PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

BIDANG KEGIATAN:
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh:
Jodi Noor H 1606907420 2016
Elven Aprilnico 1406578653 2014
Benedicta Vanessa 1606905645 2016
Gari Mauramdha 1606870420 2016
Claudya NPM 2017

Halaman Judul

UNIVERSITAS INDONESIA
DEPOK
2018

1
 PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : KOPI LANSIA : Media Produktivitas

bagi Usia lansia
2. Bidang Kegiatan : Pengabdian Masyarakat
3. Ketua Pelaksana Kegiatan :
a. Nama Lengkap : Jodi Noor Handibyanto
b. NIM : 1606907240
c. Jurusan : Teknik Sipil
d. Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Indonesia
e. Alamat Rumah dan No. HP :
f. Alamat e-mail : jodinoorh@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 4 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Dr. Jessica Sjah, ST, MT, M.Sc
a. NIDN : 100211610210215891
b. Alamat Rumah dan No. HP : 08159857000
6. Biaya Kegiatan Total : 5.783.000
a. Kemenristekdikti : 5.783.000
b. Sumber Lain (sebutkan) :
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 Bulan

Depok, 25 Februari 2018

Menyetujui
Manajer Kemahasiswaan Fakultas Ketua Pelaksana

Dr. Ir. Muhammad Asvial, M.Eng

Jodi Noor H
NIP. 196804061994031001 NIM. 1606907240

Direktur Kemahasiswaan Dosen Pendamping

Universitas Indonesia

Dr.
ii Arman Nefi S.H., M.M. Dr. Jessica Sjah, ST, MT, M.Sc
NUK. 0508050277 NIDN. 100211610210215891

ii
 Daftar Isi

Halaman Judul..........................................................................................................1
PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT................... ii
Daftar Isi................................................................................................................. iii
Daftar Tabel ........................................................................................................... iii
Bab I. Pendahuluan ..................................................................................................5
1.1 Latar Belakang ..........................................................................................5
1.2 Rumusan Masalah .....................................................................................5
1.3 Tujuan ........................................................................................................5
1.4 Luaran yang Diharapkan ...........................................................................5
Bab 2. Gambaran Umum Masyarakat Sasaran .......................................................6
2.1 Kondisi Masyarakat ................................. Error! Bookmark not defined.
2.2 Permasalahan Masyarakat ....................... Error! Bookmark not defined.
Bab 3. Metode Pelaksanaan .....................................................................................7
3.1 Subbab 1 .................................................. Error! Bookmark not defined.
3.2 Subbab 2 .................................................. Error! Bookmark not defined.
3.3 Subbab 3 .................................................. Error! Bookmark not defined.
3.4 Subbab 4 .................................................. Error! Bookmark not defined.
3.5 Subbab 5 .................................................. Error! Bookmark not defined.
3.6 Subbab 5 .................................................. Error! Bookmark not defined.
3.7 Subbab 6 .................................................. Error! Bookmark not defined.
3.8 Subbab 7 .................................................. Error! Bookmark not defined.
Bab 4. Biaya dan Jadwal Kegiatan...........................................................................9
4.1 Anggaran Biaya .........................................................................................9
4.2 Jadwal Kegiatan ........................................................................................9
Daftar Pustaka ........................................................................................................10
LAMPIRAN ...........................................................................................................11
Lampiran 1. Biodata ketua, anggota dan dosen pembimbing ............................11
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran ......................................................................14
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas .... Error!
Bookmark not defined.
Lampiran 4. Surat Penyataan Ketua Peneliti / Pelaksana ...................................14
Lampiran 5. Surat Pernyataaan Kesediaan Mitra .................................................4
Lampiran 6. Denah Lokasi Mitra ....................... Error! Bookmark not defined.

