Nama :
Jabatan :
Nama Toko :
Alamat Toko :
Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah Bukan Pengusaha Kena Pajak sebagaimana
dimaksud pada Undang - Undang Pajak Pertambahan Nilai. Oleh karenanya terhadap
penjualan/penyerahan Barang Kena Pajak atau Jasa Kena Pajak yang kami lakukan ke
Perusahaan Bapak/Ibu, kami tidak dapat menerbitkan faktur pajak.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Surabaya,
Pemberi Pernyataan