RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH

LAMONGAN - JAWA TIMUR

Jalan Merpati No. 58-62, Sidokumpul, Lamongan, Jawa Timur 62213
Telepon : (0322) 321522, 321427, 323440. Fax : (0322) 321427
email : rsinashrulummah@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN
NOMOR : 1802 /SK/DIR/V/2015

TENTANG
FORMULARIUM RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN
DIREKTUR RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN

Menimbang : a. Bahwa Formularium Rumah Sakit adalah suatu pedoman yang

berisi daftar obat yang digunakan sebagai pengobatan di Rumah
Sakit yang dibuat oleh Panitia Farmasi dan Terapi dan disetujui
oleh Direktur Rumah Sakit.
b. Bahwa Formularium Rumah Sakit dapat digunakan untuk
mengukur indikator mutu pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit
berjalan baik atau tidaknya.
c. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian di Rumah
Sakit dan untuk mendapatkan pengobatan yang berkualitas maka
diperlukan kebijakan Direktur yang mengatur tentang Formularium
Rumah Sakit Islam Nashrul Ummah Lamongan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 Tahun
2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
216/MenKes/SK/III/1995 tentang Daftar Obat Essensial Nasional
1994.
4. Keputusan Badan Pelaksana Rumah Sakit Islam Nashrul Ummah
Lamongan Nomor 053/KPTS/BPRSINU/2012 tentang
Pengangkatan Direktur RSI Nashrul Ummah Lamongan;
5. Keputusan Yayasan RSI Nashrul Ummah Lamongan Nomor
064/KPTS/YARSINU/III/2015 tentang Perubahan Struktur
Organisasi RSI Nashrul Ummah Lamongan.
 RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH
LAMONGAN - JAWA TIMUR
Jalan Merpati No. 58-62, Sidokumpul, Lamongan, Jawa Timur 62213
Telepon : (0322) 321522, 321427, 323440. Fax : (0322) 321427
email : rsinashrulummah@gmail.com

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEBIJAKAN FORMULARIUM RSI NASHRUL UMMAH
LAMONGAN
Pertama : Formularium Rumah Sakit disusun setiap satu tahun sekali dan
dievaluasi setiap enam bulan sekali oleh Panitia Farmasi dan Terapi.
Kedua : Formularium Rumah Sakit berisi produk generik, dan maksimal
didampingi maksimal dua obat patent.
Ketiga : Formularium Rumah Sakit berisi obat untuk pelayanan pasien umum,
obat BPJS, daftar obat Jamkesmas dan Pasien tidak mampu, obat TB
DOTS.
Keempat : Formularium Rumah Sakit direvisi setiap satu tahun sekali.
Kelima : Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi
minimal 1 tahun sekali.
Keenam : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lamongan
Pada Tanggal : 04 Mei 2015
--------------------------------------------
Direktur,

dr. Muwardi Romli, Sp.B, M.Kes

NIK. 120001
 RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH
LAMONGAN - JAWA TIMUR
Jalan Merpati No. 58-62, Sidokumpul, Lamongan, Jawa Timur 62213
Telepon : (0322) 321522, 321427, 323440. Fax : (0322) 321427
email : rsinashrulummah@gmail.com