Daftar Tabel

Daftar Gambar

iii
iv
 Bab I. Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

Berdasarkan data Susenas 2016, penduduk lansia di Indonesia berada di kisaran angka
8,69 % dari total penduduk Indonesia. Pertumbuhan penduduk lansia juga diperkirakan
akan meningkat dari tahun ke tahun. Hal ini jelas menjadi tantangan bagi Indonesia
karena tanpa disadari pertumbuhan penduduk lansia akan berdampak untuk beberapa
faktor.
Proses penuaan menjadikan potensi seseorang berkurang sehingga berimplikasi pada
penurunan tingkat produktivitasnya. Perubahan tersebut berdampak terhadap penghasilan
yang berkurang bahkan bisa jadi nihil. Hal inilah yang menyebabkan lansia menjadi
tergantung pada orang lain seperti anak atau keluarga yang lain. Terbatasnya berbagai
aktivitas sehari-hari memunculkan anggapan bahwa kehidupan di masa tua tidak lagi
memberikan banyak manfaat. Bahkan juga dipersepsikan secara negatif sebagai beban
keluarga dan masyarakat.
Padahal, lansia dapat dikerahkan untuk lebih produktif. Dengan adanya PKM M ini,
kami mendorong para lansia untuk produktif menghasilkan suatu produk yang dapat
dijual dan dinikmati banyak orang. Hal ini juga dapat memperbaiki dampak ekonomi
yang diakibatkan karena pertumbuhan penduduk lansia yang semakin meningkat.

1.2 Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah ialah:
1. Bagaimana kondisi lansia sekarang di Indonesia?
2. Apa yang bisa memperbaiki / meningkatkan kondisi lansia sekarang?
3. Bagaimana cara mengimplementasikan solusi yang ditawarkan?
4. Apa kondisi yang diharapkan terjadi setelah solusi ditawarkan?

1.3 Tujuan
Tujuan dari PKM ini adalah:
1. Lansia tetap produktif dan mandiri secara ekonomi
2. Lansia tidak menjadi beban bagi keluarga dan masyarakat
3. Mengedukasi dan memberikan pembekalan terkait ilmu baru kepada lansia

1.4 Luaran yang Diharapkan

Dengan kegiatan ini, kami mengharapkan bahwa para lansia akan menjadi lebih
produktif dan sadar bahwa dirinya bukanlah suatu beban melainkan aset bagi negara.
Selain itu, hasil akhir dari kegiatan ini dapat dinikmati masyarakat pada umumnya
sehingga dapat pula mematahkan stigma masyarakat mengenai lansia sebagai suatu beban.

5
 Bab 2. Gambaran Umum Masyarakat Sasaran

Panti Asuhan Tresna Werdha Budi Mulia 1 berada di Jalan Bina Marga Rt.7/6,
Cipayung Jakarta Timur ini sudah berdiri sejak tahun 1968. Panti ini merupakan milik
Pemerintah Daerah (Pemda) DKI yang dihibahkan dari Kementrian Sosial. Panti ini didirikan
untuk memberikan pelayanan kepada lansia dengan maksimal agar nyaman dan betah tinggal
di tempat ini. Panti Asuhan ini memang di khususkan untuk orang yang Lanjut Usia (Lansia).
Saat ini ada 210 orang terdiri dari 120 nenek dan 90 kakek yang memiliki umur 60 hingga
101 tahun. Dimana, 99 persen mereka adalah Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial
(PMKS) yang terjaring razia satpol PP di jalanan. Setelah terjaring satpol PP, mereka
ditempatkan di PSBI untuk didata. Jika masih mempunyai keluarga dikampung akan
dipulangkan sedangkan para lansia yang tidak memiliki keluarga akan diantar ketempat ini.
Namun tidak menutup kemungkinan bagi yang masih memiliki keluarga tetapi kondisi
ekonominya tidak baik dan keluarganya benar-benar tidak mampu, panti ini siap untuk
menampung.

Ada enam kategori yang bisa ditempati oleh nenek dan kakek disini. Pertama Wisma
bogenvile ditempati oleh 13 orang nenek dan kakek yang mandiri dalam arti bisa melakukan
semua tanpa dibantu. Begitu juga dengan Wisma Catelia khusus untuk nenek mandiri dan
Wisma Edelweis untuk kakek mandiri. Sedangkan Wisma Dahlia dikhususkan untuk nenek
yang semua memerlukan bantuan dari petugas. Sedangkan untuk kakek ditempatkan di
Wisma Flamboyan. Dan untuk Wisma Cempaka dikhususkan untuk kakek nenek parsial atau
semi total care yang sebagian kegiatannya dapat dilakukan sendiri namun ada beberapa yang
perlu dibantu petugas. Di tempat ini juga disediakan satu ruang klinik untuk penanganan awal
jika ada yang sakit. Jika kurang maksimal, mereka dilarikan ke Rumah Sakit yang sudah
bekerjasama seperti Rs.Budhi Asih dan Rs.Pasar Rebo. Sedangkan untuk yang mengalami
gangguan jiwa, Panti Asuhan khusus bekerja sama dengan Rs.Duren Sawit dan dibawa
berobat rutin sebulan sekali agar diberi obat penenang.

