BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Presbikusis berasal dari bahasa Yunani yaitu prébys artinya usia, dan
ákousis yaitu pendengaran. Presbikusis adalah penurunan pendengaran yang
mengiringi proses penuaan. Pada pemeriksaan audiometri nada murni terlihat
gambaran penurunan pendengaran bilateral simetris yang mulai terjadi pada
nada tinggi dan bersifat sensorineural dengan tidak ada kelainan yang
mendasari selain proses penuaan secara umum (Fatmawati dan Dewi, 2016).
Presbikusis merupakan penyakit neurodegeneratif terbanyak dan
gangguan komunikasi nomor satu di masyarakat yang mempengaruhi ratusan
juta orang di seluruh dunia. Prevalensi ini mendekati penyakit kardiovaskular
dan arthritis dan merupakan salah satu prekursor penyakit demensia (Frisina et
al, 2016)
Etiologi presbikusis belum diketahui secara pasti, walaupun diduga
banyak faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya presbikusis. Faktor
tersebut antara lain usia, jenis kelamin, hipertensi serta diabetes melitus.
Penelitian sebelumnya oleh Lee dan Kim menemukan hubungan antara usia
dan jenis kelamin terhadap penurunan ambang dengar pada usia lanjut. Rata-
rata nilai ambang dengar meningkat 1 dB setiap tahunnya pada usia 60 tahun
ke atas dan terdapat perbedaan penurunan ambang dengar secara signifikan
antara laki-laki dan perempuan. Hipertensi dan diabetes melitus secara
langsung dapat mempengaruhi aliran pembuluh darah koklea serta menurunkan
transportasi nutrisi yang berakibat degenerasi sekunder pada saraf kranial
kedelapan (Muyassaroh, 2012).
Perbedaan karakteristik penderita presbikusis bisa sama atau berbeda di
berbagai negara. Di AS, gangguan pendengaran lazim terjadi pada hampir dua
pertiga orang dewasa berusia 70 tahun dengan frekuensi terbanyak pada laki-

1
 laki dan derajat gangguan pendengaran terbanyak adalah derajat ringan. Pada
penelitian di Iran juga menunjukkan penderita presbikusis terbanyak ialah
kelompok laki-laki berusia lebih dari 60 tahun. Tipe presbikusis terbanyak
yaitu tipe sensoris. Begitu juga penelitian mengenai prevalensi presbikusis di
RS Adam Malik Medan sebelumnya mendapatkan hasil dimana pasien
presbikusis yang datang terbanyak yaitu kelompok di atas atau sama dengan
usia 70 tahun dengan frekuensi terbanyak pada kelompok laki-laki.(Chandra,
2016).
Presbikusis menjadi salah satu gangguan pendengaran yang menjadi
perhatian program penanggulangan gangguan pendengaran dan ketulian
(PGPKT). Tujuan program tersebut adalah menurunkan angka kejadian
presbikusis sebesar 90% pada tahun 2030. Diharapkan dengan program
tersebut dapat dicegah peningkatan populasi presbikusis dengan
memperhatikan factor-faktor risikonya (Muyassaroh, 2012).

B. Rumusan masalah
Bagaimanakah gambaran umum presbikusis pada Lansia?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum makalah ini adalah untuk mengetahui gambaran umum
presbikusis pada lansia.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui definisi presbikusis.
b. Untuk mengetahui penyebab terjadinya presbikusis .
c. Untuk mengetahui factor resiko terjadinya presbikusis.
d. Untuk mengetahui penanganan pada presbikusis.

2
D. Manfaat
1. Manfaat Teoritis
Hasil makalah ini secara teoritis diharapkan dapat memberikan
sumbangan pemikiran dalam menambah wawasan pengetahuan bagi
mahasiswa.
2. Manfaat Praktis
Hasil makalah ini secara praktis diharapkan dapat menyumbangkan
pemikiran terhadap pemahaman mengenai presbikusis.

3
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Presbikusis berasal dari bahasa Yunani yaitu prébys artinya usia, dan
ákousis yaitu pendengaran. Presbikusis adalah penurunan pendengaran
yang mengiringi proses penuaan. Pada pemeriksaan audiometri nada murni
terlihat gambaran penurunan pendengaran bilateral simetris yang mulai
terjadi pada nada tinggi dan bersifat sensorineural dengan tidak ada kelainan
yang mendasari selain proses penuaan secara umum (Fatmawati dan Dewi,
2016).
Presbikusis merupakan penyakit neurodegeneratif terbanyak dan
gangguan komunikasi nomor satu di masyarakat yang mempengaruhi
ratusan juta orang di seluruh dunia. Prevalensi ini mendekati penyakit
kardiovaskular dan arthritis dan merupakan salah satu prekursor penyakit
demensia (Frisina et al, 2016). Presbikusis adalah tuli sensorineural pada
usia lanjut akibat proses degenerasi organ pendengaran, simetris (terjadi
pada kedua sisi telinga) yang terjadi secara progresif lambat, dapat dimulai
pada frekuensi rendah atau tinggi serta tidak ada kelainan yang mendasari
selain proses menua secara umum
Presbikusis adalah kehilangan pendengaran yang terjadi perlahan-lahan
seiring bertambahnya usia. Kondisi ini merupakan proses multifaktor, di
mana proses penuaan dan paparan suara bising dalam jangka waktu lama
menjadi faktor penyebab utamanya. Selain itu, penumpukan kotoran telinga
yang berlebihan juga dapat menjadi faktor penyebab kondisi ini. Presbikusis
umumnya terjadi pada usia paruh baya dan seringkali mengenai kedua
telinga. Namun karena daya pendengaran menurun secara perlahan, maka
terkadang kondisi ini tidak disadari oleh penderitanya.

4
2. Anatomi fisiologi
1. Anatomi
Masing-masing telinga terdiri dari tiga bagian: telinga luar, tengah dan
dalam. Bagian luar dan tengah telinga menyalurkan gelombang suara dari
udara ke telinga dalam yang berisi cairan, dimana energi suara
mengalami penguatan dalam proses ini. Telinga dalam berisi dua sistem
sensorik berbeda: koklea, yang mengandung reseptor untuk mengubah
gelombang suara menjadi impuls saraf sehingga kita dapat mendengar;
dan aparatus vestibularis yang penting bagi sensasi keseimbangan
(Sherwood, 2011).

