SEKOLAH

INSTRUMEN
PENDAMPINGAN SEKOLAH RUJUKAN
(ON SERVICE) 2
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2019
DI KABUPATEN/KOTA PROVINSI JAWA TIMUR

NAMA SEKOLAH : SD Negeri Arjowinangun

NPSN : 20511276

ALAMAT : Jl Mahakam No = - Kauman Arjowinangun

KABUPATEN/KOTA : Pacitan

LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN (LPMP)

JAWA TIMUR
2019
 BAGIAN 1
INSTRUMEN PENDAMPINGAN SEKOLAH RUJUKAN (ON SERVICE) 2
TAHAP PELAKSANAAN PEMENUHAN MUTU

A. Verifikasi dan Validasi Kondisi Pelaksanaan Pemenuhan Mutu

Petunjuk Pengisian:
1. Berilah tanda cek (√) pada kolom “YA / TIDAK” yang sesuai dengan kenyataan pada saat pendampingan;
2. Isilah kolom “DESKRIPSI JAWABAN” dengan penjelasan yang menggambarkan kondisi nyata setiap
indikator;
3. Isilah kolom “BUKTI FISIK” dengan uraian bukti dari hasil kegiatan untuk setiap indikator.

JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI` FISIK
YA TIDAK JAWABAN

Program dan kegiatan √ Melaksanakan program -Lk 4

1. yang dilaksanakan sesuai dengan rencana -Dafftar hadir
sesuai dengan rencana pemenuhan
pemenuhan

Program dan kegiatan Melaksanakan kegiatan -Notulen

√
yang dilaksanakan sesuai dengan -Dafftar hadir
2. sesuai dengan kebutuhan pemenuhan
kebutuhan pemenuhan mutu sekolah
mutu sekolah

Panduan pelaksanaan Membuat Panduan -Buku panduan

√
kegiatan disusun kegiatan
3.
untuk setiap kegiatan
yang dilaksanakan

Melibatkan berbagai Melaksanakan -Struktur organisasi

√
pihak dalam pemenuhan mutu -Daftar hadir
4. pelaksanaan sekolah dengan
pemenuhan mutu melibatkan pihak
sekolah pelaksana mutu srkolah

5. Ketersediaan sumber daya untuk mendukung penjaminan mutu sekolah

a. Tim penjaminan Tim penjaminan mutu -Struktur organisasi

√
mutu sekolah / membuat diskripsi tugas -Daftar hadir
koordinator
kegiatan

b. Sarana penunjang √
Tersedianya sarana Daftar hadir rapat
seperti ruangan, penunjang (ruangan dan
meja rapat atau
meja rapat)
lainnya
 JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN

c. Pengalokasian √ Tersedianya anggaran RKAS BOS

anggaran untuk untuk kegiatan
aktivitas/kegiatan penjaminan mutu
dalam sistem internal
penjaminan mutu
internal

d. Narasumber sesuai √ Tersedianya nara -Rapat pengurus

dengan bentuk sumber komite
kegiatan yang -Dokumentasi
dilaksanakan oleh kegiatan
sekolah

e. Jadwal aktifitas/ √ Tersedianya jadwal Jurnal kegiatan

kegiatan sistem kegiatan
penjaminan mutu

6. Keterlibatan kepala sekolah dalam pelaksanaan sistem penjaminan mutu internal

a. Hadir dalam √ Aktif dalam sistem -Daftar hadir

aktivitas sistem penjaminan mutu -Notulen rapat
penjaminan mutu internal
internal

b. Memberikan √ Berkontribusi dalam -Daftar hadir

pendapat dan penilaian kondisi -Notulen rapat
penilaian terhadap sekolah
kondisi sekolah

c. Mengusulkan √ Memberi kontribusi Dokumentasi

konstribusi yang
akan diberikan

d. Menyepakati √ Melaksanakan Daftar hadir

kerjasama dengan kesepakatan dengan
sekolah sekolah

e. Menjadi penanggung √ Bertanggungjawab - Struktur organisasi

jawab kegiatan dalam kegiatan - Diskripsi tugas
pemenuhan mutu pemenuhan mutu
 JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN

