(Contoh Surat Lamaran Wajib ditulis tangan dengan tinta hitam tanpa ada coretan)

......................................., ... Januari 2019

Kepada Yth. :
Bapak Bupati Pasaman Barat
c/q. Kepala BKPSDM Kab. Pasaman
Barat
di
Simpang Empat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ...........................................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................................
Agama : ...........................................................................................................
Pendidikan terakhir : ...........................................................................................................
Jabatan yang dilamar : ............................................................................................................
Nomor Kartu Peserta Ujian : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) untuk formasi
Jabatan ...............................................................)* pada ...........................................................)* di
Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Pasaman Barat Tahun Anggaran 2019,
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy legalisir ijasah dan transkip nilai akademik;
2. Fotocopy akreditasi program studi atau universitas dari BAN-PT pada saat kelulusan;
3. Fotocopy legalisir basah STR )*;
4. Fotocopy legalisir basah Sertifikat Pendidik )*
5. Daftar Riwayat Hidup;
6. Surat Pernyataan 5 point;
7. Surat Pernyataan 7 point;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
9. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani/ Jiwa;;
10. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zak
adiktif lainnya;
11. Pastfoto 3x4 berlatar belakang merah 7 lembar
12. Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan
perekaman KTP-elektronik dari Dukcapil.

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan saya
pada seleksi CPNS Kabupaten Pasaman Barat Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
......................................................................
Yang Membuat Pernyataan
Materai
6000

................................................