Lansia merupakan individu yang memiliki kerentanan mengalami kesepian terutama

lansia yang berada di Panti Werdha. Kesepian dapat ditimbulkan karena kurangnya aktivitas
yang dapat memberikan makna hidup bagi lansia. Kesepian yang dialami oleh lansia ini dapat
menyebabkan kepuasan hidup yang rendah. Rancangan intervensi sosial perlu dilakukan
dalam mengatasi masalah kesepian dan kepuasan hidup lansia di Panti Werdha. Intervensi
sosial ini melibatkan keluarga lansia dalam bentuk pemberian dukungan sosial, perubahan

6
pola pikir bahwa lansia masih memiliki peran dan bukan dibuang keluarga. Intervensi sosial
yang melibatkan keluarga perlu dilakukan karena lansia tidak hanya seorang individual tetapi
merupakan bagian dari lingkungan sosial keluarga.

Saat lansia berada di Panti Werdha dan tidak adanya kunjungan keluarga dan tidak
ada aktivitas bermakna dengan keluarga maka lansia akan makin merasa bahwa mereka
sudah terlepas atau bukan lagi bagian dari keluarga yang makin meningkatkan perasaan
terbuang. Untuk itu, terdapat beberapa kegiatan yang dapat diikuti oleh kakek dan nenek
disini, seperti senam dipagi hari dan menjalankan kegiatan rohani. Namun sayangnya sampai
saat ini belum ada anggaran dari pemerintah untuk mengajak para lansia ini rekreasi. Dan
untuk menghilangkan penat, para kakek nenek dibebaskan untuk melakukan kegiatan yang
bermanfaat seperti bertani dikebun belakang serta beternak ikan nila dan gurame yang
hasilnya akan dikonsumsi sendiri. Sedangkan nenek-nenek akan diajarkan menjahit dan
membuat kerajinan sperti keset, lap meja, taplak meja, kotak tisue, bros dan pernak pernik
lainnya. Hasil kerajinan tersebut akan dijual kepada tamu yang datang, namun belum bisa
dipasarkan keluar karena jumlahnya yang masih minim.

Bab 3. Metode Pelaksanaan

Metode pelaksanaan digambarkan melalui diagram alir sebagai berikut

Penetapan Pembekalan
Survey pengetahuan
lokasi
kopi

Produksi dan Pelatihan

Maintenance pemasaran pembuatan
kopi

3.1 Survei
Survei dilakukan untuk mencari informasi mengenai lokasi panti jompo, kondisi fisik,
emosional, dan finansial lansia. Lokasi yang dipilih berada di area Jakarta-Bogor-Depok
sehingga tidak terlalu jauh dan lebih mudah di maintenance nantinya. Kondisi fisik lansia
yang dipilih adalah lansia yang masih cukup sehat dan dirasa mampu untuk beraktivitas
dengan normal. Lansia mampu berdiri, berjalan, dan menyiapkan kebutuhannya. Kondisi
emosional lansia yang dipilih adalah lansia dengan kondisi emosional yang stabil dan
tidak mengalami demensia. Kondisi lansia tersebut memungkinkan untuk memproduksi

7
 minuman kopi. Pemilihan panti juga didasari kondisi finansial lansia yang berada di
dalamnya. Kami memilih kondisi panti yang membutuhkan bantuan finansial.

3.2 Penetapan Lokasi

Lokasi Panti Asuhan Tresna Werdha Budi Mulia I terpilih sebagai tempat diterapkannya
Kopi Lansia karena telah memenuhi persyaratan kondisi fisik, emosional, dan finansial
lansia.

