FORM SURVEY PEMERINGKATAN KOPERASI

SURVEY ANGG
DINAS KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH
TAHUN 201
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
Nama Koperasi : …………………………………………………………………..…………………………………………..
Nama Anggota / Nomor Induk : ………………………………………………...……………… / ………………………

KUESIONER 1 : PENILAIAN ANGGOTA TERHADAP KINERJA KEPENGURUSAN KOPERASI

Penilaian
No Uraian
1 2 3
1 a. Struktur dan pembagian peran
2 b. Aturan main dalam pengambilan keputusan
3 c. Strategi dalam mengelola organisasi
4 d. Gaya kepemimpinan pengurus
5 e. Kompetensi pengurus dan pengelola
6 f. Loyalitas dan dedikasi pengurus
7 g. Budaya kerja yang dikembangkan
Keterangan Penilaian : Keterangan :
1. Tidak Baik SM = Sangat Memuaskan
2. Kurang Baik M = Memuaskan
3. Cukup Baik CM = Cukup Memuaskan
4. Baik KM = Kurang Memuaskan
5. Sangat Baik TM = Tidak Memuaskan

KUESIONER 2 : APA YANG DIRASAKAN DAN HARAPAN ANGGOTA TERHADAP KINERJA PELAYANAN KOPERA

No Uraian Yang dirasakan saat ini Harapan k

Kondisi Prasarana dan Sarana Kantor Koperasi SM M CM KM TM SM
1 Kualitas kantor koperasi?
2 Kenyamanan ruang kerja ?
3 Sarana penunjang kerja ? (parkir, toilet,dsb)
Fasilitas Penunjang SM M CM KM TM SM
4 Dukungan peralatan penunjang operasional ?
5 Dukungan bahan penunjang kegiatan administrasi ?
6 Kelengkapan sarana komunikasi yang tersedia ?
Dukungan prasaranan fisik untuk ruang tunggu, tenaga counter, dan ruang
7
karyawan administrasi?
Dukungan Petugas Pelayanan SM M CM KM TM SM
Apakah kelembagaan koperasi telah didukung oleh karyawan administrasi
8
yang memadai ?
Apakah kegiatan operasional koperasi telah didukung oleh petugas lapangan
9
yg memadai?
 Apakah kelembagaan koperasi telah didukung dengan struktur pengelolaan
10
organisasi yg memadai?
Kecepatan dalam Pelayanan SM M CM KM TM SM
11 Koordinasi karyawan di lingkungan interen koperasi ?
Koordinasi karyawan koperasi dengan organisasi /instansi teknis lain yang
12
berkepentingan ?
13 Proses penanganan kelengkapan administrasi ?

14 Pemeriksaan lapangan terkait dengan pelayanan yang diajukan anggota ?

15 Penyelesaian proses pelayanan anggota sejak dari awal hingga akhir ?

16 Ketepatan langkah - langkah proses pelayanan koperasi ?

17 Kesesuaian dengan jadwal waktu yang ditetapkan ?
No Uraian Yang dirasakan saat ini Harapan k
Ketepatan dalam Pelayanan SM M CM KM TM SM
Kemampuan untuk melayani secara “benar” sejak dari awal hingga akhir
18
proses ?
Kemampuan dan kesigapan dalam Pelayanan SM M CM KM TM SM
19 Kesigapan yang ditunjukkan para petugas pelayanan
20 Sikap profesional yang ditunjukkan petugas pelayanan
Ketanggapan Petugas Pelayanan SM M CM KM TM SM
21 Ketanggapan yang dimiliki petugas pelayanan
22 Ketanggapan petugas pelayanan dalam melayani keluhan anggota
Kemampuan dalam memberikan informasi SM M CM KM TM SM
23 Ketersediaan brosur/papan pengumuman?
24 Keberadaan petugas pelayanan informasi
25 Ketepatan informasi yang diberikan petugas?
Kesopanan dalam Pelayanan SM M CM KM TM SM
26 Keramahan sikap para karyawan koperasi dalam melayani
27 Kejujuran sikap para karyawan koperasi dalam melayani
Pemahaman dan Pengetahuan Petugas Pelayanan SM M CM KM TM SM
Jaminan dari para petugas pelayanan atas kemungkinan
28
kehilangan/kerusakan berkas administrasi?

