MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIPERTENSI

Dosen Pembimbing:
Baik Heni Rispawati,S.Kep.,Ners.,M.Kep

Disusun Oleh Kelompok II:

1. Alan Ariakarna (001 STYC20)

2. Anggun Cahyani (005 STYC20)
3. Hasriadi (017 STYC20)
4. Hasti Titik Sabillah (018 STYC20)
5. Haura Inas Anis (019 STYC20)
6. Lalu Syahrul Azkian (025 STYC20)
7. Lilis Sopiana (026 STYC20)
8. M. Syarif Hidayatullah (028 STYC20)
9. Nispi Mauzatul Muspita (033 STYC20)
10. Nori Saputra (035 STYC20)
11. Nur Dewi Anggraini (036 STYC20)
12. Nursasih Hikmayati (038 STYC20)
13. Popi Purnamasari (039 STYC20)
14. Sartini (042 STYC20)
15. Singgi Pebioni (044 STYC20)
16. Tomy (047 STYC20)
17. Vivi Sulastri (050 STYC20)
18. Yulinda Rahayu (053 STYC20)
19. Zakiana Shofwatul Maulana (054 STYC20)

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM PROGRAM STUDI
PENDIDIKAN NERS MATARAM 2020/2021
 KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Allah subhanahu wa ta’ala yang maha pemurah dan lagi
maha penyayang, puji syukur kami panjatkan kehadirat allah subhanahu wa ta’ala, yang
telah melimpahkan hidayah, inayah dan rahmat-nya sehingga kami mampu
menyelesaikan penyusunan makalah ini dengan judul “Makalah Asuhan Keperawatan
Pada Pasien Hipertensi” tepat pada waktunya.
Penyusunan Makalah ini sudah kami lakukan semaksimal mungkin dengan
dukungan dari banyak pihak, sehingga bisa memudahkan dalam penyusunannya. Untuk
itu kami pun tidak lupa mengucapkan terima kasih dari berbagai pihak yang sudah
membantu kami dalam rangka menyelesaikan makalah ini.
Tetapi tidak lepas dari semua itu, kami sadar sepenuhnya bahwa dalam makalah ini
masih terdapat banyak kekurangan baik dari segi penyusunan bahasa serta aspek-aspek
lainnya. Maka dari itu, dengan lapang dada kami membuka seluas-luasnya pintu bagi para
pembaca yang ingin memberikan kritik ataupun sarannya demi penyempurnaan makalah
ini.
Akhirnya penyusun sangat berharap semoga dari makalah yang sederhana ini bisa
bermanfaat dan juga besar keinginan kami bisa menginspirasi para pembaca untuk
mengangkat berbagai permasalah lainnya yang masih berhubungan pada makalah-
makalah berikutnya.

Mataram, 09 Oktober 2021

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ....................................................................................................... i
DAFTAR ISI .................................................................................................................... ii
BAB I................................................................................................................................ 1
PENDAHULUAN ............................................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang ................................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah .............................................................................................. 2
1.3 Tujuan ................................................................................................................ 2
BAB II .............................................................................................................................. 3
TINJAUAN TEORI.......................................................................................................... 3
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan .................................................................. 3
2.2 Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan ...................................................... 3
2.3 Manfaat Dokumentasian Asuhan Keperawatan ................................................. 4
2.4 Prinsip-Prinsip Pendokumentasian Asuhan Keperawatan ................................. 5
2.5 Tahap-Tahap Pendokumentasian Asuhan Keperawatan .................................... 5
2.5.1 Pengkajian keperawatan ............................................................................. 5
2.5.2 Diagnosa keperawatan ................................................................................ 8
2.5.3 Intervensi keperawatan ............................................................................. 16
2.5.4 Implementasi keperawatan ....................................................................... 22
2.5.5 Evaluasi Keperawatan .............................................................................. 23
BAB III ........................................................................................................................... 25
PENUTUP ...................................................................................................................... 25
3.1 Kesimpulan ...................................................................................................... 25
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................... 26