Gambar 2.1 (Anatomi Telinga)

a) Telinga luar
Telinga luar terdiri dari aurikel (daun telinga), meatus auditorius
eksternus (saluran telinga), dan membran timpani (gendang telinga).
Pinna merupakan lipatan menonjol tulang rawan berlapis kulit yang
mengumpulkan gelombang suara dan menyalurkannya ke saluran telinga
luar (Sherwood,).
meatus auditorius eksternus adalah saluran yang melengkung sepanjang
2,5 cm yang berada di daerah tulang temporal dan berujung ke gendang
telinga. Diameternya bervariasi, lebih lebar pada bagian lateral dan
semakin sempit pada bagian medial. Terdapat beberapa folikel rambut
dan kelejar keringat khusus yang disebut kelenjar seruminosa yang

5
 mensekresikan serumen atau biasa disebut earwax (Tortora dan
Derrickson,).
Gendang telinga merupakan selaput tipis, semi transparan yang
menghubungkan meatus auditorius eksternus dan telinga tengah. Daerah-
daerah bertekanan tinggi dan rendah berselang-seling yang ditimbulkan
oleh gelombang suara menyebabkan gendang telinga yang sangat peka
melekuk ke dalam dan keluar seiring dengan frekuensi gelombang suara
(Sherwoo) Serumen disekresi oleh kelenjar-kelenjar yang berada di
sepertiga lateral kanalis auditorius eksternus. Saluran menjadi dangkal
pada proses penuaan akibat lipatan ke dalam, pada dinding kanalis
menjadi lebih kasar, lebih kaku dan produksi serumen agak berkurang
serta lebih kering.

Gambar 2.1 ( Anatomi telinga luar)

b) Telinga tengah
Fungsi utama telinga tengah adalah penyesuaian impedansi, yaitu
penghantaran energi suara semulus mungkin dari medium udara ke
medium cair perilimfe di telinga tengah (Nagel dan Gurkov, 2012).
Telinga tengah berbatasan dengan telinga luar oleh gendang telinga dan
berbatasan dengan telinga dalam oleh suatu tulang kecil yang memiliki
dua jendela yaitu oval window dan round window (Tortora dan
Derrickson, 2012).

6
Pada telinga tengah terdapat tulang-tulang kecil yang berhubungan satu
sama lain secara synovial. Tulang – tulang kecil ini dinamakan sesuai
bentuknya yaitu maleus atau martil, inkus atau landasan, stapes atau
sanggurdi (Tortora dan Derrickson, 2012). Tangkai dari maleus melekat
pada permukaan dalam dari membran timpani. Kepala dari maleus
melekat pada badan dari inkus. Inkus berhubungan dengan kepala dari
stapes. Bagian dasar dari stapes berhubungan dengan oval window. Tepat
di bawah oval window adalah round window yang juga mempunyai
lapisan yang disebut membran timpani kedua (Tortora dan Derrickson,
2012).
Dinding depan telinga tengah menyambung ke tuba auditorius, yang
biasa disebut saluran eustachius. Saluran ini merupakan penghubung
telinga tengah dengan nasofaring. Dalam keadaan normal saluran ini
tertutup, tetapi dapat membuka oleh gerakan menguap, mengunyah dan
menelan. Pembukaan ini memungkinkan tekanan udara di telinga tengah
menyamai tekanan atmosfer sehingga tekanan di kedua sisi membran
timpani setara (Sherwood, 2011).

Gambar 2.3 ( Anatomi telinga tengah)

7
c) Telinga dalam
Telinga dalam terdiri dari labirin tulang, labirin membran, dan organ
spiral (organ of Corti) yaitu organ pendengaran. Telinga dalam juga
disebut labirin karena kerumitan dari struktur salurannya (Tortora dan
Derrickson, 2012). Telinga dalam memiliki struktur menyerupai tulang
pada bagian luar yang terdiri dari kanal semisirkularis , vestibularis, dan
koklea, serta berisi cairan yang disebut perilimfe. Cairan ini mengeliling
labirin membran, yaitu suatu saluran di dalam labirin tulang yang
merupakan tempat reseptor pendengaran dan keseimbangan (Tortora dan
Derrickson, 2012). Labirin membran berisi cairan yang disebut
endolimfe yang memiliki kadar ion potasium (K+) yang tinggi dan kadar
sodium yang rendah, dan sebaliknya pada perilimfe, yang berperan dalam
penyampaian pesan (Hall, 2016). Pada bagian tengah dari telinga dalam
terdapat struktur lonjong yang disebut vestibule, labirin membran pada
daerah ini terdiri dari sakulus dan utrikulus. Pada bagian superior dan
posterior dari vestibule terdapat kanal semisirkularis (Tortora dan
Derrickson, 2012). Bagian anterior dari vestibule adalah koklea, suatu
saluran spiral yang menggulung sebanyak hampir tiga putaran pada bony
core yang disebut modiolus, dan terbagi menjadi tiga saluran yaitu duktus
koklearis (skala media), skala timpani, dan skala vestibuli (Tortora dan
Derrickson, 2012). Pada membran basilaris terdapat organ spiral (organ
of corti) yang memiliki sel penunjang dan sel rambut yang berfungsi
sebagai reseptor pendengaran (Tortora dan Derrickson, 2012). Membran
tektorial adalah suatu lapisan fleksibel dari gelatin yang menutupi sel
rambut. Ada dua jenis sel rambut yaitu sel rambut dalam dan sel rambut
luar. Terdapat sekitar 3500 sel rambut dalam dan 12.000 sel rambut luar
dalam satu koklea manusia (Hall, 2016)

8
2. Fisiologi pendengaran
Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun
telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang
ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani diteruskan
ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan
mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan
perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong.
Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang
menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfe pada skala vestibuli
bergerak. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang
mendorong endolimfe, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara
membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang
mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel
rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan ion
bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses
depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam
sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius,
lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks pendengaran
(area 39-40) di lobus temporalis (Soetirto et al, 2012).