7. Keterlibatan pengawas sekolah dalam pelaksanaan sistem penjaminan mutu internal

a. Hadir dalam √ Menghadiri aktifitas -Daftar hadir

aktivitas sistem sistem penjaminan -notulen rapat
penjaminan mutu mutu internal
internal

b. Memberikan √ Berkontribusi dalam -Daftar hadir

pendapat dan penilaian kondisi -notulen rapat
penilaian terhadap sekolas
kondisi sekolah

c. Mengusulkan √ Memberi kontribusi Dokumentasi

konstribusi yang
akan diberikan

d. Menyepakati √ Melaksanakan Daftar hadir

kerjasama dengan kesepakatan dengan
sekolah sekolah

e. Menjadi penanggung √ Bertanggungjawab -Struktur organisasi

jawab kegiatan dalam kegiatan -Diskripsi tugas
pemenuhan mutu pemenuhan mutu

8. Keterlibatan guru dalam pelaksanaan sistem penjaminan mutu internal

a. Hadir dalam √ Aktif dalam sistem -Daftar hadir

aktivitas sistem penjaminan mutu -Notulen rapat
penjaminan mutu internal
internal

b. Tergabung dalam √ Menjadi angota tim -Daftar hadir

tim penjaminan penjaminan mutu -Struktur organisasi
mutu sekolah sekolah
 JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN

c. Memberikan Berkontribusi dalam -Daftar hadir

pendapat dan √
penilaian terhadap -Notulen rapat
penilaian terhadap kondisi sekolah -Pelaporan
kondisi sekolah

d. Mengusulkan √
konstribusi yang Guru memberikan -Notulen
akan diberikan usulan dan kontribusi -foto kegiatan

Membuat kesepakatan -notulen

e. Menyepakati √
kerjasama dengan kerjasama dengan -hasil kegiatan
sekolah sekolah

f. Menjadi penanggung Penanggung jawab -Strktur TPMPS

jawab kegiatan √ kepala sekolah -Daftar hadir
pemenuhan mutu

9. Keterlibatan komite/orang tua dalam pelaksanaan sistem penjaminan mutu internal

a. Hadir dalam Komite Sekolah Daftar hadir kegiatan

aktivitas sistem menghadiri kegiatan
penjaminan mutu √
penjaminan mutu
internal internal

b. Tergabung dalam √ Komite menjadi mitra Struktur TPMPS

tim penjaminan dan tergabung dalam
mutu sekolah TPMPS

c. Memberikan √ Penilaian dari komite Notulen rapat

pendapat dan dan wali murid
penilaian terhadap terhadap kondisi
kondisi sekolah sekolah

d. Mengusulkan Kontribusi dari komite Notulen rapat

konstribusi yang √
dalam kegiatan SPMI
akan diberikan
 JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN

e. Menyepakati Ada kesepakatan antara -Notulen

√
kerjasama dengan komite dengan SPMI -laporan hasil
sekolah Kegiatan

f. Menjadi penanggung Komite bukan -Strktur TPMPS

jawab kegiatan √
penanggung jawab SPMI -Job discription
pemenuhan mutu

Keterlibatan Dunia Industri-Usaha (DUDI) dalam pelaksanaan sistem penjaminan mutu

10.
internal

a. Hadir dalam DUDI telah melibatkan -Daftar hadir

√
aktivitas sistem dalam SPMI -Undangan rapat
penjaminan mutu -Dokumentasi
internal kegiatan

b. Memberikan Penilaian /pendapat dari -Notulen

√
pendapat dan DUDI -laporan hasil
penilaian terhadap Kegiatan
kondisi sekolah

c. Mengusulkan DUDI berkontri busi -Notulen

√
konstribusi yang dalam SPMI -Laporan Hasil
akan diberikan kegiatan

Melaksanakan
d. Menyepakati -Notulen
√ kerjasama dengan
kerjasama dengan -Laporan Hasil
DUDI
sekolah kegiatan
Dalam kegiatan SPMI

e. Menjadi penanggung Penanggung jawab SPMI SK TPMPS

jawab kegiatan √
Kepala Sekolah
pemenuhan mutu

Keterlibatan perwakilan masyarakat sekitar dalam pelaksanaan sistem penjaminan

11.
mutu internal

a. Hadir dalam √ Menghadirkan - Daftar hadir

aktivitas sistem perwakilamn - Notulen
penjaminan mutu masyarakat rapat
internal -
 JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN

b. Memberikan Penilaian dari -Daftar hadir

√ perwakilan masyarakat -Dokumentasi
pendapat dan
penilaian terhadap Kegiatan
kondisi sekolah

c. Mengusulkan √ Ada usulan dan -Notulen kegiatan

konstribusi yang kontribusi dari wakil -laporan hasil
akan diberikan
masyarakat kegiatan

d. Menyepakati Membuat kesepakatan - laporan hasil

√ kerjasama dengan
kerjasama dengan kegiatan
sekolah masyarakat sekitar - daftar hadir

e. Menjadi penanggung Perwakilan -Notulen

jawab kegiatan √ masyarakattidak -Laporan hasil
pemenuhan mutu bertanggung jawab Kegiatan
dalam kegiatan SPMI

