi makan
- Tampak pasien masih lemas
A : G2P1A0H 21 minggu
P : Kolaborasi dengan dokter Spesialis kandungan
- Kontrol ulang 1 bulan lagi