Gambar 2.4 Mekanisme Pendengaran (Munir dan Clarke, 2013)

9
B. KONSEP MEDIK
1. Etiologi

Umumnya diketahui bahwa presikusis merupakan akibat dari proses

degenerasi. Schucknecht menerangkan penyebab kurang pendengaran pada
presbikusis antara lain :
1) Degenerasi sel rambut di koklea.
2) Degenerasi fleksibilitas dari membran basiler
3) Berkurangnya neuron pada jalur pendengaran
4) Perubahan pada sistem pusat pendengaran dan batang otak
5) Degenerasi jangka pendek dan auditory memory
6) Menurunnya kecepatan proses pada pusat pendengaran di otak (central
auditory cortex )
Cepat lambatnya proses degenerasi ini dipengaruhi juga oleh tempat dimana
seseorang tinggal selama hidupnya. Orang kota lebih cepat datangnya
presbikusis ini dibandingkan dengan orang desa. Diduga kejadian
presbikusis usia mempunyai hubungan dengan faktor-faktor herediter,
metabolisme, arterosklerosis, infeksi, bising, gaya hidup atau bersifat
multifactor.

2. Faktor resiko
Presbikusis diduga berhubungan dengan faktor herediter, metabolisme,
aterosklerosis, bising, gaya hidup, dan pemakaian beberapa obat. Berbagai
faktor risiko tersebut dan hubungannya dengan presbikusis adalah sebagai
berikut :
a) Usia dan Jenis Kelamin
Presbikusis rata-rata terjadi pada usia 60-65 tahun ke atas. Pengaruh usia
terhadap gangguan pendengaran berbeda antara laki-laki dan perempuan.
Lakilaki lebih banyak mengalami penurunan pendengaran pada frekuensi
tinggi dan hanya sedikit penurunan pada frekuensi rendah bila
dibandingkan dengan perempuan. Perbedaan jenis kelamin pada ambang

10
 dengar frekuensi tinggi ini disebabkan laki-laki umumnya lebih sering
terpapar bising di tempat kerja dibandingkan perempuan. Sunghee et al.
menyatakan bahwa perbedaan pengaruh jenis kelamin pada presbikusis
tidak seluruhnya disebabkan perubahan di koklea. Perempuan memiliki
bentuk daun dan liang telinga yang lebih kecil sehingga dapat
menimbulkan efek masking noise pada frekuensi rendah. Pearson
menyatakan sensitivitas pendengaran lebih baik pada perempuan
daripada laki-laki (Muyassaroh, 2012).
b) Hipertensi
Hipertensi yang berlangsung lama dapat memperberat resistensi vaskuler
yang mengakibatkan disfungsi sel endotel pembuluh darah disertai
peningkatan viskositas darah, penurunan aliran darah kapiler dan transpor
oksigen. Hal tersebut mengakibatkan kerusakan sel-sel auditori sehingga
proses transmisi sinyal mengalami gangguan yang menimbulkan
gangguan komunikasi. Kurang pendengaran sensori neural dapat terjadi
akibat insufisiensi mikrosirkuler pembuluh darah seperti emboli,
perdarahan, atau vasospasme (Muyassaroh, 2012).
c) Diabetes melitus
Pada pasien dengan diabetes melitus (DM), glukosa yang terikat pada
protein dalam proses glikosilasi akan membentuk advanced glicosilation
end product (AGEP) yang tertimbun dalam jaringan dan mengurangi
elastisitas dinding pembuluh darah (arteriosklerosis). Proses selanjutnya
adalah dinding pembuluh darah semakin menebal dan lumen menyempit
yang disebut mikroangiopati. Mikroangiopati pada organ koklea akan
menyebabkan atrofi dan berkurangnya sel rambut, bila keadaan ini terjadi
pada vasa nervus VIII, ligamentum dan ganglion spiral pada sel
Schwann, degenerasi myelin, dan kerusakan axon maka akan
menimbulkan neuropati. National Health Survey USA melaporkan
bahwa 21% penderita diabetik menderita presbikusis terutama pada usia
60-69 tahun. Hasil audiometri penderita DM menunjukkan bahwa

11
 frekuensi derajat penurunan pendengaran pada kelompok ini lebih tinggi
bila dibandingkan penderita tanpa DM (Muyassaroh, 2012 ).
d) Merokok
Rokok mengandung nikotin dan karbon monoksida yang mempunyai
efek mengganggu peredaran darah, bersifat ototoksik secara langsung,
dan merusak sel saraf organ koklea. Karbon monoksida menyebabkan
iskemia melalui produksi karboksi-hemoglobin (ikatan antara CO dan
haemoglobin) sehingga hemoglobin menjadi tidak efisien mengikat
oksigen. Ikatan antara hemoglobin dengan CO jauh lebih kuat ratusan
kali dibanding dengan oksigen. Akibatnya, terjadi gangguan suplai
oksigen ke organ korti di koklea dan menimbulkan efek iskemia. Selain
itu, efek karbon monoksida lainnya adalah spasme pembuluh darah,
kekentalan darah, dan arteriosklerotik. Insufisiensi sistem sirkulasi darah
koklea yang diakibatkan oleh merokok menjadi penyebab gangguan
pendengaran pada frekuensi tinggi yang progresif. Pembuluh darah yang
menyuplai darah ke koklea tidak mempunyai kolateral sehingga tidak
memberikan alternatif suplai darah melalui jalur lain (Muyassaroh,
2012). Pada penelitian yang dilakukan Dawes et al (2014), perokok
aktif dan perokok pasif memiliki hubungan dengan peningkatan
kehilangan pendengaran. Penelitian Cruichksanks melaporkan bahwa
non perokok yang tinggal dengan perokok lebih beresiko mengalami
gangguan pendengaran dibanding mereka yang tinggal dengan anggota
keluarga yang tidak merokok (Dawes et al., 2014) Mizoue et al. meneliti
pengaruh merokok dan bising terhadap gangguan pendengaran melalui
data pemeriksaan kesehatan 624 pekerja pabrik baja di Jepang. Hasilnya
memperlihatkan gambaran yang signifikan terganggunya fungsi
pendengaran pada frekuensi tinggi akibat merokok dengan risiko tiga kali
lebih besar (Muyassaroh, 2012).
e) Riwayat Bising
Gangguan pendengaran akibat bising adalah penurunan pendengaran tipe
sensorineural yang awalnya tidak disadari karena belum mengganggu