3.3 Pembekalan Pengetahuan Kopi

Kopi Lansia merupakan usaha mikro kopi seduh dingin yang dioperasikan oleh penduduk
lansia. Untuk mewujudkan usaha ini maka dilakukan pemberian pembekalan, pelatihan,
dan bantuan sarana kerja. Pertama, kami mencari narasumber yang berkompeten dalam
industri kopi. Peneliti juga membuat panduan pembekalan dan pelatihan pembuatan kopi
dalam bentuk bahan ajar. Lansia dibekali pengetahuan tentang umur biji kopi, jenis dan
karakteristik kopi yang akan dipakai dalam usaha Kopi Lansia. Lansia juga diajarkan
tentang metode pembuatan kopi sesuai dengan karakteristik kopi yang dipakai. Kami
memilih metode seduh dingin untuk diajarkan kepada lansia. Metode seduh dingin
merupakan metode penyeduhan kopi yang terhitung mudah untuk dipelajari dan
dilakukan sehingga dirasa cocok untuk dioperasikan oleh lansia.

3.4 Pelatihan Pembuatan Kopi dan Pemasaran

Pelatihan dilakukan bagi para lansia dan sumberdaya pengelola panti jompo tersebut.
Lansia diajarkan mengenai ukuran menggiling biji kopi. Hasil gilingan kopi dibandingan
antara bubuk kopi dengan air. Durasi merendam bubuk kopi juga merupakan hal yang
penting untuk diketahui oleh lansia. Bubuk kopi yang telah direndam kemudian disaring
dan dikemas.
Sumberdaya yang berada di panti diberikan pelatihan untuk mengelola bisnis dari
produksi kopi yang dihasilkan. Pelatihan dilakukan dengan mengajarkan cara
pengoperasian perangkat teknologi untuk memasarkan bisnis agar bisnis kontinu.

3.5 Produksi dan Pemasaran

Produk yang dijual merupakan kopi siap minum dalam kemasan botol. Kopi dipilih
karena Indonesia merupakan negara produsen kopi terbesar keempat di dunia dan sekitar
33% hasil produksinya digunakan untuk kebutuhan dalam negeri, menunjukkan usaha
kopi memiliki potensi yang cukup besar.
Kami juga bekerja sama dengan sumberdaya yang ada di sana. Sumberdaya di sana dapat
berperan sebagai pengelola dan penjualan dari kopi tersebut.

8
 Bab 4. Biaya dan Jadwal Kegiatan

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya
1 Peralatan penunjang Rp. 4.060.000
2 Bahan Habis Pakai Rp. 413.000
3 Perjalanan Rp. 160.000
4 Lain-lain Rp. 1.150.000
Total Rp. 5.783.000

4.2 Jadwal Kegiatan

Waktu

No Kegiatan Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Survei Lokasi

2 Fiksasi Lokasi

3 Observasi Lapangan

Pembekalan
Pengetahuan
4 Kopi

5 Mencari Narasumber

9
 Pembuatan bahan
6 ajar

Pembekalan

pengetahuan dasar

tentang kopi dan

cara menyeduh

7 kopi

Pelatihan

pembuatan kopi dan

8 pemasaran

Produksi dan
9 Transaksi

Monitoring dan
10 Evaluasi

Daftar Pustaka Commented [U1]: Menggunakan Harvard Style.

Disusun berdasarkan urutan abjad, nama pengarang, tahun, judul

tulisan, dan sumber.
Hanya pustaka yang dikutip dalam proposal kegiatan yang
dicantumkan

Maksimum halaman dari bab 1 hingga akhir daftar pustaka adalah

10 halaman

10
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata ketua, anggota dan dosen pembimbing

A. Biodata Ketua Kelompok
A. Identitas diri
1. Nama Lengkap Jodi Noor
2. Jenis Kelamin Laki-laki
3. Program Studi Teknik Sipil
4. NIM 1606907240
5. Tempat dan Tanggal Lahir Bekasi, 21 Mei 1998
6. e-mail Jodinoorh@gmail.com
7. No. Telepon/HP 082297263254

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD BANI SALEH 6 SMPN 1 BEKASI SMAN 1 BEKASI
Jurusan
Tahun masuk-
lulus 2005-2010 2011-2013 2013-2016

C. Pemakalahan Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Seminar Ilmiah Ilmiah Tempat

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan program kreativitas mahasiswa-pengabdian kepada
masyarakat.
Depok, 25 Februari 2018
Pengusul,

Commented [U2]: Harus di tandatangan dan di scan, tanggal

Jodi Noor H sebelum batas masa upload
NIM. 1606907240

11
B. Biodata Anggota Kelompok ke-1
A. Identitas diri
1. Nama Lengkap Gari Mauramdha
2. Jenis Kelamin Laki-laki
3. Program Studi Teknik Sipil
4. NIM 1606870420
5. Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 17 Desember 1998
6. e-mail gari.mauramdha@gmail.com
7. No. Telepon/HP 081298887809

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDI Al-Chasanah SMPN 75 JakBar SMAN 78 JakBar
Jurusan IPA
Tahun masuk-
lulus 2004-2010 2010-2013 2013-2016

C. Pemakalahan Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Seminar Ilmiah Ilmiah Tem[pat

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan program kreativitas mahasiswa-pengabdian kepada
masyarakat.