29 Tingkat intelektualitas & tanggung jawab para petugas dalam melayani?

Perhatian Petugas Pelayanan dalam Melayani SM M CM KM TM SM

30 Pemahaman para petugas terhadap kebutuhan anggota?
Sikap “adil” yang ditunjukkan para petugas pelayanan dalam melayani
31
anggota
Akses terhadap Petugas Pelayanan SM M CM KM TM SM
Kemudahan dalam menghubungi para petugas kantor kecamatan selama
32
proses pelayanan?
Pembagian kerja diantara petugas sesuai dengan kepentingan dan jenis
33
pelayanan
Keterangan :
SM = Sangat Memuaskan
Situbondo, Mei 2016 M = Memuaskan
CM = Cukup Memuaskan
KM = Kurang Memuaskan

Petugas Survey : Mengetahui Anggota Koperas

………………………………………………………. ……………………………………………
Surveyor Responden Anggota
Saran / Pesan / Catatan / Masukan / Keterangan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 SURVEY ANGGOTA
TAHUN 2016

Nomor Responden
…………..

NERJA KEPENGURUSAN KOPERASI

Penilaian
4 5
0
0
0
0
0
0
0

TA TERHADAP KINERJA PELAYANAN KOPERASI

Harapan kedepan
M CM KM TM
0
0
0
M CM KM TM
0
0
0

M CM KM TM

0
 0

M CM KM TM
0

0
0
Harapan kedepan
M CM KM TM

M CM KM TM
0
0
M CM KM TM
0
0
M CM KM TM
0
0
0
M CM KM TM
0
0
M CM KM TM

M CM KM TM
0

0
 M CM KM TM

0 total
25
0.55555556

Mengetahui Anggota Koperasi:

……………………………………………………….
Responden Anggota

……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KOPERASI, UKM, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
SURVEY PEMERINGKATAN KOPERASI TAHUN 2019

KOPERASI PRODUSEN, KONSUMEN, JA

NAMA : KPRI LANGGENG

ALAMAT : Jenggala No.2A Siwalanpanji, Buduran

NO.BADAN HUKUM : 5712/BH/II/1984

NO. NIK : ………………………………………………………………………………………………………………………………

SURVEY
1 Aspek Kelembagaan Koperasi (30%)

1.1. Legalitas Badan Hukum

Akte Pendirian notaris ...................................................................................: 1 Sudah Ada Dalam Proses

SK Pengesahan ............................................................................................: 1 Sudah Ada

Telah diumumkan di dalam berita Negara RI ............................................... : 1 diumumkan Dalam Proses

Telah diumumkan di dalam tambahan berita Negara RI ...............................: 1 diumumkan Belum

Memiliki Sertifikat Nomor Induk Koperasi (NIK) ........................................... : Sudah Ada 1 Dalam Proses

1.2. Partisipasi Anggota (Dalam Permodalan atau Bidang Usaha)

Persentase anggota yang aktif dalam membayar simpanan Wajib ................: 1 > 50% 10 - 50%

Persentase anggota yang aktif dalam bertransaksi dengan koperasi ............: 1 > 50% 10 - 50%

1.3. Alat Kelengkapan Organisasi Koperasi

Kelengkapan struktur organisasi ................................................................. : 1 Lengkap Kurang Lengkap

Adanya job description (uraian tugas) ......................................................... : 1 Ada Tidak Ada

1.4. Rencana Strategis (RENSTRA)

Adanya RENSTRA (visi,misi,tujuan,sasaran,program dan keg.tahun) ....................

: 1 Lengkap Kurang Lengkap

Adanya RAPBK ........................................................................................... : 1 Ada Tidak Ada

1.5. Standar Operasional Prosedur (SOP)

SOP Kelembagaan dan Organisasi ..............................................................: 1 Lengkap Tidak Lengkap

SOP Usaha ...................................................................................................: 1 Lengkap Tidak Lengkap

SOP Keuangan .............................................................................................: 1 Lengkap Tidak Lengkap

1.6. Standar Operasional Manajemen (SOM)

Aturan terkait dengan pengambilan keputusan dibidang kebijakan ...............: 1 Ada Tidak Ada

Halaman : 7 dari 4
 Wewenang pengeluaran uang ..................................................................... : Ada Tidak Ada

Penentuan investasi pengembangan usaha .................................................: Ada Tidak Ada

1.7. Rapat Anggota Pertanggungjawaban Pengurus dan Pengawas

Pelaksanaan rapat anggota ......................................................................... : 1 Tepat Waktu Tidak Tepat

Keputusan RAT yang dinotariatkan .............................................................. : Sudah 1 Belum

: 1 Unsur Anggota Unsur Pengawas

Pimpinan sidang dalam pembahasan pertanggungjawaban pegurus dan
pegawas .................................................................................