12
 percakapan sehari-hari. Faktor risiko yang berpengaruh pada derajat
parahnya ketulian ialah intensitas bising, frekuensi, lama pajanan per
hari, lama masa kerja dengan paparan bising, kepekaan individu, umur,
dan faktor lain yang dapat berpengaruh. Berdasarkan hal tersebut dapat
dimengerti bahwa jumlah pajanan energi bising yang diterima akan
sebanding dengan kerusakan yang didapat. Hal tersebut dikarenakan
paparan terus menerus dapat merusak sel-sel rambut koklea
(Muyassaroh, 2012).

3. Patofisiologi
Tuli sensorineural pada usia lanjut disebabkan oleh berkurangnya sel-sel
rambut dan elemen penunjang. Degenerasi yang tejadi di basal membrane
menyebabkan penurunan pada frekuensi tinggi. Pada usia lanjut ditemukan
atrofi stria vaskularis yang memberikan gambaran audiometri nada murni
berbentuk flat. Kekakuan membran basal juga memberikan gambaran
penurunan audiometri nada murni yang berbentuk kurva menurun,
kerusakan bisa juga mengenai nervus koklearis.Kerusakan terjadi akibat
adanya lesi yang disebabkan oleh infeksi atau penyakit sistemik, sehingga
menghambat impuls yang ditansmisikan ke otak.
Selain itu proses degenerasi menyebabkan perubahan struktur koklea dan N.
VIII. Pada koklea perubahan yang mencolok adalah atrofi. Proses atrofi
disertai pula dengan perubahan vascular pada stria vaskularis serta
berkurangnya jumlah dan ukuran sel ganglion dan saraf. Hal yang serupa
juga terjadi pada myelin akson saraf.

4. Klasifikasi
Perubahan histologis yang berhubungan dengan penuaan pada sistem
auditori terjadi dari sel rambut koklea sampai korteks auditori pada lobus
temporal otak. Lokasi perubahan tersebut berhubungan dengan variasi
manifestasi klinis yang ditemukan. Gacek dan Schucknecht

13
mengidentifikasi 4 situs perubahan histologis pada koklea akibat penuaan
dan membagi presbikusis sebagai berikut:
a) Presbikusis sensorik
Berasal dari degenerasi organ Corti yang dimulai dari basal dan
berlanjut secara bertahap menuju ke apeks. Pendengaran pada frekuensi
tinggi terganggu namun diskriminasi bicara tetap bagus. Presbikusis
sensorik juga disebabkan oleh sel-sel rambut luar yang rusak. Menurut
Klasifikasi Schuknecht, kejadian presbikusis sensorik menyumbang 5%
dari total kasus presbikusis.
Tipe ini menunjukkan atrofi epitel disertai hilangnya sel-sel rambut dan
sel penyokong organ corti. Proses berasal dari bagian basal koklea dan
perlahan-lahan menjalar ke daerah apeks. Perubahan ini berhubungan
dengan penurunan ambang frekuensi tinggi, yang dimulai setelah usia
pertengahan. Secara histology, atrofi dapat terbatas hanya beberapa
millimeter awal dari basal koklea dan proses berjalan dengan lambat.
Beberapa teori mengatakan perubahan ini terjadi akibat akumulasi dari
granul pigmen lipofusin. Ciri khas dari tipe sensory presbyacusis ini
adalah terjadi penurunan pendengaran secara tiba-tiba pada frekuensi
tinggi (slooping). Berikut ini merupakan gambaran konfigurasi menurut
Schuknecht, jenis sensori adalah tipe noise-induced hearing loss
(NIHL). Banyak terdapat pada laki-laki dengan riwayat bising.

Gambar 2.5 ( Presbikusis sensorik )

14
b) Presbikusis neural
Menunjukkan hilangnya sel-sel neuron pada koklea. Otte, et al.
menunjukkan bahwa sekitar 2100 neuron hilang setiap 10 tahun pada
manusia. Hilangnya 50% saraf aferen menyebabkan berkurangnya
diskriminasi bicara, dan 90% kehilangan menyebabkan perubahan
ambang pendengaran (Lee, 2013).

Gambar 2.6 ( Presbikusis neural )

Tipe ini memperlihatkan atrofi sel-sel saraf di koklea dan jalur saraf
pusat. Atrofi terjadi mulai dari koklea, dengan bagian basilanya sedikit
lebih banyak terkena dibanding sisa dari bagian koklea lainnya. Tidak
didapati adanya penurunan ambang terhadap frekuensi tinggi bunyi.
Keparahan tipe ini menyebabkan penurunan diskriminasi kata-kata
yang secara klinik berhubungan dengan presbikusis neural dan dapat
dijumpai sebelum terjadinya gangguan pendengaran. Efeknya tidak
disadari sampai seseorang berumur lanjut sebab gejala tidak akan
timbul sampai 90% neuron akhirnya hilang. Pengurangan jumlah sel-sel
neuron ini sesuai dengan normal speech discrimination. Bila jumlah
neuron ini berkurang di bawah yang dibutuhkan untuk transmisi getara,
terjadilah neural presbyacusis. Menurunnya jumlah neuron pada koklea
lebih parah terjadi pada basal koklea. Gambaran klasik: speech
discrimination sangat berkurang dan atrofi yang luas pada ganglion
spiralis (cooie-bite).

15
c) Presbikusis metabolik
disebabkan oleh atrofi stria vascularis, hilangnya 30% atau lebih
jaringan di stria vascularis menyebabkan penurunan ambang
pendengaran. Mills menyebutkan tipe metabolik merupakan penyebab
utama presbikusis. Riwayat keluarga berpengaruh. Pada audiogram
tampak terlihat datar namun diskriminasi bicara tetap bagus.