Bukti fisik dapat berupa:

1. Dokumen hasil pelaksanaan pemenuhan mutu
2. Daftar hadir,undangan, dan notulen
3. Foto kegiatan pelaksanaan pemenuhan mutu
B. Aktifitas Pendampingan
Petunjuk Pengisian:
1. Kolom “NO” diisi dengan nomor urut untuk setiap aspek;
2. Kolom “ASPEK PENDAMPINGAN” diisi dengan indikator yang dinilai masih perlu perbaikan dan
pengembangan berdasarkan hasil Verifikasi dan Validasi Kondisi (instrumen bagian A);
3. Kolom “DESKRIPSI AKTIFITAS DAN MATERI PENDAMPINGAN” diisidengan uraian tentang kegiatan yang
dilakukan oleh pendamping untuk setiap aspek pendampingan
4. Kolom “BUKTI FISIK HASIL PENDAMPINGAN” diisidengan uraian bukti yang dihasilkan selama kegiatan
pendampingan untuk setiap aspek pendampingan.

ASPEK DESKRIPSI AKTIFITAS DAN BUKTI FISIK HASIL

NO.
PENDAMPINGAN MATERI PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN
Program dan kegiatan Telah melaksanakan program sesuai
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan Foto kegiatan
1 Laporan hasil kegiatan yang
dengan rencana
pemenuhan telah divalidasi

Program dan kegiatan Melaksanakan program sesuai dengan Foto kegiatan

yang dilaksanakan sesuai kebutuhan mutu Laporan hasil kegiatan yang
2 dengan kebutuhan telah divalidasi
pemenuhan mutu
sekolah
Panduan pelaksanaan
Menyusun panduan pelaksanaan kegiatan Buku panduan kegiatan
kegiatan disusun untuk
3 untuk setiap kegiatan yang dilaksanakan
setiap kegiatan yang
dilaksanakan

Melibatkan berbagai - Daftar hadir

Menghadirkanpihak pelaksana - Foto kegiatan
pihak dalam pelaksanaan
4 pemenuhan mutu - Laporan hasil kegiatan yang
pemenuhan mutu telah divalidasi
sekolah

Ketersediaan sumber Buku inventaris sekolah

Sekolah memiliki sumber daya
daya untuk Data dapodik(memuat PTK
pendukung untuk penjaminan mutu
dan siswa)
5 mendukung sekolah
penjaminan mutu
sekolah
Keterlibatan kepala Foto kegiatan
Daftar hadir kegiatan
sekolah dalam Kepala sekolah selalu terlibat dalam
Notulen
6 pelaksanaan sistem pelaksanaan SPMI Laporan hasil kegiatan yang
penjaminan mutu telah divalidasi
internal
-Daftar hadir
Keterlibatan pengawas
Melibatkan pengawas dalam pelaksanaan -Notulen
sekolah dalam -Foto kegiatan
sistem penjaminan mutu
7 pelaksanaan sistem -Laporan hasil kegiatan yang
penjaminan mutu telah divalidasi
internal

Keterlibatan guru Guru terlibat dalam pelaksanaan sistim Laporan hasil kegiatanHasil
dalam pelaksanaan penjaminan mutu ninternal
8
sistem penjaminan
mutu internal
 ASPEK DESKRIPSI AKTIFITAS DAN BUKTI FISIK HASIL
NO.
PENDAMPINGAN MATERI PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN

Keterlibatan Komite dan orang tua dalam -Daftar hadir

komite/orang tua pelaksanaan sistim penjaminan mutu - notulen rapat
9 dalam pelaksanaan internal
sistem penjaminan
mutu internal

Keterlibatan Dunia DUDE melibatkan dalam pelaksanaan -Daftar hadir

Industri-Usaha sistem penjaminamnmutu internal -Notulen rapat
(DUDI) dalam
10
pelaksanaan sistem
penjaminan mutu
internal

