INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA TAMBU

LEMBAR SUPERVISI PELAYANAN DAN PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI

APOTEK

OBSERVASI
NO INDIKATOR
SESUAI TIDAK SESUAI
A SELEKSI DAN PENGADAAN
1 Ada daftar obat dan informasi obat di ruangan
2 Ada daftar usulan obat dari ruangan
3 Obat baru yang ditambah sesuai dengan kriteria
4 Ada monitoring terhadap penggunaan obat baru
5 Terdapat bukti kekosongan obat yang ditindaklanjuti
6 Ada bukti stock opname dan pencocokan pengeluaran obat
7 Staf memahami SPO ketidaktersediaan obat
8 Perbekalan farmasi dipesan pada distributor resmi
B PEMANTAUAN PENYIMPANAN
1 Penataan secara alfabetis
2 Penataan sesuai dengan bentuk dan jenisnya
3 Penyimpanan sesuai dengan suhu dan stabilitas
4 Penyimpanan sesuai dengan ketahanan terhadap cahaya
5 Penyimpanan berdasarkan FIFO dan FEFO
6 Ada label yang memuat : isi, tanggal kadaluarsa, dan peringatan
pada bahan kimia dan obat yang direfill
7 Obat/BMHP berkemasan besar (karton) ditata diatas palet
8 Narkotika dan psikotropika disimpan dalam lemari khusus dengan
pintu ganda yang selalu terkunci
9 Obat HIGH ALERT disimpan di lemari khusus dan diberi stiker
merah HIGH ALERT
10 Ada stiker LASA pada box obat LASA
11 Produk nutrisi disimpan sesuai ketentuan dan diberi stiker
merah HIGH ALERT
12 Bahan berbahaya disimpan terpisah dan diberi label B3 yang sesuai
13 Lemari pendingin dilengkapi termometer suhu kulkas dan tidak
digunakan untuk menyimpan makanan
14 Petugas mengisi lembar pemantauan suhu ruangan dan lemari
pendingin
C PERESEPAN/PEMESANAN OBAT
1 Dokter penulis resep terdaftar di rumah sakit
2 Ada bukti konfirmasi dokter untuk resep yang tidak terbaca
3 Identitas dokter pada resep lengkap (nama, no. Ijin, alamat, paraf)
4 Dokter penulis resep telah mengikuti pelatihan penulisan resep
5 Terdapat daftar pemberian obat pada rekam medik pasien rawat inap
6 Terdapat daftar obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan
diisi serta ditindaklanjuti oleh farmasis
7 Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat yang dibawa
pasien dari luar rumah sakit
8 Resep lengkap sesuai dengan kebijakan rumah sakit
9 Obat yang dibatasi hanya ditulis oleh/atas perintah dokter/petugas
yang berwenang (lihat kebijakan pembatasan penulisan resep)
D DISPENSING SEDIAAN FARMASI
1 Ruang persiapan dan penyaluran obat bersih dan rapi
2 Obat tertata rapi dan diberi label yang sesuai
3 Timbangan obat sudah terkalibrasi
4 Penyaluran obat untuk pasien rawat inap dilakukan dengan unit dose
5 Staf terlatih tehnik aseptik dispensing
6 Telaah resep telah dilakukan sesuai kebijakan

OBSERVASI
NO INDIKATOR
SESUAI TIDAK SESUAI
7 Ada bukti konfirmasi dokter untuk resep yang tidak terbaca atau
bila timbul pertanyaan
8 Petugas penelaah resep terlatih dan memiliki kompetensi
9 Software untuk informasi obat terupdate
10 Label obat lengkap sesuai ketentuan
11 Obat disalurkan secara akurat
12Obat disalurkan tepat waktu
E PEMBERIAN OBAT
1Obat diberikan oleh petugas yang memiliki wewenang
2Petugas pemberi obat memiliki surat ijin
3Pemberian obat dilakukan sesuai kewenangan petugas
4Telaah obat dilakukan dengan membandingkan obat, dosis, rute
pemberian, waktu pemberian dengan resep/pesanan obat
5 Obat yang diberikan tercatat dalam rekam medis pasien
6 Rekonsiliasi dilakukan terhadap obat yang dibawa oleh pasien dari
luar rumah sakit
CATATAN KHUSUS : Tanggal :
Ruangan :
Nama Petugas :
Tanda tangan :

Yang Melakukan Supervisi

Kepala Instalasi Farmasi

Tofan MOh. Nasir, S.Farm, Apt.

NIP : 19830608 201001 1 013
AMBU
FARMASI

KET
KET
 INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA TAMBU
LEMBAR SUPERVISI RUANG RAWAT INAP DAN LAIN-LAIN

OBSERVASI
NO INDIKATOR KET
SESUAI TIDAK SESUAI
A PENYIMPANAN PERBEKALAN FARMASI
1 Penyimpanan obat sesuai dengan suhu dan stabilitas
2 Lemari pendingin dilengkapi termometer suhu kulkas dan
tidak digunakan untuk menyimpan makanan
3 Petugas mengisi lembar pemantauan suhu ruangan dan
lemari pendingin
4 Bahan berbahaya disimpan terpisah dan diberi label B3
yang sesuai
5 Bahan radiologi disimpan sesuai ketentuan
6 Tidak ada elektrolit pekat konsentrat di unit pelayanan/
ruang perawatan kecuali tempat yang telah ditentukan
7 Obat HIGH ALERT disimpan di lemari khusus dan diberi
stiker merah HIGH ALERT
8 Setiap pemberian obat HIGH ALERT dilakukan double
check oleh petugas
9 Gas medis disimpan terpisah dari tempat perbekalan
farmasi, bebas dari sumber api, ditempat yang berventilasi
baik, dengan troli pengaman dan diberi label dan warna
yang sesuai
B PEMBERIAN OBAT
1 Terdapat daftar pemberian obat pada rekam medik pasien
rawat inap
2 Terdapat daftar obat yang dibawa pasien dari luar rumah
sakit dan diisi serta ditindaklanjuti oleh farmasis
3 Obat yang diberikan tercatat dalam rekam medis pasien
4 Label obat lengkap sesuai ketentuan
5 Obat disalurkan secara akurat
6 Obat disalurkan tepat waktu
7 Sebelum obat diberikan dilakukan pemeriksaan 5 benar
(benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute
pemberian dan benar waktu pemberian)
8 Obat diberikan oleh petugas yang memiliki wewenang
9 Petugas pemberi obat memiliki surat ijin
10 Pemberian obat dilakukan sesuai kewenangan petugas
CATATAN KHUSUS : Tanggal :
Ruangan :
Nama Petugas :

Tanda tangan :

Yang Melakukan Supervisi

Tofan MOh. Nasir, S.Farm, Apt.
NIP : 19830608 201001 1 013