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hipertensi menjadi salah satu faktor risiko utama penyebab kematian nomor
satu di dunia setiap tahunnya (Kementerian Kesehatan, 2018). Hipertensi disebut
sebagai silent killer karena gejala pada masing-masing individu bervariasi dan
sering tidak menampakkan suatu gejala. Hipertensi sering mengakibatkan
perubahan pada pembuluh darah yang dapat menyebabkan semakin tingginya
tekanan darah (Muttaqin, 2014).
Menurut data WHO (2015) menyatakan bahwa sekitar 1,13 miliar orang di
dunia menderita hipertensi, menandakan bahwa satu dari tiga orang di dunia
terdiagnosis hipertensi dan 9,4 juta orang diperkirakan meninggal dunia setiap
tahunnya akibat hipertensi. Keadaan ini juga didukung oleh faktor peningkatan
penduduk yang terjadi setiap tahunnya. WHO menyebutkan negara dengan
ekonomi berkembang memiliki penderita hipertensi sebesar 40 % sedangkan di
negara maju hanya 35 %, kawasan Afrika berada pada posisi pertama penderita
hipertensi, yaitu sebesar 40 %, kawasan Amerika sebesar 35 % dan Asia Tenggara
36 %, sedangkan di Indonesia penderita hipertensi cukup tinggi, yakni mencapai
32 % dari jumlah penduduk Indonesia (Rospitaria, Lubis, & Syarifah, 2018).
Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar Indonesia (2018) prevalensi hipertensi
penduduk Indonesia yang berusia 18-24 tahun sebesar 13,2 %, usia 25- 44
tahun(51,7%), usia 45-54 tahun (45,3 %), usia 55-64 tahun (55,2 %), usia 65- 74
tahun (63,2 %) dan usia 75 tahun keatas sebesar 69,5 %. Prevalensi hipertensi
yang didapatkan melalui kuesioner yaitu sebesar 34,1 % diketahui bahwa 8,4
penderita yang didiagnosis oleh dokter dan 8,8 % yang didiagnosis dokter atau
sedang minum obat. Hasil Riset Kesehatan Dasar Indonesia (2018) jika dilihat
berdasarkan provinsi, prevalensi tertinggi kejadian hipertensi terjadi di
Kalimantan Selatan (44,1%), prevalensi terendah terjadi di Papua (22,2%) ,
sedangkan prevalensi hipertensi di Provinsi Bali sebesar 31,7 %. Hipertensi tidak
hanya menyerang lansia tetapi hipertensi juga menyerang orang dengan usia

1
 produktif sehingga hipertensi menjadi masalah kesehatan utama di Indonesia
(Kementerian Kesehatan, 2018).
Sampai saat ini hipertensi sering ditemukan di pelayanan kesehatan primer
dan menjadi tantangan besar di Indonesia. Hipertensi biasanya terjadi tanpa gejala,
tetapi pada kasus hipertensi berat gejala yang dialami antara lain palpitasi,
kelelahan, ansietas, keringat berlebih, tremor otot, nyeri dada, epistaksis,
pandangan kabur atau ganda, sulit tidur, dan nyeri kepala (Udijianti, 2010)

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagimana pengkajian pasien hipertensi?
2. Bagimana rumusan diagnosis keperawatan pasien hipertensi?
3. Bagimana rumusan rencana keperawatan pasien hipertensi?
4. Bagimana implementasi keperawatan pasien hipertensi?
5. Bagimana Melakukan analisis hasil studi kasus asuhan keperawatan pada
pasien hipertensi?

1.3 Tujuan
1) Tujuan Umum
Menggambarkan asuhan keperawatan pasien hipertensi
2) Tujuan Khusus
a) Mendeskripsikan pengkajian pasien hipertensi
b) Mengidentifikasi rumusan diagnosis keperawatan pasien hipertensi
c) Mengidentifikasi rumusan rencana keperawatan pasien hipertensi
d) Mengidentifikasi implementasi keperawatan pasien hipertensi
e) Melakukan analisis hasil studi kasus asuhan keperawatan pada pasien
hipertensi

2
 BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan menyatakan asuhan keperawatan adalah rangkaian interaksi dengan
klien dan lingkunganuntuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian
dalam merawat dirinya (Pemerintah Republik Indonesia, 2014).
Asuhan keperawatan merupakan suatu proses keperawatan yaitu suatu metode
sistematis dan ilmiah yang digunakan perawat untuk memenuhi kebutuhan klien
dalam mencapai atau mempertahankan keadaan biologis, psikologis, sosial dan
spiritual yang optimal melalui tahapan pengkajian keperawatan, indentifikasi
diagnosa keperawatan, penentuan perencanaan keperawatan, melaksanakan tindakan
keperawatan serta mengevaluasinya (Suarli & Yahya, 2012).

