Prabumulih,…./…..

/2017

Kepada

Yth. Walikota….

Perihal : Permohonan Izin Praktik Perawat- Melalui

Daftar baru Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Lampiran : 1 (satu) berkas Pelayanan Satu Pintu Kota….

Di

…..

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat, tanggal lahir :

Lulusan :

Tahun Lulusan :

Alamat Tempat Praktik :

No STR :

No Telp / HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat dengan peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 17 tahun 2013 tentang perubahan Atas peraturan menteri Kesehatan Nomor HK 02.02 / MENKES / 148 / I / 2010
tentang izin dan penyelenggaraan Praktik Perawat Jo. Peraturan Menteri Kesehaan Nomor HK 02.02 /MENKES / 148 / I / 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Sebagai bahan Pertimabangan bersama ini dilampirkan :

Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan berkenannya Bapak / Ibu saya ucapkan terima kasih.

…………,…./…./2017

Pemohon

……………………………