KEPUTUSAN DIREKTUR RS.

HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

NOMOR : 59/SK/DIR/RSHB/V/2017

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

Menimbang : 1. Bahwa untuk terwujudnya pelayanan kefarmasian yang optimal dan

meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014 Tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 72 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit.
4. Surat Keputusan Nomor : 024/SK/DIR/PTBMM/VII/2016 tentang
Pengangkatan Direktur RS. Harapan Bunda Lampung Tengah.

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama : Lanny Ratna Kumala Dewi, S.Farm.,Apt. Kualifikasi :

Apoteker mendapat Surat Penugasan Klinik dengan
Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan
RS Harapan Bunda.
KEDUA : Surat Penugasan Klinik ini memberikan hak
kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan
profesinya di lingkungan RS Harapan Bunda
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
(terlampir).
KETIGA : Rincian Kewenangn Klinis dapat dikurangi
atau ditambah atas rekomendasi Komite
Tenaga Profesional Profesi Lain dan Sub
Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Apoteker untuk
jangka waktu 1 tahun, dan tidak akan
melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di
tetapkan, bila kemudian hari ditemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagai
mana mestinya.

DITETAPKAN DI BANDAR JAYA

Pada Tanggal :

DIREKTUR
RS HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 LAMPIRAN SK DIREKTUR NO. 59/S-Rek/DIR/RSHB/V/2017

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis untuk Apoteker dalam menjalankan prosedur tindakan

kefarmasian di Rumah Sakit Harapan Bunda diajukan dalam rangka prningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepasa pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini di berikan kepada :
Nama : Lanny Ratna Kumala Dewi,S.Farm.,Apt.
Kualifikasi : Apoteker
Kewenangan prosedur yang di ajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut :

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS
1 MELAKSANAKAN PENGELOLAAN PERBEKALAN FARMASI
a Melaksanakan perencanaan perbekalan farmasi √ √
b Melaksanakan pengadaan perbekalan farmasi √ √
c Melaksanakan penerimaan perbekalan farmasi √ √
d Melaksanakan penyimpanan perbekalan farmasi √
e Melaksanakan distribusi perbekalan farmasi pasien rawat jalan √ √
f Melaksanakan distribusi perbekalan farmasi pasien rawat inap √ √
g Melaksanakan distribusi perbekalan farmasi untuk persediaan √ √
instalasi keperawatan (Box Emergency)
2 MELAKSANAKAN PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN PERBEKALAN
FARMASI
a Melaksanakan pengendalian dan pengawasan melalui kegiatan √
stok random
b Melaksanakan pengendalian dan pengawasan melalui kegiatan √
stok opname
c Melaksanakan pengendalian dan pengawasan perbekalan √
farmasi slow moving
d Melaksanakan pengendalian dan pengawasan tanggal kadaluarsa √
perbekalan farmasi
3 MELAKSANAKAN PENGADAAN PERBEKALAN FARMASI (DI LUAR √
INSTALASI LOGISTIK)
4 MELAKSANAKAN KEGIATAN FARMASI KLIINIK
a Melaksanakan pelayanan informasi obat √
b Melaksanakan pelayanan konseling √
c Melaksanakan kajian penggunaan obat √
d Melaksanakan ronde/visite pasien rawat inap √
5 MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah sakit (laporan harian, bulanan, √ √
dan tentative/sewaktu)
b Membuat laporan eksternal rumah sakit (laporan narkotika dan √
psikotropika)

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Suvervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR
RS.HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 KEPUTUSAN DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH
NOMOR : 59/SK/DIR/RSHB/V/2017

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

Menimbang : 1. Bahwa untuk terwujudnya pelayanan kefarmasian yang optimal dan

meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014 Tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 72 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit.
4. Surat Keputusan Nomor : 024/SK/DIR/PTBMM/VII/2016 tentang
Pengangkatan Direktur RS. Harapan Bunda Lampung Tengah.

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama : Dedek Widhaya Putra, S.Farm.,Apt. Kualifikasi :

Apoteker mendapat Surat Penugasan Klinik dengan
Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan
RS Harapan Bunda.
KEDUA : Surat Penugasan Klinik ini memberikan hak
kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan
profesinya di lingkungan RS Harapan Bunda
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
(terlampir).
KETIGA : Rincian Kewenangn Klinis dapat dikurangi
atau ditambah atas rekomendasi Komite
Tenaga Profesional Profesi Lain dan Sub
Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Apoteker untuk
jangka waktu 1 tahun, dan tidak akan
melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di
tetapkan, bila kemudian hari ditemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagai
mana mestinya.