2.2 Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Tujuan pendokumentasian asuhan keperawatan adalah sebagai alat komunikasi
antara klien, keluarga, tim perawat dan tim kesehatan lain sehingga terbentuk
komunikasi yang baik dalam perawatan klien, sebagai tanggung jawab dan tanggung
gugat perlindungan klien dalam pelayanan dan keamanan perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan, sebagai informasi statistik acuan perencanaan
kebutuhan sarana prasarana dan sumber daya manusia di masa mendatang, sebagai
sarana pendidikan yang dapat dijadikan media belajar bagi mahasiswa dan bahan
penelitian dalam pengembangan ilmu keperawatan, sebagai sumber data dalam audit
keperawatan untuk alat ukur dalam penilaian kinerja perawatan, sebagai dokumen
yang bisa dijadikan aspek legal dan bukti autentik bagi perawat ketika menghadapi
masalah hukum, sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan dan pelayanan
keperawatan (Setiadi, 2012).
Pelaksanaan dokumentasi keperawatan sebagai salah satu alat ukur untuk
mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan
yang diselenggarakan di rumah sakit (Setiadi, 2012).

3
 Salah satu idikator kinerja perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan
bisa dilihat dari pelaksanaan pendokumentasian asuhan. Tanpa dokumentasi
keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilakukuan oleh
perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat
(Marrelli, 2007).
Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu bentuk upaya membina dan
mempertahankan akuntabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World
Dictionary dalam Marrelli, 2007).

2.3 Manfaat Dokumentasian Asuhan Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting dalam berbagai
aspek, yaitu aspek kualitas pelayanan karena pendokumentasian memberi
kemudahan dalam memberikan pelayanan dan penyelesaian masalah klien sebagai
acuan evaluasi untuk meningkatkan mutu pelayanan, aspek komunikasi dan sebagai
sarana komunikasi antara perawat dengan klien atau keluarga, tenaga kesehatan lain
sehingga dapat membentuk suatu koordinasi yang baik dan tidak terjadi duplikasi
yang tidak efektif dan efisien, aspek hukum sebagai dokumen resmi dan bernilai
hukum atau legalitas dalam sistem pelayanan keperawatan sehingga apabila terjadi
suatu masalah hukum maka dokumentasi dapat dijadikan sebagai barang bukti di
pengadilan, aspek pendidikan dan pelatihan dokumentasi mempunyai nilai
pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan
yang dapat dijadikan sebagai referensi pembelajaran bagi peserta didik profesi
keperawatan, aspek keuangan semua asuhan keperawatan yang belum, sedang atau
telah diberikan didokumentasikan yang dapat dijadikan acuan atau pertimbangan
biaya bagi klien, aspek penelitian dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan
pengembangan profesi keperawatan,aspek akreditasi pendokumentasian asuhan
keperawatan sebagai indikator dalam penilaian suatu pelayanan keperawatan dalam
akreditasi rumah sakit (Nursalam, 2007).

4
2.4 Prinsip-Prinsip Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Prinsip-prinsip yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan antara lain dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian
pertama dilakukan atau pada tiap langkah asuhan keperawatan, catat setiap respon
pasien keluarga tentang informasi atau data yang penting, pastikan kebenaran setiap
data-data yang akan dicatat, data harus objektif bukan data penafsiran perawat,
dokumentasikan bila terjadi perubahan kondisi atau timbul masalah baru, hindarkan
dokumentasi yang baku karena setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda,
hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dalam pencatatan harus
disepakati dan atas kebijakan institusi, data harus ditulis dengan tinta bukan pensil
agar tidak mudah dihapus, bila terjadi kesalahan dalam penulisan dicoret dan ganti
dengan yang benar kemudian ditanda tangani, setiap dokumentasi cantumkan waktu,
tanda tangan, nama jelas penulis, wajib membaca setiap tulisan dari anggota
kesehatan lain sebelum menulis, dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan
lengkap (Carpenito, 2006).

2.5 Tahap-Tahap Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

2.5.1 Pengkajian keperawatan
a. Identitas klien
1) Identitas klienMeliputi:
Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
pekerjaan, suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk
rumah sakit (MRS), nomor register, dan diagnosa medik.
2) Identitas Penanggung Jawab
Meliputi: Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta
status hubungan dengan pasien
b. Keluhan utama
Keluhan yang dapat muncul antara lain: nyeri kepala, gelisah,
palpitasi, pusing, leher kaku, penglihatan kabur, nyeri dada, mudah lelah,
dan impotensi.