Gambar 2.7 ( Presbikusis metabolik/ strial )

Tipe presbikusis yang sering didapati dengan ciri khas kurang

pendengaran yang mulai timbul pada decade ke-6 dan berlangsung
perlahan-lahan. Kondisi ini diakibatkan atrofi stria vaskularis.
Histologi: atrofi pada stria vaskularis, lebih parah pada separuh dari
apeks koklea. Stria vaskularis normalnya berfungsi menjaga
keseimbangan bioelektrik, kimiawi dan metabolic koklea. Proses ini
berlangsung pada seseorang yang berusia 30-60 tahun. Berkembang
dengan lambat dan mungkin bersifat familial. Dibedakan dari tipe
presbikusis lain yaitu pada strial presbikusis ini gambaran
audiogramnya rata, dapat mulai frekuensi rendah, speech discrimination
bagus sampai batas minimum pendengarannya melebihi 50dB (flat).
Penderita dengan kasus kardiovaskular (heart attacks, stroke,
intermittent claudication) dapat mengalami presbikusis.

16
 d) Presbikusis mekanik
terjadi akibat perubahan degeneratif yang menyebabkan kekakuan di
daerah membran basilaris sehingga menghambat pergerakannya. Pada
gambaran audiogram terlihat sloping dan tidak ada gangguan dalam
diskriminasi bicara

5. Manesfistasi klinis

Keluhan utama presbikusis berupa berkurangnya pendengaran secara

perlahan-lahan dan progresif, simetris pada kedua telinga. Kapan
berkurangnya pendengaran tidak diketahui pasti (Suwento dan Hendarmin,
2012). Keluhan lainnya adalah telinga berdenging (tinitus nada tinggi).
Pasien dapat mendengar suara percakapan, tetapi sulit untuk
memahaminya, terutama bila diucapkan dengan cepat di tempat dengan
latar belakang yang bising (cocktail party deafness). Bila intensitas suara
ditinggikan akan timbul rasa nyeri di telinga, hal ini disebabkan oleh faktor
kelelahan saraf (recruitment) (Soetirto et al, 2012). Biasanya pasien yang
datang, mengeluh kesulitan dalam memahami pembicaraan daripada
mengeluh tidak bisa mendengar (Howarth, 2005)

6. Pemeriksaan diagnostik
No Pemeriksaan Gambar
1. Pemeriksaan tes berbisik
Pemeriksaan ini bersifat semi kuantitatif,
menentukan derajat ketulian secara kasar. Hal
yang perlu diperhatikan adalah ruangan cukup
tenang, dengan panjang minimal 6 meter. Pada
nilai-nilai normal tes berbisik adalah 5/6 – 6/6.

17
2. Pemeriksaan ini menggunakan garputala dengan
frekuensi 512, 1024, dan 2048 Hz. Penggunaan
garputala penting untuk pemeriksaan secara
kualitatif. Biasanya yang sering digunakan
adalah pemeriksaan garputala dengan frekuensi
512 Hz karena penggunaan garputala pada
frekuensi ini tidak dipengaruhi oleh suara bising
di sekitarnya.
Tes ini dapat menunjukkan apakah kehilangan
pendengaran disebabkan oleh kerusakan pada
bagian-bagian yang bergetar di dalam telinga
tengah (termasuk gendang telinga), atau
kerusakan pada sensor dan saraf pada telinga
bagian dalam.
3. Pemeriksaan telinga secara khusus ini untuk
mengetahui adanya kekakuan dari membran
timpani dan mengevaluasi fungsi telinga tengah.
Pemeriksaan timpanometri dapat mendeteksi
adanya cairan di telinga tengah, adanya tekanan
negatif di telinga tengah, kerusakan tulang-tulang
pendengaran, adanya ruptur / perforasi membran
timpani, dan otosklerosis. Cara pemeriksaan ini
dengan memasukkan alat ke dalam liang telinga,
kemudian diberikan sejumlah tekanan. Alat yang
dimasukkan tersebut digunakan untuk mengukur
pergerakan membran timpani terhadap tekanan
yang diberikan. Hasil pemeriksaan direkam
kemudian dicetak pada kertas yang disebut
timpanogram. Jika terdapat cairan dalam telinga
tengah, maka membran timpani tidak akan

18
 bergetar seperti seharusnya dan terlihat garis
dalam timpanogram mendatar. Jika terdapat
udara dalam telinga tengah, dan udara tersebut
berbeda tekanannya dengan tekanan udara
sekitarnya, maka garis pada timpanogram akan
berubah sesuai dengan keadaan.
4. Dengan pemeriksaan otoskopi dapat ditemukan
kelainan pada telinga luar dan telinga dalam.
Kelainan pada telinga luar seperti tuli konduktif
seperti oklusi serumen, kelainan kanalis telinga
seperti perdarahan atau adanya tumor
5. Pemeriksaan ini merupakan suatu pengukuran
baku untuk mengetahui fungsi pendengaran yang
dilakukan dengan alat audiometer oleh seorang
audiologist.
Pada pemeriksaan pasien presbikusis, audiometri
nada murni menunjukkan suatu tuli saraf nada
tinggi, bilateral dan simetris. Pada tahap awal
terdapat penurunan yang tajam (sloping) setelah
frekuensi 2000 Hz. Gambaran ini khas pada
kedua jenis presbikusis yang sering ditemukan,
yaitu jenis sensorik dan neural. Pada jenis
metabolik dan mekanik garis ambang dengar
pada audiogram terlihat lebih mendatar,
kemudian pada tahap-tahap berikutnya
berangsur-angsur menurun. Pada semua jenis
presbikusis tahap lanjut juga terjadi penurunanan
pada frekuensi yang lebih rendah. Pada
pemeriksaan audiometri tutur menunjukkan
adanya gangguan diskriminasi bicara (speech
discrimination),

