Contoh : FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNE

Puskesmas : Calang
Kabupaten/Kota : Aceh Jaya
Propinsi : Aceh

Antibiotik
Tgl No Nama Umur Jumlah Item Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6

1 1 Ny. Azkia 33 thn 5 ya

2 2 Tn. Muslim 28 thn 4 ya

3 3 Ny. Yani 30 thn 4 tidak

4 4 Mia 7 thn 3 ya

5 5 Marini 5 thn 5 tidak

A = 21 B=3

total Item Obat

Rerata Item Obat/Lembar Resep
N = 5 lembar A / N = 21 /5 = 4,20
resep

B/N x 100% =
Persentase AB 3/5 x 100% =
60 %
Petugas,

………………………………….
NIP.
ATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan : Januari
Tahun : 2018

Sesuai
Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
a. Amoxicillin 500 mg 3x1 3 spi 4
b. PCT 3x1 3 spi 4
c. GG 3x1 3 spi 4
d. CTM 3x1 3 spi 4
e. OBH sirup 3x1 3
a. Amoxicillin 500 mg 3x1 3 spi 4
b. GG 3x1 3 spi 4
c. CTM 3x1 3 spi 4
d. Asam mefenamat 3x1 3 spi 4
e.
a. PCT 3x1 3 spi 4
b. Ambroxol 3x1 3 spi 4
c. Deksametason 2x1 5
d. Vit C 1 x1 10
e.
a. Amoxicillin 500 mg 3 x 1/2 4
b. PCT 3 x 1/2 4
c. Deksametason 3 x 1/2 4
d.
e.
a. PCT sirup 3x1 3 spi 4
b. Ambroxol sirup 3x1 3 spi 4
c. CTM pulv 3x1 3 spi 4
d. Prednison pulv 3x1 3 spi 4
e. B complek pulv 3x1 3 spi 4
 Contoh : FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON S

Puskesmas : Dinkes Calang

Kabupaten/Kota : Aceh Jaya
Propinsi : Aceh

Antibiotik
Tgl No Nama Umur Jumlah Item Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6

1 1 Azkia 2 thn 2 Ya

2 2 Muslim 13 thn 4 Ya

3 3 Yani 1 thn 4 Ya

4 4 Mia 3 thn 3 ya

A = 13 B=4

total Item Obat

Rerata Item Obat/Lembar Resep
N = 4 lembar A / N = 13/4 = 3,25
resep

B/N x 100% =
Persentase AB 4/4 x 100% =
100%

Petugas,

………………………………….
NIP.
KATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : Januari
Tahun : 2018

Sesuai
Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
a. Cotrimoxazol sirup 3 x 1 cth 5
b. Oralit 2x1 5
c.
d.
e.
a. Cotrimoxazol sirup 2x2 3 spi 4
b. Oralit 2x1 3 spi 4
c. Vit. B6 pulv 3x1 3 spi 4
d. PCT pulv 3x1 3 spi 4
e.
a. Cotrimoxazol sirup 2x1 3 spi 4
b. PCT pulv 3x1 3 spi 4
c. B complek pulv 3x1 3 spi 4
d. Vit B6 pulv 3x1 3 spi 4
e.
a. Cotrimoxazol sirup 2x1 4
b. Metronidazol pulv 3x1 4
c. Vit. B6 pulv 3x1 4
d.
e.

10
 Contoh : FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEU

Puskesmas : Dinkes Calang

Kabupaten/Kota : Aceh Jaya
Propinsi : Aceh

Injeksi
Tgl No Nama Umur Jumlah Item Obat Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6

1 1 Ny. A 45 thn 4 tidak

2 2 Tn. B 55 thn 5 tidak

3 3 Ny.C 50 thn 4 tidak

4 4 Tn.D 41 thn 5 tidak

A = 18 B=0

total Item Obat

Rerata Item Obat/Lembar Resep
N = 4 lembar A / N = 18/4 = 5,50
resep

B/N x 100% =
Persentase AB 0/4 x 100% = 0
%

Petugas,

………………………………….
NIP.
TOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan : Januari
Tahun : 2018

Lama Sesuai
Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
a. Antalgin 3x1 3 spi 4
b. Vit B1 3x1 3 spi 4
c. Vit B6 3x1 3 spi 4
d. Diazepam 3x1 3 spi 4
e.
a. Asam Mefenamat 3x1 3 spi 4
b. Piroxicam 3x1 3 spi 4
c. Vit B6 3x1 3 spi 4
d. Vit B complek 3x1 3 spi 4
e. Glibenclamide 1x1 10
a. Piroxicam 3x1 3 spi 4
b. Na Diclofenac 3x1 3 spi 4
c. Kalk 1x1 10
d. Vit B complek 2x1 5
e.
a. Asam Mefenamat 3x1 3 spi 4
b. Piroxicam 3x1 3 spi 4
c. Vit B1 3x1 3 spi 4
d. Vit B6 3x1 3 spi 4
e. Vit B12 3x1 3 spi 4
 CONTOH : LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Dinkes Calang

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan
Jumlah Apoteker :2
Jumlah AA/D3 :1
Farmasi :1
Jumlah Dokter :1
Kabupaten/Kota : Aceh Jaya
Provinsi : Aceh

% Penggunaan Rerata Item / Lembar Resep

% Penggunaan % Penggunaan
No Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Injeksi pada
Myalgia ISPA Diare
Non Pneumonia Non Spesifik
1 2 3 4 5 6

1 60% 100% 0% 4,20 3,25

Petugas,

………………………………………………………….
NIP.

Catatan :
1. Untuk % Penggunaan Antibiotik pada ISPA non Pheunomia Karena 60%, maka Capaian % POR nya adalah a = (100 - a
2. Untuk % Penggunaan Antibiotik pada Diare non Spesifik karena 100 %, maka Capaian % POR nya adalah 0 maka , b =
3. Untuk % Penggunaan Injeksi pada Myalgia karena 0%, maka Capaian % POR nya adalah 100% maka, c = 100 %
4. Untuk nilai d = rerata resep, Karena rerata resep lebih dari 4, maka dianggap 0,maka d = 0
5. Nilai Capaian Kinerja POR (%) = ( a + b + c + d )/4, maka = ( 50 + 0 + 100 + 0 )/4, maka Hasilnya 37,5 %
USKESMAS

Bulan : Januari
Tahun : 2018

rata Item / Lembar Resep

Capaian Kinerja
Myalgia Rata-rata POR (%)

7 8 9

5,50 4,32 37,5 %

aian % POR nya adalah a = (100 - a) x 100/80 maka a = (100 - 60) x 100/80, a = 50
aian % POR nya adalah 0 maka , b = 0
dalah 100% maka, c = 100 %

aka Hasilnya 37,5 %