5
c. Riwayat kesehatan Dahulu
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan
pertanyaan tentang kronologi keluhan utama. Keluhan lain yang menyerta
biasanya: sakit kepala, pusing, penglihatan buram, mual, detak jantung tak
teratur, nyeri dada.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji adanya riwayat penyakit hipertensi, penyakit jantung, penyakit
ginjal, stroke. Penting untuk mengkaji mengenai riwayat pemakaian obat-
obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat.
e. Aktivitas / istirahat
Kaji didalam keluarga adanya riwayat penyakit hipertensi, penyakit
metabolik, penyakit menular seperi TBC, HIV, infeksi saluran kemih, dan
penyakit menurun seperti diabetes militus, asma, dan lain-lain
f. Sirkulasi
1) Gejala: kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
2) Tanda: frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,
takipnea
g. Integritas ego
1) Gejala:
a) Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/
katup dan penyakit serebrovaskuler
b) Episode palpitasi
2) Tanda:
a) Peningkatan tekanan darah
b) Nadi denyutan jelas dari karotis, ugularis, radialis, takikardia
c) Murmur stenosis vulvular
d) Distensi vena jugularis
e) Kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi perifer)
f) Pengisian kapiler mungkin lambat / tertunda

6
h. Eliminasi
1) Gejala: riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress multiple
(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan).
2) Tanda: letupan suasana hati, gelisah, penyempitan perhatian, tangisan
meledak, otot uka tegang, menghela nafas, peningkatan pola bicara.
i. Makanan / cairan
Gejala: gangguan ginjal saat ini (seperti obstruksi) atau riwayat
penyakit ginjal pada masa yang lalu.
j. Nyeri / ketidaknyamanan
1) Gejala:
a) Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam,
lemak serta kolesterol
b) Mual, muntah dan perubahan berat badan saat ini
(meningkat/turun)
c) Riwayat penggunaan diuretic
2) Tanda:
a) Berat badan normal atau obesitas
b) Adanya edema
c) Glikosuria
d) Neurosensori
3) Gejala:
a) Keluhan pening / pusing, berdenyut, sakit kepala, suboksipital
(terjadi saat bangun dan menghilang secara spontan setelah
beberapa jam)
b) Gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan abur, epistakis)
4) Tanda:
a) Status mental, perubahan keterjagaanm orientasi, pola/ isi bicara,
efek, proses piker
b) Penurunan kekuatan genggaman tangan
k. Pernapasan
Gejala: angina (penyakit arteri koroner / keterlibatan jantung), sakit kepala

7
 l. Keamanan
1) Gejala:
a) Disnea yang berkaitan dari aktivitas/ kerja, takipnea,
ortopnea. Dispnea
b) Batuk dengan / tanpa pembentukan sputum
c) Riwayat merokok
2) Tanda:
a) Distress pernapasan / penggunaan otot aksesori pernapasan
b) Bunyi napas tambahan (crakles/mengi)
c) Sianosis
m. Pembelajaran / penyuluhan
Gejala: gangguan koordinasi/ cara berjalan, hipotensi postural.
n. Rencana pemulangan
Gejala:
1) Factor risiko keluarga: hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung,
diabetes mellitus.
2) Factor lain, seperti orang afrika-amerika, asia tenggara, penggunaan
pil KB atau hormone lain, penggunaan alcohol/obat.
o. Rencana pemulangan
Bantuan dengan pemantau diri tekanan darah/ perubahan dalam terapi
obat.

2.5.2 Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons
klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik
yang berlangsung actual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan
untuk mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas
terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017).

8
 Berikut adalah uraian dari masalah yang timbul bagi klien menurut
(Nurarif, 2015) dengan hipertensi:
a. Penurunan curah jantung b.d peningkatan afterload
b. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan vaskuler selebral dan iskemia
c. Kelebihan volume cairan
d. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
e. Ketidakefektifan koping
f. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
g. Resiko cedera
h. Defisiensi pengetahuan
i. Ansietas
Berikut adalah diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien
dengan hipertensi (Nurarif ,2015 dan Tim pokja SDKI DPP PPNI 2017):
a. Nyeri akut (D.0077)
1) Definisi:
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan.
2) Penyebab:
Agen pencedera fisiologis (mis: inflamasi, iskemia, neoplasma).
3) Batasan Karakteristik:
Kriteria Mayor:
a) Subjektif: mengeluh nyeri.
b) Objektif: tampak meringis, bersikap protektif (mis: waspada,
posisi menghindar nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit
tidur.