19
6. Penatalaksanaan
1) Penatalaksaan medik :
a) Alat bantu dengar
Alat ini diperuntukkan bagi penderita presbikusis yang diakibatkan
oleh kerusakan telinga bagian dalam, dan mampu membuat suara
menjadi terdengar lebih keras. Ada beberapa jenis alat bantu
dengar, di antaranya adalah alat bantu dengar yang dipasang di
belakang telinga, alat bantu dengar di dalam telinga yang cocok
untuk penderita presbikusis dengan tingkat keparahan sedang, serta
alat bantu dengar yang dipasang di dalam saluran telinga yang
cocok untuk penderita presbikusis dengan tingkat keparahan
ringan.
b) Implan koklea.
Alat ini menjadi pilihan bagi penderita kehilangan pendengaran
yang parah. Implan koklea berfungsi untuk menggantikan bagian-
bagian telinga dalam yang rusak. Ada beberapa komponen yang
mungkin dipasang, di antaranya adalah pemasangan elektroda ke
dalam koklea melalui operasi, mikrofon yang ditaruh di belakang
telinga, pemasangan receiver atau stimulator di bawah permukaan
kulit telinga bagian belakang, dan pemasangan kabel pada sebuah
prosesor yang ditaruh pada sabuk atau di dalam kantung.
c) Alat bantu dengar hantaran tulang.
Alat ini bekerja dengan cara mengirim getaran suara melalui tulang
tengkorak kepala ke telinga bagian dalam.
a) vasodilatansia, missal complamin injeksi 3x1200mg (4 amp)
selama 3 hari, 3x900mg (3 amp) selama 3 hari, 3x600mg (2amp)
selama 3 hari, 3x300mg (1amp) selama 3 hari
b) prednisone 4x10mg tapering off selama 3 hari
c) vitamin C 500 mg 1x1
d) diet rendah garam dan kolesterol
e) inhalasi oksigen 4x15 menit (2 liter/menit)

20
 f) obat antivirus penyebab
g) hiperbarik oksigen terapi (OHB)

2) Penatalaksaan non medik

a) tirah baring (total bed rest)
istirahat fisik dan mental selama dua minggu untuk
menghilangkan atau mengurangi stress yang besar pengaruhnya
pada keadaan kegagalan neurovascular
b) Terapi membaca gerak bibir
Terapi ini bisa dijadikan sebagai pilihan lain oleh penderita
presbikusis untuk mengatasi masalah pendengaran ketika
berbicara dengan orang lain. Dalam metode ini, ahli terapi akan
mengajarkan penderita cara membaca pergerakan bibir, termasuk
gerak-gerik tubuh lawan bicara.
c) Kurangi paparan terhadap bising
d) gunakan pelindung telinga (ear plegs atau ear muffs) untuk
mencegah kerusakan lebih lanjut
e) Gunakan alat bantu dengar
f) Lakukan latihan untuk meningkatkan keterampilan membaca
gerak bibir dan latihanmendengar
g) Berbicaralah dengan penderita presbikus dengan nada rendah dan
jelas. Dengan memahami kondisi yang dialami oleh para lansia
dan memberikan terapi yang tepat bagimereka, diharapkan kita
dapat membatu mengatasi masalah sosial yang mungkin mereka
alami akibatadanya keterbatasan fungsi pendengaran mereka

21
7. manajemen
a) pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada penderita biasanya normal setelah pengambilan
serumen yang merupakan problem pada penderita usia lanjut dan
penyebab kurang pendengaran terbanyak Dokter akan melihat
kemungkinan penyebab kehilangan pendengaran, seperti kotoran telinga
atau peradangan akibat infeksi.
1) Identitas klien/: Usia
Dapat terjadi mulai usia 40 tahun
2) Keluhan utama
Pendengaran berkurang, sulit berkomunikasi, telinga berdenging,
diplakusis, dapat disertai vertigo, klien susah mendengar pesan atau
rangsangan suara.
3) Riwayat kesehatan
I. Riwayat penyakit sekarang :Pendengaran berkurang, sulit
berkomunikasi, telinga berdenging, diplakusis, dapat disertai
vertigo yang disebabkan oleh gangguan vestibular ditandai oleh
mual dan penglihatan kabur
II. Riwayat penyakit dahulu : Kebisingan, Diet lemak tinggi, Merokok
dan ketegangan, Proses degenerasi tulang-tulang pendengaran
bagian dalam, Faktor intrinsik seperti genetik
III. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit diabetes militus,
menderita penyakit pada sisitem pendengaran.
4) Pola Fungsi Kesehatan menurut Gordon
I. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Pasien biasanya terpapar dengan suara bising dalam waktu yang
cukup lama dan adanya riwayat merokok.
II. Pola aktifitas dan latihan
Pola aktivitas dan latihan pada pasien terganggu karena adanya
gangguan pendengaran.

22
 III. Pola tidur dan istirahat
Pasien presbiakusis sering tidur dan istirahat untuk mengisi waktu
luangnya, karena merasa malu jika berkumpul dengan orang lain.
IV. Pola persepsi kognitif dan sensori
Pasien presbiakusis mengalami penurunan kemampuan masuknya
rangsang suara dan pasien kurang mampu mendengar perkataan
seseorang.
V. Pola persepsi dan konsep diri
Pasien mengalami perasaan tidak berdaya, putus asa dan merasa
minder/rendah diri.
VI. Pola peran dan hubungan dengan sesama
Pasien sering menarik diri dari lingkungan dan merasa malu untuk
berkomunikasi dengan orang lain.
VII. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
Adanya perasaan cemas, takut pada pasien presbiakusis, pasien
sering menyendiri, pasien mudah curiga dan tersinggung.