Keabsahan pengambilan keputusan oleh anggota (quorum) .........................: 1 Sah Tidak Sah

Halaman : 8 dari 4
 1.8. Pendidikan dan Pelatihan

: 1 Ada Tidak Ada

Ada program pendidikan dan pelatihan perkoperasian pengurus dan
pegawas .................................................................................................

Program pendidikan anggota ....................................................................... : 1 > 5 angkatan 2 - 5 angkatan

Jumlah pendidikan dan pelatihan bagi karyawan .........................................: 1 >3 1-3

: >3 1 1-3
Jumlah pendidikan dan pelatihan karyawan berbasis kompetensi yang
diteruskan dengan uji kompetensi .................................................

1.9. Rasio Peningkatan Jumlah Anggota Satu Tahun Terakhir

Persentase peningkatan jumlah anggota ..................................................... : > 10% 1 - 10%

Jumlah anggota yang keluar ........................................................................ : 1 < 10 orang 10-50 orang

1.10. Penghargaan Koperasi 3 Tahun Terakhir

: >3 1-3
Jumlah penghargaan yang pernah diterima dari luar Kemeterian
Koperasi dan UKM ...................................................................................

: >3 1-3
Jumlah penghargaan yang pernah diterima dari Kemeterian Koperasi
dan UKM ....................................................................................

2 Aspek Usaha Koperasi (25%)

2.1. Legalitas Usaha

Kesesuaian izin usaha koperasi dengan aktivitas usaha ..............................: 1 Sesuai Tidak Sesuai

2.2. Keterikatan aktivitas Usaha Anggota Dengan Usaha Anggota Lain

Keterikatan usaha antar anggota/adanya transaksi antar anggota ................: 1 Ada Tidak Ada

2.3. Keterikatan Usaha Anggota Dengan Usaha Koperasi

: 1 Ada Tidak Ada

Keterikatan usaha koperasi dengan usaha anggota sebagai penyedia
barang dan jasa atau sebaiknya ..............................................

2.4. Peningkatan Volume Usaha

Persentase peningkatan omset ................................................................... : 1 > 10% 5 - 10%

2.5. Peningkatan Kapasitas Produksi/Jasa

Persentase peningkatan kapasitas produksi/jasa .........................................: 1 > 10% 5 - 10%

2.6. Peningkatan SHU

Persentase keuntungan yang dihasilkan dibanding tahun : > 10% 1 5 - 10%

sebelumnya .............

3 Aspek Keuangan Koperasi (25%)

Halaman : 9 dari 4
3.1. Struktur Permodalan

Rasio antara modal sendiri dengan modal pinjaman ....................................: > 50% 1 20 - 50%

3.2. Kemampuan Penyediaan Dana Untuk Memenuhi Kewajiban Yang Sudah Jatuh Tempo (Tingkat Liquiditas)

Cash Ratio .................................................................................................. : >= 5 % 1 <5%

Acid Test Ratio ............................................................................................ : >=10 % 1 <5%

Current Ratio .............................................................................................. : 1 > 150% 110% - 150%

3.3. Persentase Pelunasan Simpanan Wajib Anggota

: > 20% 1 10-20%

Persentase peningkatan simpanan wajib secara riil dibandingkan
dengan simpanan wajib seharusnya .......................................................

3.4. Total Kewajiban Jangka Pendek Terhadap Aset

Persentase kewajiban jangka pendek terhadap aset ....................................: < 30 % 1 30-70%

Persentase peningkatan hutang dagang ...................................................... : 1 <=10% > 10%

Halaman : 10 dari 4
 3.5. Kemampuan Koperasi Untuk Memenuhi Kewajibannya (Solvabilitas)

Persentase asset dengan kewajiban ............................................................: 1 > 120% 110-120%

3.6. Rasio Laba Bersih Terhadap Asset Investasi (Return On Investment / ROI)

Persentase SHU bersih terhadap investasi/aset ...........................................: 1 > 20% 10-20%

3.7. Penambahan Aset

Persentase penambahan aset ..................................................................... : 1 > 5% 3%-5%

3.8. Audit Kantor Akuntan Publik (KAP)

Kelengkapan laporan Keuangan .................................................................. : neraca + PHU + lap perub. ekuitas + arus kas +
(neraca, PHU, arus kas, perubahan ekuitas dan catatan atas laporan keuangan)
neraca + PHU + lap perubahan ekuitas + arus k

neraca + PHU + lap perubahan ekuitas

1 neraca + PHU

Tidak ada

Opini hasil audit KAP .................................................................................. : WTP WDP Tidak me