9
 Kriteria Minor:
a) Subjektif: tidak ada
b) Objektif: tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafus
makan berubah, proses berfikir terganggu, menarik diri, berfokus
pada diri sendiri, diaforesis.
4) Kondisi Klinis Terkait:
a) Kondisi pembedahan
b) Cedera traumatis
c) Infeksi
d) Sindrom koroner akut
e) Glaukoma
b. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
1) Definisi:
Penurunan sirkulasi darah pada level kalpiler yang dapat menggangu
metabolisme tubuh
2) Penyebab:
Peningkatan tekanan darah
3) Batasan Karakteristik:
Kriteria Mayor:
a) Subyektif: (tidak tersedia)
b) Objektif: pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer menurun atau
tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, turgor kulit
menurun.
Kriteria Minor:
a) Subyektif: parastesia, nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten)
b) Objektif: edema, penyembuhan luka lambat, indeks ankle-
brachial <0,90, bruit femoralis
4) Kondisi klinis terkait:
a) Tromboflebitis
b) Diabetes mellitus
c) Anemia

10
 d) Gagal jantung kongestif
e) Kelainan jantung congenital
f) Thrombosis arteri
g) Varises
h) Thrombosis vena dalam
i) Sindrom kompartemen
c. Hipervolemia (D.0022)
1) Definisi:
Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau
intraseluler.
2) Penyebab:
Gangguan mekanisme regulasi
3) Batasan Karakteristik:
Kriteria Mayor:
a) Subyektif: ortopnea, dispnea, paroxysmal nocturnal dyspnea
(PND)
b) Objektif: Edema anasarka dan/atau edema perifer, berat badan
meningkat dalam waktu singkat, jugular venous pressure (JVP)
dan/atau Central Venous pressure (CVP) meningkat, refleks
hepatojugular positif.
Kriteria Minor:
a) Subyektif: (tidak tersedia)
b) Objektif: Distensi vena jugularis, suara nafas tambahan,
hepatomegali, kadar Hb/Ht turun, oliguria, intake lebih banyak
dari output, kongesti paru.
4) Kondisi klinis terkait:
a) Penyakit ginjal: gagal ginjal akut/ kronis, sindrom nefrotik
b) Hipoalbuminemia
c) Gagal jantung kongesif
d) Kelainan hormone
e) Penyakit hati (mis. Sirosis, asietas, kanker hati)

11
 f) Penyakit vena perifer (mis. Varises vena, thrombus vena, phlebitis)
g) Imobilitas
d. Intoleransi aktivitas (D.0056)
1) Definisi:
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari- hari
2) Penyebab:
Kelemahan.
3) Batasan Karakteristik:
Kriteria Mayor:
a) Subyektif: mengeluh lelah
b) Objektif: frekuensi jantung meningkat >20 % dan kondisi
istirahat
Kriteria Minor:
a) Subyektif: dispnea saat / setelah aktivitas, merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas, merasa lelah.
b) Objektif: tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat,
gambaran EKG menunjukan aritmia
c) Gambaran EKG menunjukan iskemia
d) Sianosis
4) Kondisi klinis terkait:
a) Anemia
b) Gagal jantung kongesif
c) Penyakit jantung koroner
d) Penyakit katup jantung
e) Aritmia
f) Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
g) Gangguan metabolic
h) Gangguan musculoskeletal

12
e. Defisit Pengetahuan (D.0111)
1) Definisi:
Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan
topic tertentu.
2) Penyebab:
Kurang minat dalam belajar
3) Batasan Karakteristik:
Kriteria Mayor:
a) Subjektif: Menanyakan masalah yang dihadapi
b) Objektif: menunjukan perilaku tidak sesuai anjuran, menunjukan
persepsi yang keliru terhadap masalah.
Kriteria Minor:
a) Subjektif: (tidak tersedia)
b) Objektif: menjalani pemeriksaan yang tidak tepat, menunjukan
perilaku berlebihan (mis. apatis, bermusuhan, agitasi, hysteria)
4) Kondisi klinis terkait:
a) Kondisi klinis ysng baru dihadapi oleh klien
b) Penyakit akut
c) Penyakit kronis
f. Ansietas (D.0080)
1) Definisi:
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek
yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang
memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi
ancaman.
2) Penyebab:
Kurang terpapar informasi.
3) Batasan Karakteristik:
Kriteria Mayor:
a) Subjektif: merasa bingung, merasa khawatir dengan akibat dari
kondisi yang dihadapi, sulit berkonsentrasi.