Prosedur Tindakan
Pengkajian A. Memulai pengkajian Dengan menanyakan beberapa
hal berikut:
1. Bagaimanakah kondisi Pendengaran
Bapak/Ibu/Saudara/i?
2. Apakah ada gangguan pada pendengaran yang
saat ini dirasakan?Apabila pasien mengalami
gangguan, tanyakan:
3. Apakah gangguan yang dialami hanya terjadi
pada 1 sisi pendengaran atau keduanya
4. Apakah gangguan terjadi secara tiba-tiba atau
bertahap?
5. Gejala apakah yang dirasakan?
B. Bedakan Jenis gangguan apakah gangguan konduksi

23
 atau sensori neural:
1. Apakah ada kesulitan memahami percakapan
orang lain yang dialami
2. Apakah ada perbedaan kondisi yang dialami
3. dengan adanya perubahan lingkungan?
C. Kaji tanda dan gejala yang berhubungan dengan
gangguan pendengaran:
1. Nyeri pada telinga
2. Tinnitus
3. Vertigo
4. Discharge dari telinga
D. Kaji penyakit lain yang dapat menimbulkan nyeri
pada telinga
E. Kaji penggunaan obat
F. Kaji riwayat operasi dan alergi

PEMERIKSAAN FISIK

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Pengertian Melakukan pemeriksaan pada telinga untuk mengetahui

apakah ada gangguan pada telinga
Tujuan
Mengetahui keadaan telinga,saluran telinga,gendang
telinga dan fungsi pendengaran normal atau tidak

PROSEDUR/LANGKAH-LANGKAH

1. Pra interaksi a. Persiapan alat

1) Lampu kepala
2) Spekulum telinga/otoskop
3) Handcoon
4) Bengkok
5) Garputala
6) Masker

24
 b. Persiapan pasien
1) Berbagai tindakan keperawatan baik mandiri atau
kolaboratif diinformasikan kepada klien/pasien.
2) Tujuan, peralatan, metoda, teknik, rasional, diterangkan
kepada klien/pasien/keluarga.
3) Kesiapan klien/pasien ditentukan.
4) Rasa cemas dan takut klien/pasien dikurangi.
5) Privasi pasien dijaga.
6) Tanda perhatian (precaution) ditaati
c. Persiapan perawat
a) Tindakan pengawasan infeksi terhadap petugas
kesehatan/perawat dilaksanakan sesuai SOP
b) Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
c) Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien dan
keluarga
d) Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
e) Praktik aseptic (cuci tangan, penggunaan barrier)
dilaksanakan sesuai SOP
2. Orientasi 1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Menanyakan nama pasien
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien dan
keluarga
4. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
5. Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya sebelum
melakukan kegiatan
3. Fase kerja 1. mencuci tangan dengan handrub
2. Menanyakan keluhan utama
3. jaga privacy klien
4. menyiapkan posisi pasien, posisi pemeriksa menghadap ke
telinga pasien
5. Pakai masker, handscon, dan lampu kepala
6. Atur pencahayaan lampu kepala atau sumber cahaya lain
sehingga tangan pemeriksa bebas bekerja

25
A. Inspeksi Normal Abnormal

Lihat warna, kesimetrisan, Telinga simetris, warna sama dengan Telinga asimetris, warna
serta posisi telinga. Posisi warna kulit lainnya, letaknya aurikel kulit kebiruan (sianosis),
telinga bagian atas letaknya sejajar dengan mata, dengan derajat menghitam (nekrosis),
sejajar dengan mata deviasi tidak lebih dari 10 kemerahan berlebihan
(adanya infeksi), derajat
deviasi lebih dari 100
(dapat ditemukan pada
penderita kelainan
kongenital, misalnya
Down syndrome)

Lihat saluran telinga bagian Serumen kering ataupun serumen basah Darah, pus, atau serumen
luar, kebersihan, serta yang berwarna kekuningan yang memadat dan
produksinya. menutupi lubang telinga

B. Palpasi Pinna dapat kembali kebentuk semula Pasien mengeluh nyeri

Perlahan lakukan palpasi dengan cepat (kelenturannya baik), tidak dan reraba
pada telinga bagian luar ada keluhan nyeri saat tragus ditekan pembengkakan (infeksi
untuk memeriksa adanya ataupun saat daun telinga ditarik pada telinga bagian luar
massa, elastissitas, serta ataupun dalam).
kemungkinan adanya infeksi.
 Tekuk pinna kearah
dalam (bagian tulang
rawan telinga)
 Tekuk tragus secara
perlahan
 Tarik perlahan daun
telinga kea rah atas,
belakang, dan ke bawah

Lakukan palpasi pada Tidak teraba membesar dan tidak Teraba pembesaran
kelenjar limfe di sekitar mengeluh nyeri kelenjar dan pasien
telinga (post-aurikuler dan mengeluh nyeri
pre-aurikuler

26
Lihat gendang telinga, minta Gendang telinga utuh dan dapat Terdapat robekan pada
pasien untuk memiringkan memantulkan cahaya otoskop gendang telinga, warna
kepala menjauhi pemeriksa. gendang telinga tidak
Untuk pasien dewasa, Tarik transparan, kemerahan
pinna kearah atas belakang. biru
Sementara untuk pasien
anak, Tarik pinna ke arah
bawah belakang. Hal ini
dilakukan untuk
mempermudah visualisasi
gendang telinga. Setelah itu,
lihat gendang telinga dengan
bantuan otoskop

C. Pemeriksaan Mampu mendengar dan merespons suara Tidak mampu mendengar

kemampuan normal dan merespons suara
pendengaran normal
dilakukan selama pasien
berinteraksi dengan perawat.
Jika pasien mampu
merespons suara normal
perawat, pendengaran pasien
dianggap baik.
Jika pasien tidak dapat
mendengar suara normal
pemeriksa, lanjutkan dengan
pemeriksaan berikutnya.

D. Tes berbisik Dapat mendengar dan mengulangi Tidak dapat mendengar

Lalu bandingan antaraa pembicaraan (Normalnya akan dan mengulangi
telinga kiri dan kanan mendengar pada jarak 60 cm) pembicaraan
Pemeriksaan pendengaran :
a) Atur posisi klien
membelakangi pemeriksa
pada jarak 15 cm
b) Instruksikan klien untuk
menutup salah satu
telinga yang tidak

27
 diperiksa
c) Bisikan suatu bilangan
d) Minta klien untuk
mengulagi bilangan yang
didengar
e) Periksa telinga lainnya
dengan cara yang sama
f) Bandingkan kemauan
mendengar telinga kanan
dan kiri

E. Tes arloji Dapat mendendar suara detik jam pada Tidak dapat mendengar
Minta pasien untuk menutup kedua telinga dan normalnya masih bisa suara detik jam pada
telinga yang tidak diperiksa, mendengar 30 detik salah satu atau kedua
lalu letakkan jam 2-3 cm di telinga.
depan telinga pasien.
Tanyakan suara apakah yang
didengar pasien. Lakukan
tindakan yang sama pada
telinga yang lain. Suara detik
jam memiliki frekuensi yang
lebih tinggi dibandingkan
suara normal manusia.