Tidak Wajar 1 Tidak Ada

3.9. Keberlanjutan Usaha

Rasio antara pendapatan operasional dengan biaya operasional .................: > 110% 100% - 110%

Kemitraan dengan badan hukum lain ...........................................................: 1 Ada Tidak Ada

4 Aspek Manfaat Koperasi Bagi Anggota (10%)

4.1. Peningkatan Penghasilan Anggota

Rata -rata SHU yang diterima anggota per tahun .........................................: > 12 x UMR = 12 x UMR

Jumlah anggota yang usahanya naik kelas ..................................................: < 20 orang 5 - 20 orang
(mikro ke kecil atau kecil ke menengah)

4.2. Menawarkan Harga Barang Dan Jasa Kepada Anggota Yang Lebih Murah

: 1 < 5% 5%-10%
Jumlah barang/jasa yang ditawarkan dengan harga lebih murah dari
pesaing ..................................................................................................

4.3. Menumbuhkan Motif Berusaha Anggota

Jumlah wirausaha baru yang ditumbuhkan oleh koperasi .............................: > 20 orang 1 5 - 20 orang

4.4. Menumbuhkan Sikap Jujur Dan Terbuka

Jumlah publikasi laporan keuangan ............................................................. : > 4 kali 1 3 - 4 kali

Tidak Ada

Jumlah publikasi informasi perubahan harga barang dan jasa yang : > 12 kali 7 - 12 kali
disediakan
koperasi .................................................................................... < 2 kali

Halaman : 11 dari 4
 4.5. Pemberian Layanan Koperasi Diluar Aktivitas Usaha

: 1 Ada Tidak Ada

Koperasi telah memberikan pelayanan kepada anggota dibidang sosial,
kesehatan, pendidikan, keagamaan, olahraga ....................

5 Aspek Manfaat Koperasi Terhadap Masyarakat (10%)

5.1. Penyerapan Tenaga Kerja

Jumlah tenaga kerja koperasi ...................................................................... : > 20 orang 16 - 20 orang

5 - 10 orang 1 < 5 orang

5.2. Jumlah Layanan Koperasi Yang Dapat Dinikmati Masyarakat

: 1 Ada Tidak Ada

Dampak keberadaan koperasi bagi masyarakat dibidang infrastruktur,
transportasi, penerangan, air bersih, kerohanian .........

Halaman : 12 dari 4
5.3. Penurunan Angka Kemiskinan

Persentase dana pembangunan daerah kerja (CSR) terhadap : 1 > 2,5% 1% - 2,5%
lingkungan .................................................................................................
..
Kontribusi gerakan koperasi di daerah yang bersangkutan terhadap : 1 >= 0,01% < 0,01%
PDRB
(kota/kabupaten) ..............................................................................

Badung, …………………………………

Petugas Survey Mengetahui Peng

(………………………………………………………..) (……………………………..…

Saran / Pesan / Catatan / Masukan / Keterangan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Halaman : 13 dari 4
KABUPATEN BADUNG
RINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
ATAN KOPERASI TAHUN 2019

KOPERASI PRODUSEN, KONSUMEN, JASA, DAN PEMASARAN

…………………………………………………………………………………

SURVEY PENGURUS

Belum Ada

Belum Ada

Belum

Belum Ada

< 10%

< 10%

Tidak Lengkap

Tidak Lengkap

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Halaman : 14 dari 4
 Unsur Pengurus

Halaman : 15 dari 4
 < 2 angkatan

1 < 1%

> 50 orang

1 0

1 0

< 5%

< 5%

< 5%

Halaman : 16 dari 4
 < 20 %

< 110%

< 10%

> 70%

Halaman : 17 dari 4
 < 110%

1 < 10%

< 3%

neraca + PHU + lap perub. ekuitas + arus kas + cat. atas lap. keu.

neraca + PHU + lap perubahan ekuitas + arus kas

Tidak memberikan Pendapat

1 < 100%

1 < 12 x UMR

1 < 5 orang

> 10%

< 5 orang

1 - 2 kali

1 2 - 6 kali

Halaman : 18 dari 4
 11 - 15 orang

Halaman : 19 dari 4
 0

Mengetahui Pengurus

(……………………………..…………………..)