Keterlibatan Perwakilan masyarakat terlibat dalam -Daftar hadi rapat

perwakilan melaksanakan sistem penjaminan mutu -Notulen rapat
masyarakat sekitar internal
11
dalam pelaksanaan
sistem penjaminan
mutu internal
 BAGIAN 2
INSTRUMEN PENDAMPINGAN SEKOLAH RUJUKAN (ON SERVICE) 2
TAHAP MONITORING DAN EVALUASI PEMENUHAN MUTU SEKOLAH

A. Verifikasi dan Validasi Kondisi Monitoring Dan Evaluasi Pemenuhan Mutu Sekolah
Petunjuk Pengisian:
1. Berilah tanda cek (√) pada kolom “YA / TIDAK” yang sesuai dengan kenyataan pada saat pendampingan;
2. Isilah kolom “DESKRIPSI JAWABAN” dengan penjelasan yang menggambarkan kondisi nyata setiap
indikator;
3. Isilah kolom “BUKTI FISIK” dengan uraian bukti dari hasil kegiatan untuk setiap indikator.

JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN

Sekolah memiliki √ Sekolah membuat SK SK TPMPS

1.
SK. Tim Monev tim monev

Sekolah menyusun Struktur TPMPS

Sekolah menyusun
√
2. uraian tugas untuk uraian tugas tim monev
Tim Monev

Monev dilakukan pada Tim monev -jadwal kegiatan

keterlaksanaan siklus telahmelaksanakan -Foto kegiatan
SPMI dan √ monev pada siklus SPMI
3.
keterlaksanaan Dan kegiatan
kegiatan pemenuhan pemenuhan mutu
mutu
Tim Monev menyusun Tim monev Dokumen program
Program Monev yang telahmenyusun monev
memuat sekurang- program monev yang
kurangnya terdapat memuat
√
4. komponen sasaran sasaranmonev,waktu
monev, waktu pengumpulan data dan
pelaksanaan, metode responden
pengumpulan data,
dan responden
Program Monev Tim monev melaksana - RKAS
keterlaksanaan kan untuk memeriksa - rencana program
kegiatan pemenuhan kegiatan peme -
√ kesesuaian antara
5. mutu disusun nuhan mutu
berdasarkan program
kegiatan pemenuhan
mutu dengan program - dokumen pelaks
dan kegiatan yang
RKAS pemenuhan mutu
terdapat dalam RKAS

Tim Monev menyusun Tim monev telah Dokumen instrumen

√
6. instrumen monev menyusun instrumen monev
monev
 JAWABAN DESKRIPSI
NO. INDIKATOR BUKTI FISIK
YA TIDAK JAWABAN
Instrumen Monev Instrumen monev yang
disusun berdasarkan -buku panduan
√ disusun sesuai dengan
7. panduan pelaksanaan kegiatan
setiap kegiatan
panduan pelaksanaan
-insrtrumen monev
pemenuhan mutu pemenuhan mutu

Instrumen Monev Instrumen monev yang Instrumen monev

disusun untuk disusun mencakup
memantau √ proses dan hasil
8.
keteralaksanaan kegiatan
proses dan hasil
kegiatan
Tim Monev Tim monev telah -Instrumen monev
melakukan kegiatan melakukan
√
9. pengumpulan data pengumpulan data
menggunakan menggunakan
instrumen monev instrumen monev
Tim Monev bukan Tim monev tidak -Struktur TPMPS
sebagai penanggung betanggung jawab dalam -Job discription
√ SPMI
10. jawab atau pelaksana TPMPS
kegiatan pemenuhan
mutu

Tim Monev Tim monev melakukan -Hasil analisis

√
11. melakukan analisis analisis hasil monev - foto kegiatan
hasil Monev

Tim Monev menyusun

√ Tim monev menyusun -Laporan hasil
12. laporan hasil monev
laporan hasil monev monev

Tim Monev meyusun Tim monev menyusun -Rekomendasi

rekomendasi √ rekomendasi -RTL
13.
penyempurnaan untukpenyempurnaan
pelaksanaan PMP pelaksanaan pmp

Bukti fisik dapat berupa:

1. Dokumen hasil perencanaan;
2. Daftar hadir, undangan dan notulen;
3. Foto Kegiatan perencanaan;
B. Aktifitas Pendampingan
Petunjuk Pengisian:
1. Kolom “NO” diisidengan nomor urut untuk setiap aspek;
2. Kolom “ASPEK PENDAMPINGAN” diisidengan indikator yang dinilai masih perlu perbaikan dan
pengembangan berdasarkan hasil Verifikasi dan Validasi Kondisi (instrumen bagian A);
3. Kolom “DESKRIPSI AKTIFITAS DAN MATERI PENDAMPINGAN” diisidengan uraian tentang kegiatan yang
dilakukan oleh pendamping untuk setiap aspek pendampingan
4. Kolom “BUKTI FISIK HASIL PENDAMPINGAN” diisidengan uraian bukti yang dihasilkan selama kegiatan
pendampingan untuk setiap aspek pendampingan.