F. Tes Weber Suara terdengar pada kedua telinga Suara terdengar dengan
Pemeriksaan ini dilakukan secara bersamaan atau terkumpul di jelas pada salah satu
untuk mengkaji tengah kepala (Weber negatif) telinga. Hal ini berarti
konduktivitas suara melalui pasien mengalami tuli
tulang, dan mengkaji konduksi serta
lateralisasi. mengindikasikan adanya
Tekan ujung garpu tala, lalu gangguan sensori-neural
letakkan gagang garpu tala (tes Weber positif)
tepat di tengah kepala

G. Tes Rinne Suara lebih cepat didengar pada Waktu mendengar suara
Getarkan garpu tala, lalu rambatan udara dibandingkan tulang melalui tulang sama
letakkan dasar garpu tala (Rinne Positif). dengan atau lebih dari
pada tulang mastroid telinga udara (Rinne negatif).
yang diperiksa. Catat berapa Hasil ini menunjukkan
lama klien mendengar suara pasien mengalami tuli

28
getarannya. konduksi
Pindahkan garpu tala di
depan telinga, catat berapa
lama suara bias didengarkan,
catat hasilnya. Ulangi
prosedur pada telinga
lainnya.

1. Buka handscoon,masker, dan lampu kepala

2. Membuka privasi pasien (sampiran)
3. Atur posisi pasien ke semula
4. jelaskan pada pasien bahwa tindakan sudah selesai
4. Fase terminasi a. Merapikan alat
b. Respon dan keluhan klien/pasien di observasi
c. Hasil pemeriksaan dibandingkan
d. Respon dan keluhan klien/pasien dicatat.
e. Perubahan status dan kondisi dicatat
f. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
g. Akhiri kegiatan
h. Cuci tangan
i. Catat hasil pemeriksaan

b) manajemen gizi
1) Kalium
Kalium adalah mineral yang membantu menjaga kadar cairan dalam darah
sehingga dapat meningkatkan kemampuan pendengaran mengingat cairan
dalam telinga bagian dalam Anda juga kaya kalium.
Sumber baik untuk kalium adalah kentang, bayam, tomat, kismis, aprikot,
pisang, melon, jeruk, yogurt dan susu rendah lemak.
2) Folat
Asam folat diperlukan tubuh untuk menghasilkan sel-sel baru serta
meningkatkan sirkulasi darah Anda. Sirkulasi yang baik memastikan bagian
dalam telinga Anda sehat.Sumber asam folat bisa ditemukan di sereal, hati,
bayam, brokoli, asparagus, kacang hijau, alpukat, selada, kacang, jus tomat,
telur, stroberi, pepaya, pisang, dan melon.

29
3) Magnesium
Magnesium bisa melindungi telinga Anda dari radikal bebas yang
disebabkan oleh paparan suara keras, sehingga membantu untuk
mencegah gangguan pendengaran. Penelitian telah menunjukkan bahwa
rendahnya tingkat magnesium menyebabkan pembuluh darah di telinga
menyusut, merampas oksigen dan membuat telinga mudah tuli.
Sumber baik untuk magnesium adalah pisang, kentang, bayam dan
brokoli.
4) Seng
Seng atau Zinc merupakan mineral yang meningkatkan sistem
kekebalan tubuh Anda, sehingga membantu mencegah infeksi telinga.
Sumber makanan zinc adalah kacang mete, kacang almond, kacang
tanah, kacang polong, lentil, cokelat hitam, tiram, daging sapi dan
ayam.
5) Mineral makro (mangan)
Mineral ini bisa meningkatkan pendengaran Anda dengan memastikan
bahwa otak dan saraf berfungsi dengan baik.
Sumber mangan biasanya dari apel, aprikot, alpukat, kacang-kacangan,
nanas, kismis, seledri, dan kuning telur.
6) Vitamin D
Seperti Anda mungkin tahu, Vitamin D diperlukan untuk penyerapan
kalsium untuk tulang Anda. Hal ini mempengaruhi telinga Anda juga.
Kurang vitamin D itu menyebabkan osteopenia, suatu kondisi dimana
tulang-tulang di telinga mengeras dan menjadi berpori, hal ini
menyebabkan hilangnya pendengaran.
Sumber vitamin terbaik ada pada sinar matahari, minyak ikan cod,
minyak ikan, salmon, makarel, ikan tuna, hati, dan kuning telur.
7) Vitamin B12
Vitamin ini meningkatkan pendengaran dengan mengendalikan
produksi sel darah merah, menurunkan produksi homosistein, yang

30
 menyebabkan gangguan pendengaran, dan mencegah timbulnya
tinnitus.
Sumber baik dari vitamin B12 adalah susu, telur, daging sapi tanpa
lemak dan kerang.
8) Omega-3
Asam lemak ini mencegah hilangnya pendengaran karena
mempengaruhi otak berkomunikasi dengan telinga. kandungan omega 3
ini juga mencegah peradangan dan memastikan bahwa pesan-pesan
antara otak dan telinga dikirim secara efektif.
Sumber baik dari omega 3 adalah ikan, udang, kenari, biji rami, daging
sapi, kedelai, tahu dan kembang kol.

31
 DAFTAR PUSTAKA

Belvins, NH. Presbycusis. Diakses pada tanggal 20 februari, 2014.

Roland, PS. Presbycusis. Diakses pada tanggal 20 februari, 2014.
Karakteristik Penderita Presbiakusis di Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL RSUP
DR. Hasan Sadikin Bandung Periode Januari 2012 - Desember 2014 Rikha
Fatmawati, Yussy Afriani Dewi Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Bedah Kepala dan Leher, Fakultas Kedokteran, Universitas
Padjadjaran/ Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung.
Karakteristik Penderita Presbikusis di SMF THT-KL RSUP H. Adam Malik
Medan Periode Tahun 2015-2016.

32