13
 b) Objektif: tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur.
Kriteria Minor:
a) Subjektif: mengeluh pusing, Anoreksia, palpitasi, merasa tidak
berdaya.
b) Objektif: freuensi nafas meningkat, frekuensi nadi meningkat,
tekanan darah meningkat, diaphoresis, tremor, muka tampak
pucat, suara bergetar, kontak mata buruk, sering berkemih,
berorrientasi pada masa lalu.
4) Kondisi klinis terkait:
a) Penyakit kronis progresif (mis. Kanker, penyakit autoimun)
b) Penyakit akut
c) Hospitalisasi
d) Rencana operas
e) Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
f) Penyakit neurologis
g) Tahap tumbuh kembang
g. Resiko Penurunan curah Jantung (D.00 11)
1) Definisi:
Beresiko mengalami pemompaan jantung yang tidak adekuat untuk
memenuhi kebutuhan metabolism tubuh.
2) Faltpr Resoko:
Perubahan afterload
3) Kondisi klinis terkait:
a) Gagal jantung kongesif
b) Sindrom koroner akut
c) Gangguan katupjantung (stenosis/regurgitasi aorta, pulmonalis,
trikupidalis, atau mitralis)
d) Atrial/ventricular septal defect
e) Aritmia

14
h. Resiko Jatuh (D.0143)
1) Definisi:
Beresiko mengalami keruskan fisik dan gangguan kesehatan akibat
terjatuh.
2) Faltor Resiko:
a) Usia ≥65 tahun (pada dewasa) atau ≤ 2 tahun (Pada anak)
b) Riwayat jatuh
c) Anggota gerak bawah prosthesis (buatan)
d) Penggunaan alat bantu berjalan
e) Penurunan tingkat kesadaran
f) Perubahan fungsi kognitif
g) Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan asing)
h) Kondisi pasca operasi
i) Hipotensi ortostatik
j) Perubahan kadar glukosa darah
k) Anemia
l) Kekuatan otot menurun
m) Gangguan pendengaran
n) Gangguan kesimbangan
o) Gangguan penglihatan (mis. Glaucoma, katarak, ablasio, retina,
neuritis optikus)
p) Neuropati
q) Efek agen farmakologis (mis. Sedasi, alcohol, anastesi umum)
3) Kondisi klinis terkait:
a) Osteoporosis
b) Kejang
c) Penyakit sebrovaskuler
d) Katarak
e) Glaucoma
f) Demensia
g) Hipotensi

15
 h) Amputasi
i) Intoksikasi
j) Preeklampsi

2.5.3 Intervensi keperawatan

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh
perawat didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai
luaran (outcome) yang diharapkan. Sedangkan tindakan keperawatan adalah
perilaku atau aktivitas spesifik yang dikerjakan oleh perawat untuk
mengimplementasikan intervensi keperawatan. Tindakan pada intervensi
keperawatan terdiri atas observasi, terapeutik, edukasi dan kolaborasi (PPNI,
2018) Menurut Nurarif & Kusuma (2015) dan Tim pokja SDKI PPNI (2017)
a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis mis: iskemia)
1) Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat nyeri
menurun
2) Kriteria hasil: Tingkat nyeri (L.08066)
a) Pasien mengatakan nyeri berkurang dari skala 7 menjadi 2
b) Pasien menunjukan ekspresi wajah tenang
c) Pasien dapat beristirahat dengan nyaman
3) Rencana tindakan: (Manajemen nyeri I.08238)
a) Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi,
intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
d) Berikan terapi non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis: akupuntur, terapi musik hopnosis, biofeedback, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin)
e) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
f) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
g) Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri

16
 h) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
b. Perfusi perifer tidak efektif b.d peningkatan tekanan darah
1) Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi perifer
meningkat
2) Kriteria hasil: Perfusi perifer (L.02011)
a) Nadi perifer teraba kuat
b) Akral teraba hangat
c) Warna kulit tidak pucat
3) Rencana tindakan: Pemantauan tanda vital (I.02060)
a) Memonitor tekanan darah
b) Memonitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
c) Memonitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)
d) Memonitor suhu tubuh
e) Memonitor oksimetri nadi
f) Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
g) Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
h) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
c. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi
1) Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan keseimbangan
cairan meningkat
2) Kriteria hasil: (keseimbangan cairan L. 03020)
a) Terbebas dari edema
b) Haluaran urin meningkat
c) Mampu mengontrol asupan cairan
3) Rencana tindakan: (Manajemen hipervolemia I.03114)
a) Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis: ortopnes, dipsnea,
edema, JVP/CVP meningkat, suara nafas tambahan)
b) Monitor intake dan output cairan

17
 c) Monitor efek samping diuretik (mis: hipotensi ortortostatik,
hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
d) Batasi asupan cairan dan garam
e) Anjurkan melapor haluaran urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
f) Ajarkan cara membatasi cairan
g) Kolaborasi pemberian diuretic
d. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan
1) Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan toleransi
aktivitas meningkat
2) Kriteria hasil: toleransi aktivitas (L.05047)
a) Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari
b) Pasien mampu berpindah tanpa bantuan
c) pasien mengatakan keluhan lemah berkurang
3) Rencana tindakan: (Manajemen energi I.050178)
a) Monitor kelelahan fisik dan emosional
b) Monitor pola dan jam tidur
c) Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis:
cahaya, suara, kunjungan)
d) Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
e) Anjurkan tirah baring
f) Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
g) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
h) meningkatkan asupan makanan
e. Defisit pengetahuan b.d kurang minat dalam belajar
1) Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat
pengetahuan meningkat

