KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TADULAKO
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 - 422355 FAX: (0451) 429738
email :lppm@untad.ac.id / lppm.untad@gmail.com
Palu-Sulawesi Tengah 94118

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………................
No. Stambuk : ……………………………………………………………………................
Fakultas : …………………………………………………………………....................
Jurusan : …………………………………………………………………....................
Program Studi : …………………………………………………………………....................
Adalah mahasiswa peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Tadulako Angkatan 80
Semester Genap Tahun Akademik 2017/2018 dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bersedia mematuhi Tata Tertib pelaksanaan KKN Universitas Tadulako.

2. Saya bersedia menjaga citra dan nama baik Almamater Universitas Tadulako.
3. Saya memprogramkan mata kuliah KKN pada semester berjalan ini.
4. Saya bersedia memprogramkan matakuliah lain yang ditawarkan pada semester berjalan
selain KKN sesuai dengan ketentuan akademik.
5. Saya sanggup bekerjasama dengan panitia KKN, pimpinan instansi pemerintah, dan atau
swasta, masyarakat dan teman-teman mahasiswa sesama peserta KKN.
6. Apabila saya tidak mengindahkan point 1 s.d 5 di atas, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun juga,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui Palu,….. ………… 2018

Orang Tua/Wali, Mahasiswa yang bersangkutan,

Materai
6000

............................................... ...............................................
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 - 422355 FAX: (0451) 429738
email :lppm@untad.ac.id / lppm.untad@gmail.com
Palu-Sulawesi Tengah 94118

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : ........................................................................................................

*Ayah/Ibu/Wali : .........................................................................................................
No. KTP : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
No.Telp/HP : .........................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Kami bersedia menerima keputusan yang berkaitan dengan pelaksanaan KKN UNTAD.
2. Kami bersedia/menyetujui apabila anak kami selaku mahasiswa Peserta KKN ditempatkan
di lokasi yang telah ditetapkan oleh Panitia KKN dan tidak meminta perubahan lokasi
penempatan tersebut.
3. Kami bersedia bekerjasama dengan Panitia KKN, sehubungan dengan pelaksanaan
kegiatan KKN UNTAD.
4. Apabila terjadi perpindahan lokasi atas Keputusan Panitia dan disetujui panitia, maka kami
bersedia menerima konsekuensi dari perpindahan lokasi dimaksud.
Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Palu, …. Januari 2018

Mahasiswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali

Materai
6000

............................................... ...............................................

*) coret yang tidak pelu