Depok, 25 Februari 2018

Pengusul,

Gari Mauramdha
NIM. 1606870420

12
C. Biodata Dosen Pembimbing
A. Identitas diri
1. Nama Lengkap Dr. Jessica Sjah, ST, MT, M.Sc
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Teknik Sipil
4. NIM 100211610210215891
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. e-mail
7. No. Telepon/HP 08159857000

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun masuk-
lulus

C. Pemakalahan Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Seminar Ilmiah Ilmiah Tem[pat

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan program kreativitas mahasiswa-Pengabdian kepada
masyarakat.

Depok, 25 Februari 2018

Dosen Pembimbing,

Nama
NIDN.

13
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran
1. Peralatan penunjang

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)

Grinder Kegiatan 1 Unit Rp 2.900.000 Rp 2.900.000

Operasional

Timbangan Kegiatan 1 Unit Rp 890.000 Rp 890.000

Operasional

Mason
Jar Kegiatan 4 Unit Rp 50.000 Rp 150.000
Operasional

Funnel Kegiatan 2 Unit Rp20.000 Rp40.000

Operasional

Beaker Glass Kegiatan 2 Unit Rp 40.000 Rp 80.000

250 ml Operasional

SUB TOTAL Rp 4.060.000

14
 1

2. Bahan Habis Pakai

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Satuan

Biji
Kopi
Bali
Kintam Bahan produksi
ani habis pakai 1 kg Rp 260.000 Rp 260.000

Kertas V60
size 01 3 Unit Rp 40.000 Rp120.000
Bahan habis
pakai

Gula Merah Bahan 1 kg Rp13.000 Rp 13.000

habis pakai

Susu Murni
Greenfield Bahan produksi 1 liter Rp 20.000 Rp 20.000
habis pakai

SUB TOTAL Rp. 413.000

 2

3. Perjalanan

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Satuan

Biji
Kopi
Bali
Kintam Bahan produksi
ani habis pakai 1 kg Rp 260.000 Rp 260.000

Kertas V60
size 01 3 Unit Rp 40.000 Rp120.000
Bahan habis
pakai

Gula Merah Bahan 1 kg Rp13.000 Rp 13.000

habis pakai

Susu Murni
Greenfield Bahan produksi 1 liter Rp 20.000 Rp 20.000
habis pakai

SUB TOTAL Rp. 413.000

 3

4. Lain-lain

Justifikasi Harga
Material Kuantitas Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)

Administrasi - - - Rp 50.000

ATK - - - Rp 100.000

Promosi - - - Rp 600.000

Designer - - - Rp 200.000

Biaya tak terduga - - - Rp 200.000

SUB TOTAL Rp 1.150.000

TOTAL Rp 5.783.00
 4

Lampiran 4. Surat Penyataan Ketua Peneliti / Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM- saya dengan judul :

JUDUL

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2018 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan
ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas
negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan
sebenar-benarnya.

Depok, xx Bulan 201x

Mengetahui, Yang menyatakan,

Direktur Kemahasiswaan
Materai
6000

Dr. Arman Nefi, S.H., M.M.. Nama Ketua

NUK. 0508050277 NIM.

Lampiran 5. Surat Pernyataaan Kesediaan Mitra

 5

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………….
Pimpinan Mitra : ………………………………………………………
Bidang Kegiatan : …………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM – …………………….. (Sebutkan nama programnya)
Nama Ketua Tim Pengusul : ……………………………………………….
Nomor Induk Mahasiswa : ………………….
Program Studi : ………………………………………………
Nama Dosen pendamping : ……………………………………………….
Perguruan Tinggi : ………………………………………………….

guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-bulan-tahun

Yang menyatakan,

Materai 6000 &

Cap

(Nama Pimpinan Mitra)

Lampiran 6. Denah Lokasi Mitra Commented [U3]: Lampirkan peta lokasi mitra