18
 2) Kriteria Hasil: Tingkat pengetahuan (L.12111)
a) Pasien melakukan sesuai anjuran
b) Pasien tampak mampu menjelaskan kembali materi yang
disampaikan
c) Pasien mengajukan pertanyaan
3) Rencana Tindakan: Edukasi kesehatan (I.12383)
a) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
b) Identifikasi factor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
c) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
d) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
e) Berikan kesempatan untuk bertanya
f) Jelaskan factor risiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
g) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
h) Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat
f. Ansietas b.d kurang terpapar informasi
1) Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat
ansietas menurun
2) Kriteria hasil: Tingkat ansietas (L.09093)
a) Pasien mengatakan telah memahami penyakitnya
b) Pasien tampak tenang
c) Pasien dapat beristirahat dengan nyaman
3) Rencana Tindakan: Reduksi ansietas (I.09314)
a) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu,
stressor)
b) Gunakan pendekatan yang tenang dan nyaman
c) Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis

19
g. Resiko penurunan curah jantung b.d perubahan afterload
1) Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan curah jantung
meningkat
2) Kriteria hasil: curah jantung (L.02008)
a) Tanda vital dalam rentang normal
b) Nadi teraba kuat
c) Pasien tidak mengeluh lelah
3) Rencana tindakan: (Perawatan jantung I.02075)
a) Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (mis:
dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxymal nocturnal
dyspnea, peningkatan CVP)
b) Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (mis:
peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis,
palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
c) Monitor tekanan darah
d) Monitor intake dan output cairan
e) Monitor keluhan nyeri dada
f) Berikan diet jantung yang sesuai
g) Berikan terapi terapi relaksasi untuk mengurangi strees, jika perlu
h) Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi
i) Anjurkan berakitifitas fisik secara bertahap
j) Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
h. Risiko jatuh d.d gangguan penglihatan
1) Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat jatuh
menurun.

20
2) Kriteria Hasil: Tingkat jatuh (L.14138)
a) Risiko jatuh dari tempat tidur menurun
b) Risiko jatuh saat berjalan menurun
c) Risiko jatuh saat berdiri menurun
3) Rencana Tindakan: Pencegahan jatuh (I.14540)
a) Identifikasi factor risiko (mis. Usia >65 tahun, penurunan tingkat
kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik. Gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)
b) Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai
dengan kebijakan institusi
c) Identifikasi factor lingkungan yang meningkatkan risiko jstuh
(mis. Morse scale, humpty dumpty)
d) Pasang handrail tempat tidur
e) Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk
berpidah.

21
2.5.4 Implementasi keperawatan
Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam
rencana keperawatan. Tindakan mencakup tindakan mandiri dan tindakan
kolaborasi (Wartonah, 2015).
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada
kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi
(Dinarti & Muryanti, 2017).
Jenis Implementasi Keperawatan Dalam pelaksanaannya terdapat tiga
jenis implementasi keperawatan, yaitu:
a. Independent Implementations adalah implementasi yang diprakarsai
sendiri oleh perawat untuk membantu pasien dalam mengatasi masalahnya
sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi activity
daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur,
menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi,
pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-kultural, dan lain-lain.
b. Interdependen/Collaborative Implementations Adalah tindakan
keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan
tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian
obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan
lain-lain.
c. Dependent Implementations Adalah tindakan keperawatan atas dasar
rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan
sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada pasien sesuai
dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik)
sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

