SURAT KETERANGAN NIKAH

Pada hari ini Selasa, bertepatan dengan tanggal 01 Januari 2013 M./ 19 Shafar 1434 H. Telah
dilaksanakan Pernikahan / Perkawinan atau “IJAB KABUL” atas dasar keinginan dan kehendak
bersama dari kedua belah pihak Suami dan Istri yang bersangkutan dengan Wali Nasab serta
disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang datang turut menyaksikan acara pernikahan tersebut
menghadap bersama kepada saya, untuk membina hidup keluarga bahagia Lahir dan Bathin.

ANTARA
1. Nama Lengkap / Bin : WEMPY HOSANA AMIN I.S bin JOHN SABAROFEK
2. Tempat / Tanggal Lahir : JAKARTA, 24 – 12 – 1973
3. Kewarganegaraan : INDONESIA
4. Agama : KRISTEN
5. Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia (TNI)
6. Alamat : JL. KH. MAS MANSYUR NO.63
RT/RW 016/009 KEL. KEBON MELATI
KEC. TANAH ABANG – JAKARTA

DENGAN
1. Nama Lengkap / Binti : ETI MULYATI binti DANA SISWANTO
2. Tempat / Tanggal Lahir : KUNINGAN, 03 – 03 - 1977
3. Kewarganegaraan : INDONESIA
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : PERAWAT
6. Alamat : DUSUN I RT/RW 01/01 DESA CIMARANTEN
KEC. CIPICUNG KAB. KUNINGAN

Mas Kawin / Maharnya berupa perhiasan emas seberat 20 gram Tunai

Demikian Surat Keterangan Nikah ini dibuat, bersama diatas materai Rp. 6.000,- semoga yang
bersangkutan dapat mempergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Kuningan
Pada Tanggal : 01 Januari 2013 M.
19 Shafar 1434 H.
Yang Menikahkan

DANA SISWANTO

SAKSI I SAKSI II

(ELON SAHLAN) (EDI KUSNADI)