ASPEK DESKRIPSI AKTIFITAS DAN BUKTI FISIK HASIL

NO.
PENDAMPINGAN MATERI PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN

Sekolah memiliki Tim monev melaksanakan audit SK tim monev

1
SK. Tim Monev

Sekolah menyusun -LK hasil monef

Membuat uraian tugas tim mone
2 uraian tugas untuk
Tim Monev

Monev dilakukan pada

Tim monev melakukan siklus SPMI
keterlaksanaan siklus -Hasil kegiatan
pelaksanaan kegiatan pemenuhan mutu
3 SPMI dan keterlaksanaan
kegiatan pemenuhan
mutu
Tim Monev menyusun Tim Monev telah menyusun Program Dokumen program monev
Program Monev yang Monev yang memuat sekurang- yang telah divalidasi
memuat sekurang- kurangnya terdapat komponen sasaran
kurangnya terdapat monev, waktu pelaksanaan, metode
4 komponen sasaran pengumpulan data, dan responden
monev, waktu
pelaksanaan, metode
pengumpulan data, dan
responden
Program Monev
TIM monev melaksanakan monev untuk -RKAS yang telah divalidasi
keterlaksanaan kegiatan Program monev yang telah
memeriksa kesesuaian antara kegiatan
pemenuhan mutu divalidasi
pemenuhan mutu dengan program
5 disusun berdasarkan - Laporan hasil pelaksanaan kegiatan
RKAS pemenuhan mutu yang telah
program dan kegiatan
divalidasi
yang terdapat dalam
RKAS

Tim Monev menyusun Tim monev telah menyusun instrumen Instrumen monev yang telah
6
instrumen monev monev divalidasi

Instrumen Monev Tim monev menyusun instrumen monev -Panduan pelaksanaan

disusun berdasarkan berdasarkan panduan pelaksanaan kegiatan pemenuhan mutu
7 panduan pelaksanaan kegiatan pemenuhan mutu -Instrumen monev yang telah
setiap kegiatan divalidasi
pemenuhan mutu
 ASPEK DESKRIPSI AKTIFITAS DAN BUKTI FISIK HASIL
NO.
PENDAMPINGAN MATERI PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN
Instrumen Monev Instrumen monev telah digunakan untuk Dokumen hasil kegiatan/
disusun untuk memantau keterlaksanaan proses dan laporan hasil kegiatan yang
8 memantau hasil kegiatan telah divalidasi
keteralaksanaan proses
dan hasil kegiatan

Tim Monev melakukan Tim monev telah melaksanakan kegiatan -Instrumen pengumpulan
kegiatan pengumpulan pengumpulan data dengan menggunakan data yang telah divalidasi
9 instrumen monev -Instrumen monev yang telah
data menggunakan
divalidasi
instrumen monev
Tim Monev bukan Tim monev bukan penanggung jawab Struktur TPMPS yang telah
sebagai penanggung SPMI. Penanggung jawab SPMI adalah divalidasi
10 jawab atau pelaksana adalah kepala sekolah Job discription TPMPS
kegiatan pemenuhan
mutu

Tim Monev melakukan Tim monev menganalisis hasil monev Hasil analisis monitoring dan
11
analisis hasil Monev evaluasi yang telah divalidasi

Tim Monev menyusun Tim monev telah menyusun laporan Laporan hasil monev yang
12
laporan hasil monev hasil monev telah divalidasi

Tim Monev meyusun Tim monev telah menyusun

Dokumen rekomendasi
rekomendasi rekomendasi
13
penyempurnaan
pelaksanaan PMP

Pacitan, 27 September 2019

FASILITATOR DAERAH,

SUPRIYANTO, S.Pd. M.Pd

NIP 19620714 198412 1 004
SULISTIYANI, S.Pd. MM
NIP 19691013 199403 2 007