22
2.5.5 Evaluasi Keperawatan
evaluasi adalah proses keberhasilan tindakan keperawatan yang
membandingkan antara proses dengan tujuan yang telah ditetapkan, dan
menilai efektif tidaknya dari proses keperawatan yang dilaksanakan serta hasil
dari penilaian keperawatan tersebut digunakan untuk bahan perencanaan
selanjutnya apabila masalah belum teratasi.
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses
keperawatan guna tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan
tercapai atau perlu pendekatan lain. Evaluasi keperawatan mengukur
keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang
dilakukan dalam memenuhi kebutuhan pasien (Dinarti &Muryanti, 2017)
Menurut (Asmadi, 2008) terdapat 2 jenis evaluasi:
a. Evaluasi formatif (proses)
Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan
hasil tindakan keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah
perawat mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai
keefektifan tindakan keperawatan yang telah dilaksanaan. Perumusan
evaluasi formatif ini meliputi empat komponen yang dikenal dengan istilah
SOAP, yakni subjektif (data berupa keluhan klien), objektif (data hasil
pemeriksaan), analisis data (perbandingan data dengan teori) dan
perencanaan.
Komponen catatan perkembangan, antara lain sebagai berikut: Kartu
SOAP (data subjektif, data objektif, analisis/assessment, dan
perencanaan/plan) dapat dipakai untuk mendokumentasikan evaluasi dan
pengkajian ulang.
1) S (Subjektif): data subjektif yang diambil dari keluhan klien, kecuali
pada klien yang afasia.
2) O (Objektif): data objektif yang siperoleh dari hasil observasi perawat,
misalnya tanda-tanda akibat penyimpangan fungsi fisik, tindakan
keperawatan, atau akibat pengobatan.

23
 3) A (Analisis/assessment): Berdasarkan data yang terkumpul kemudian
dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau
masalah potensial, dimana analisis ada 3, yaitu (teratasi, tidak teratasi,
dan sebagian teratasi) sehingga perlu tidaknya dilakukan tindakan
segera. Oleh karena itu, seing memerlukan pengkajian ulang untuk
menentukan perubahan diagnosis, rencana, dan tindakan.
4) P (Perencanaan/planning): perencanaan kembali tentang
pengembangan tindakan keperawatan, baik yang sekarang maupun
yang akan dating (hasil modifikasi rencana keperawatan) dengan
tujuan memperbaiki keadaan kesehatan klien. Proses ini berdasarkan
kriteria tujuan yang spesifik dan priode yang telah ditentukan.
b. Evaluasi Sumatif (Hasil)
Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua
aktivitas proses keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi sumatif ini
bertujuan menilai dan memonitor kualitas asuhan keperawatan yang telah
diberikan. Metode yang dapat digunakan pada evaluasi jenis ini adalah
melakukan wawancara pada akhir pelayanan, menanyakan respon klien
dan keluarga terkait pelayanan keperawatan, mengadakan pertemuan pada
akhir layanan.
1) Adapun tiga kemungkinan hasil evaluasi yang terkait dengan
pencapaian tujuan keperawatan pada tahap evaluasi meliputi:
2) Tujuan tercapai/masalah teratasi: jika klien menunjukan perubahan
sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
3) Tujuan tercapai sebagian/masalah sebagian teratasi: jika klien
menunjukan perubahan sebagian dari kriteria hasil yang telah
ditetapkan.
4) Tujuan tidak tercapai/masalah tidak teratasi: jika klien tidak
menunjukan perubahan dan kemajuan sama sekali yang sesuai dengan
tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau bahkan timbul
masalah/diagnosa keperawatan baru.

24
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan menyatakan asuhan keperawatan adalah rangkaian interaksi
dengan klien dan lingkunganuntuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan
kemandirian dalam merawat dirinya (Pemerintah Republik Indonesia, 2014).
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan menyatakan asuhan keperawatan adalah rangkaian interaksi
dengan klien dan lingkunganuntuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan
kemandirian dalam merawat dirinya (Pemerintah Republik Indonesia, 2014).
3. Tahap-Tahap Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosa keperawatan
c. Intervensi keperawatan
d. Implementasi keperawatan
e. Evaluasi Keperawatan

25
 DAFTAR PUSTAKA

Kemenkes RI. (2019). Profil Kesehatan Indonesia 2018 [Indonesia Health Profile
2018]. http:// www.depkes.go.id /resources/download /pusdatin/ profil-
kesehatan-indonesia/Data-dan-Informasi_Profil-Kesehatan Indonesia-
2018.pdf

Kemenkes.RI. (2014). Pusdatin Hipertensi. Infodatin, Hipertensi, 1–7.

https://doi.org/10.1177/109019817400200403

PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik (1st ed.). DPP PPNI.

PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. (2018). Standar Intervensi Keperawatan.

Adrian, S. J. (2019). Hipertensi Esensial: Diagnosa Dan Tatalaksana Terbaru Pada

Dewasa, 46(3), 172–178.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

Carpenito, L. J. (2013). Buku Saku Diagnosis keperawatan. Edisi 13. Jakarta:

EGC

Andarmoyo, S.2012.Keperawatan Keluarga Konsep Teori, Proses dan Praktik

Keperawatan.Yogyakarta: Graha Ilmu.

26