Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada YTH.

:
Praktik Bidan (SIPB) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telp / HP : ...................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................................
Tahun Lulusan : ...................................................................................................
Nomor SIB : ...................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan
(SIPB) untuk Praktik Pribadi pada :
Alamat : ...................................................................................................
Desa/Kel. : ................................................................ RT/RW .....................
Kecamatan : .......................................... Puskesmas : ..................................
Kabupaten : Tangerang

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto Copy KTP
2. Fotokopi Ijazah Bidan
3. Fotokopi SIB/STR yang masih berlaku
4. Surat persetujuan atasan sebagai PNS atau pegawai pada saran kesehatan
5. Surat Keterangan sehat dari dokter
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Rekomendasi dari Puskesmas setempat (wilayah praktik) / Sarana Tempat Bekerja
8. Pas foto ukuran 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Tangerang, ...................................
Pemohon

Materai Rp. 6000,-

(.......................................................)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada YTH. :
Kerja Bidan (SIK-B) Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
di-
Tangerang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telp / HP : ...................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................................
Tahun Lulusan : ...................................................................................................
Nomor SIB : ...................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan
(SIK-B) di :
Sarana Kesehatan : .......................................................
Alamat : ...................................................................................................
Desa/Kel. : ................................................................ RT/RW .....................
Kecamatan : .......................................... Puskesmas : ..................................
Kabupaten : Tangerang

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto Copy KTP
2. Fotokopi Ijazah Bidan
3. Fotokopi SIB / STR yang masih berlaku
4. Surat persetujuan atasan (PNS yang berpraktek di jam kerja)
5. Surat Keterangan sehat dari dokter
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Surat Keterangan dari sarana tempat bekerja
8. Pas foto ukuran 4x6 sebayak 3 ( Tiga ) lembar

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Tangerang, ...................................
Pemohon

Materai Rp. 6000,-

(.......................................................)