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

Halaman : 20 dari 4
NO. ITEM INDIKATOR ASPEK ANALISA
1 2
I. ASPEK KELEMBAGAAN KOPERASI
1.1 LEGALITAS BADAN HUKUM
1.2 PARTISIPASI ANGGOTA (DALAM PERMODALAN ATAU BIDANG USAHA)
1.3 ALAT KELENGKAPAN ORGANISASI KOPERASI
1.4 RENCANA STRATEGIS (RENSTRA)
1.5 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
1.6 STANDAR OPERASIONAL MANAJEMEN (SOM)
1.7 RAPAT ANGGOTA PERTANGGUNGJAWABAN PENGURUS DAN PENGAWAS
1.8 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1.9 RASIO PENINGKATAN JUMLAH ANGGOTA SATU TAHUN TERAKHIR
1.10 PENGHARGAAN KOPERASI 3 TAHUN TERAKHIR
SUB TOTAL ASPEK KELEMBAGAAN KOPERASI
II. ASPEK USAHA KOPERASI
2.1 LEGALITAS USAHA
2.2 KETERIKATAN AKTIVITAS USAHA ANGGOTA DENGAN USAHA ANGGOTA LAIN
2.3 KETERIKATAN USAHA ANGGOTA DENGAN USAHA KOPERASI
2.4 PENINGKATAN VOLUME USAHA
2.5 PENINGKATAN KAPASITAS PRODUKSI/JASA
2.6 PENINGKATAN SHU
SUB TOTAL ASPEK KELEMBAGAAN KOPERASI
II. ASPEK KEUANGAN KOPERASI
3.1 STRUKTUR PERMODALAN
KEMAMPUAN PENYEDIAAN DANA UNTUK MEMENUHI KEWAJIBAN YANG SUDAH JATUH
3.2 TEMPO (TINGKAT LIQUIDITAS)
3.3 PERSENTASE PELUNASAN SIMPANAN WAJIB ANGGOTA
3.4 TOTAL KEWAJIBAN JANGKA PENDEK TERHADAP ASET
3.5 KEMAMPUAN KOPERASI UNTUK MEMENUHI KEWAJIBANNYA (SOLVABILITAS)
3.6 RASIO LABA BERSIH TERHADAP ASSET INVESTASI (RETURN ON INVESTMENT/ROI)
3.7 PENAMBAHAN ASET
3.8 AUDIT KANTOR AKUNTAN PUBLIK (KAP)
3.9 KEBERLANJUTAN USAHA
SUB TOTAL ASPEK KEUANGAN KOPERASI
IV. ASPEK MANFAAT KOPERASI BAGI ANGGOTA
4.1 PENINGKATAN PENGHASILAN ANGGOTA
4.2 MENAWARKAN BARANG DAN JASA KEPADA ANGGOTA YANG LEBIH MURAH
4.3 MENUMBUHKAN MOTIF BERUSAHA ANGGOTA
4.4 MENUMBUHKAN SIKAP JUJUR DAN TERBUKA
4.5 PEMBERIAN LAYANAN KOPERASI DILUAR AKTIVITAS USAHA
SUB TOTAL ASPEK MANFAAT KOPERASI BAGI ANGGOTA
V. ASPEK MANFAAT KOPERASI TERHADAP MASYARAKAT
5.1 PENYERAPAN TENAGA KERJA
5.2 JUMLAH LAYANAN KOPERASI YANG DAPAT DINIKMATI MASARAKAT
5.3 PENURUNAN ANGKA KEMISKINAN
SUB TOTAL ASPEK MANFAAT KOPERASI TERHADAP MASYARAKAT
TOTAL SKOR KESELURUHAN
KLASIFIKASI KOPERASI : BERKUALITAS (PREDIKAT AAB)
Dasar Hukum : KEPUTUSAN DEPUTI BIDANG KELEMBAGAAN KEMENTERIAN KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENE
No.004/Per/Dep.1/III/2018 tentang PEDOMAN KRITERIA DAN INDIKATOR PENILAIAN PEMERINGKATAN KOPERAS
 NILAI MAXIMAL NILAI ANALISA
3 4

150 135
60 60
60 60
60 60
90 90
90 30
120 90
120 105
60 30
60 0
870 660

25 25
25 25
25 25
25 25
25 25
25 13
150 138

25 20

75 50

25 13
50 38
25 25
25 25
25 25
50 6
40 15
340 217

20 0
10 10
10 5
20 10
10 10
70 35

10 0
10 10
20 20
40 30
1470 1080
AAB)
N USAHA KECIL DAN MENENGAH
PEMERINGKATAN KOPERASI