DITETAPKAN DI BANDAR JAYA

Pada Tanggal :

DIREKTUR
RS HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 LAMPIRAN SK DIREKTUR NO. 59/S-Rek/DIR/RSHB/V/2017

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis untuk Apoteker dalam menjalankan prosedur tindakan

kefarmasian di Rumah Sakit Harapan Bunda diajukan dalam rangka prningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepasa pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini di berikan kepada :
Nama : Dedek Widhaya Putra,S.Farm.,Apt.
Kualifikasi : Apoteker
Kewenangan prosedur yang di ajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut :

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS
1 MELAKSANAKAN PENGELOLAAN PERBEKALAN FARMASI
a Melaksanakan perencanaan perbekalan farmasi √ √
b Melaksanakan pengadaan perbekalan farmasi √ √
c Melaksanakan penerimaan perbekalan farmasi √ √
d Melaksanakan penyimpanan perbekalan farmasi √
e Melaksanakan distribusi perbekalan farmasi pasien rawat jalan √ √
f Melaksanakan distribusi perbekalan farmasi pasien rawat inap √ √
g Melaksanakan distribusi perbekalan farmasi untuk persediaan √ √
instalasi keperawatan (Box Emergency)
2 MELAKSANAKAN PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN PERBEKALAN
FARMASI
a Melaksanakan pengendalian dan pengawasan melalui kegiatan √
stok random
b Melaksanakan pengendalian dan pengawasan melalui kegiatan √
stok opname
c Melaksanakan pengendalian dan pengawasan perbekalan √
farmasi slow moving
d Melaksanakan pengendalian dan pengawasan tanggal kadaluarsa √
perbekalan farmasi
3 MELAKSANAKAN PENGADAAN PERBEKALAN FARMASI (DI LUAR √
INSTALASI LOGISTIK)
4 MELAKSANAKAN KEGIATAN FARMASI KLIINIK
a Melaksanakan pelayanan informasi obat √
b Melaksanakan pelayanan konseling √
c Melaksanakan kajian penggunaan obat √
d Melaksanakan ronde/visite pasien rawat inap √
5 MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah sakit (laporan harian, bulanan, √ √
dan tentative/sewaktu)
b Membuat laporan eksternal rumah sakit (laporan narkotika dan √
psikotropika)

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Suvervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR
RS.HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 KEPUTUSAN DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH
NOMOR : 59/SK/DIR/RSHB/V/2017

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

Menimbang : 1. Bahwa untuk terwujudnya pelayanan kefarmasian yang optimal dan

meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014 Tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 72 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit.
4. Surat Keputusan Nomor : 024/SK/DIR/PTBMM/VII/2016 tentang
Pengangkatan Direktur RS. Harapan Bunda Lampung Tengah.

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama : Devi Rahmawati, S.Farm.,Apt. Kualifikasi : Apoteker

mendapat Surat Penugasan Klinik dengan
Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan
RS Harapan Bunda.
KEDUA : Surat Penugasan Klinik ini memberikan hak
kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan
profesinya di lingkungan RS Harapan Bunda
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
(terlampir).
KETIGA : Rincian Kewenangn Klinis dapat dikurangi
atau ditambah atas rekomendasi Komite
Tenaga Profesional Profesi Lain dan Sub
Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Apoteker untuk
jangka waktu 1 tahun, dan tidak akan
melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di
tetapkan, bila kemudian hari ditemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagai
mana mestinya.

DITETAPKAN DI BANDAR JAYA

Pada Tanggal :

DIREKTUR
RS HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 LAMPIRAN SK DIREKTUR NO. 59/S-Rek/DIR/RSHB/V/2017

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis untuk Apoteker dalam menjalankan prosedur tindakan

kefarmasian di Rumah Sakit Harapan Bunda diajukan dalam rangka prningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepasa pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini di berikan kepada :
Nama : Devi Rahmawati, S.Farm.,Apt.
Kualifikasi : Apoteker
Kewenangan prosedur yang di ajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut :

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS
1 MELAKSANAKAN PENGELOLAAN PERBEKALAN FARMASI
a Melaksanakan perencanaan perbekalan farmasi √ √
b Melaksanakan pengadaan perbekalan farmasi √ √
c Melaksanakan penerimaan perbekalan farmasi √ √
d Melaksanakan penyimpanan perbekalan farmasi √
e Melaksanakan distribusi perbekalan farmasi pasien rawat jalan √ √
f Melaksanakan distribusi perbekalan farmasi pasien rawat inap √ √
g Melaksanakan distribusi perbekalan farmasi untuk persediaan √ √
instalasi keperawatan (Box Emergency)
2 MELAKSANAKAN PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN PERBEKALAN
FARMASI
a Melaksanakan pengendalian dan pengawasan melalui kegiatan √
stok random
b Melaksanakan pengendalian dan pengawasan melalui kegiatan √
stok opname
c Melaksanakan pengendalian dan pengawasan perbekalan √
farmasi slow moving
d Melaksanakan pengendalian dan pengawasan tanggal kadaluarsa √
perbekalan farmasi
3 MELAKSANAKAN PENGADAAN PERBEKALAN FARMASI (DI LUAR √
INSTALASI LOGISTIK)
4 MELAKSANAKAN KEGIATAN FARMASI KLIINIK
a Melaksanakan pelayanan informasi obat √
b Melaksanakan pelayanan konseling √
c Melaksanakan kajian penggunaan obat √
d Melaksanakan ronde/visite pasien rawat inap √
5 MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAPORAN
a Membuat laporan internal rumah sakit (laporan harian, bulanan, √ √
dan tentative/sewaktu)
b Membuat laporan eksternal rumah sakit (laporan narkotika dan √
psikotropika)

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Suvervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR
RS.HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 KEPUTUSAN DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH
NOMOR : 59/SK/DIR/RSHB/V/2017

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

Menimbang : 1. Bahwa untuk terwujudnya pelayanan kefarmasian yang optimal dan

meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014 Tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
3. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 573 Tahun
2008 Tentang Standar Profesi Asisten Apoteker.
4. Surat Keputusan Nomor : 024/SK/DIR/PTBMM/VII/2016 tentang
Pengangkatan Direktur RS. Harapan Bunda Lampung Tengah.

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama : Maulinda. Kualifikasi : Asisten Apoteker mendapat Surat

Penugasan Klinik dengan
Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan
RS Harapan Bunda.
KEDUA : Surat Penugasan Klinik ini memberikan hak
kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan
profesinya di lingkungan RS Harapan Bunda
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
(terlampir).
KETIGA : Rincian Kewenangn Klinis dapat dikurangi
atau ditambah atas rekomendasi Komite
Tenaga Profesional Profesi Lain dan Sub
Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Asisten Apoteker
untuk jangka waktu 1 tahun, dan tidak akan
melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di
tetapkan, bila kemudian hari ditemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagai
mana mestinya.

DITETAPKAN DI BANDAR JAYA

Pada Tanggal :

DIREKTUR
RS HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 LAMPIRAN SK DIREKTUR NO. 59/S-Rek/DIR/RSHB/V/2017

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis untuk Asisten Apoteker dalam menjalankan prosedur

tindakan kefarmasian di Rumah Sakit Harapan Bunda diajukan dalam rangka prningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepasa pasien,
sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini di berikan kepada :
Nama : Maulinda
Kualifikasi : Asisten Apoteker
Kewenangan prosedur yang di ajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut :

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS
1 MELAKSANAKAN PROSEDUR PENCATATAN DAN DOKUMENTASI
PERENCANAAN PENGADAAN SEDIAAN FARMASI DAN
PERBEKALAN KESEHATAN
a Membantu Apoteker membuat dokumen perencanaan √ √
b Mengarsipkan dokumen √ √
2 MELAKSANAKAN PROSEDUR PENERIMAAN SEDIAAN FARMASI
DAN PERBEKALAN KESEHATAN SESUAI SPO
a Mengevaluasi kualitas dan jumlah fisik barang √
3 MELAKSANAKAN PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI DAN
PERBEKALAN KESEHATAN SESUAI SPO
a Mengecek barang yang datang √
b Melakukan penempatan barang sesuai SPO √
C Membuat dokumentasi √
4 MELAKSANAKAN PROSEDUR DISTRIBUSI SEDIAAN FARMASI
DAN PERBEKALAN KESEHATAN DARI GUDANG
A Verifikasi barang yang akan didistribusikan √ √
B Menerima permintaan barang dari ruang rawat inap √
C Mendistribusikan barang (mutasi stok) √ √
D Membuat dokumentasi √
5 MELAKSANAKAN PROSEDUR PENGINPUTAN RESEP OBAT
A Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep yang akan diberikan √ √
B Menginput jumlah obat sesuai yang dikeluarkansesuai resep √ √
6 MENYIAPKAN PROSEDUR PENYIAPAN SEDIAAN FARMASI
A Melakukan pencatatan (input) √
B Menyiapkan bahan obat/obat sesuai resep √
C Menyiapkan pengemas √
D Menuliskan etiket √
E Membantu melaksanakan dispensing √ √
F Memeriksa kesesuaian obat dengan resep √ √
7 MELAKSANAKAN PROSEDUR PENYERAHAN OBAT UNIT √
DOSE/RESEP INDIVIDU DIBAWAH PENGAWASAN APOTEKER
A Verifikasi kesesuaian resep dan obat yang diberikan √ √
B Melakukan penyerahan obat √ √
C Membuat dokumentasi (cap Kartu kendali) √ √
8 MELAKSANAKAN PROSEDUR DISTRIBUSI SEDIAAN FARMASI
DAN PERBEKALAN KESEHATAN
A Membuat dokumentasi (input mutasi) √ √
B Verifikasi dokumen permintaan barang √
C Menyiapkan sediaan farmasi/ perbekalan kesehatan √
D Pelaksanaan distribusi √
9 BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
A Memberikan pelayanan informasi obat yang baik dan benar √
10 MELAKUKAN PENCATATAN SEMUA DATA YANG BERHUBUNGAN √
DENGAN PROSES DISPENSING DIBAWAH SUPERVISI APOTEKER
A Melakukan penginputan resep √ √
B Melakukan pencatatan semua data √ √
C Penyimpanan dokumen √ √
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Suvervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR
RS.HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 KEPUTUSAN DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH
NOMOR : 59/SK/DIR/RSHB/V/2017

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

Menimbang : 1. Bahwa untuk terwujudnya pelayanan kefarmasian yang optimal dan

meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014 Tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
3. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 573 Tahun
2008 Tentang Standar Profesi Asisten Apoteker.
4. Surat Keputusan Nomor : 024/SK/DIR/PTBMM/VII/2016 tentang
Pengangkatan Direktur RS. Harapan Bunda Lampung Tengah.

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama : Siti Nurjanah. Kualifikasi : Asisten Apoteker mendapat

Surat Penugasan Klinik dengan
Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan
RS Harapan Bunda.
KEDUA : Surat Penugasan Klinik ini memberikan hak
kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan
profesinya di lingkungan RS Harapan Bunda
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
(terlampir).
KETIGA : Rincian Kewenangn Klinis dapat dikurangi
atau ditambah atas rekomendasi Komite
Tenaga Profesional Profesi Lain dan Sub
Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Asisten Apoteker
untuk jangka waktu 1 tahun, dan tidak akan
melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di
tetapkan, bila kemudian hari ditemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagai
mana mestinya.

DITETAPKAN DI BANDAR JAYA

Pada Tanggal :

DIREKTUR
RS HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 LAMPIRAN SK DIREKTUR NO. 59/S-Rek/DIR/RSHB/V/2017

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis untuk Asisten Apoteker dalam menjalankan prosedur

tindakan kefarmasian di Rumah Sakit Harapan Bunda diajukan dalam rangka prningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepasa pasien,
sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini di berikan kepada :
Nama : Siti Nurjanah
Kualifikasi : Asisten Apoteker
Kewenangan prosedur yang di ajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut :

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS
1 MELAKSANAKAN PROSEDUR PENCATATAN DAN DOKUMENTASI
PERENCANAAN PENGADAAN SEDIAAN FARMASI DAN
PERBEKALAN KESEHATAN
A Membantu Apoteker membuat dokumen perencanaan √ √
B Mengarsipkan dokumen √ √
2 MELAKSANAKAN PROSEDUR PENERIMAAN SEDIAAN FARMASI
DAN PERBEKALAN KESEHATAN SESUAI SPO
A Mengevaluasi kualitas dan jumlah fisik barang √
3 MELAKSANAKAN PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI DAN
PERBEKALAN KESEHATAN SESUAI SPO
A Mengecek barang yang datang √
B Melakukan penempatan barang sesuai SPO √
C Membuat dokumentasi √
4 MELAKSANAKAN PROSEDUR DISTRIBUSI SEDIAAN FARMASI
DAN PERBEKALAN KESEHATAN DARI GUDANG
A Verifikasi barang yang akan didistribusikan √ √
B Menerima permintaan barang dari ruang rawat inap √
C Mendistribusikan barang (mutasi stok) √ √
D Membuat dokumentasi √
5 MELAKSANAKAN PROSEDUR PENGINPUTAN RESEP OBAT
A Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep yang akan diberikan √ √
B Menginput jumlah obat sesuai yang dikeluarkansesuai resep √ √
6 MENYIAPKAN PROSEDUR PENYIAPAN SEDIAAN FARMASI
A Melakukan pencatatan (input) √
B Menyiapkan bahan obat/obat sesuai resep √
C Menyiapkan pengemas √
D Menuliskan etiket √
E Membantu melaksanakan dispensing √ √
F Memeriksa kesesuaian obat dengan resep √ √
7 MELAKSANAKAN PROSEDUR PENYERAHAN OBAT UNIT √
DOSE/RESEP INDIVIDU DIBAWAH PENGAWASAN APOTEKER
A Verifikasi kesesuaian resep dan obat yang diberikan √ √
B Melakukan penyerahan obat √ √
C Membuat dokumentasi (cap Kartu kendali) √ √
8 MELAKSANAKAN PROSEDUR DISTRIBUSI SEDIAAN FARMASI
DAN PERBEKALAN KESEHATAN
A Membuat dokumentasi (input mutasi) √ √
B Verifikasi dokumen permintaan barang √
C Menyiapkan sediaan farmasi/ perbekalan kesehatan √
D Pelaksanaan distribusi √
9 BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
A Memberikan pelayanan informasi obat yang baik dan benar √
10 MELAKUKAN PENCATATAN SEMUA DATA YANG BERHUBUNGAN √
DENGAN PROSES DISPENSING DIBAWAH SUPERVISI APOTEKER
A Melakukan penginputan resep √ √
B Melakukan pencatatan semua data √ √
C Penyimpanan dokumen √ √
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Suvervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR
RS.HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 KEPUTUSAN DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH
NOMOR : 59/SK/DIR/RSHB/V/2017

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

Menimbang : 1. Bahwa untuk terwujudnya pelayanan kefarmasian yang optimal dan

meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014 Tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
3. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 573 Tahun
2008 Tentang Standar Profesi Asisten Apoteker.
4. Surat Keputusan Nomor : 024/SK/DIR/PTBMM/VII/2016 tentang
Pengangkatan Direktur RS. Harapan Bunda Lampung Tengah.

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama : Anca Suryadi Putra, Amd.Farm. Kualifikasi : Asisten

Apoteker mendapat Surat Penugasan Klinik dengan
Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan
RS Harapan Bunda.
KEDUA : Surat Penugasan Klinik ini memberikan hak
kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan
profesinya di lingkungan RS Harapan Bunda
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
(terlampir).
KETIGA : Rincian Kewenangn Klinis dapat dikurangi
atau ditambah atas rekomendasi Komite
Tenaga Profesional Profesi Lain dan Sub
Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Asisten Apoteker
untuk jangka waktu 1 tahun, dan tidak akan
melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di
tetapkan, bila kemudian hari ditemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagai
mana mestinya.

DITETAPKAN DI BANDAR JAYA

Pada Tanggal :

DIREKTUR
RS HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 LAMPIRAN SK DIREKTUR NO. 59/S-Rek/DIR/RSHB/V/2017

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis untuk Asisten Apoteker dalam menjalankan prosedur

tindakan kefarmasian di Rumah Sakit Harapan Bunda diajukan dalam rangka prningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepasa pasien,
sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini di berikan kepada :
Nama : Anca Suryadi Putra, Amd.Farm.
Kualifikasi : Asisten Apoteker
Kewenangan prosedur yang di ajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut :

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS
1 MELAKSANAKAN PROSEDUR PENCATATAN DAN DOKUMENTASI
PERENCANAAN PENGADAAN SEDIAAN FARMASI DAN
PERBEKALAN KESEHATAN
A Membantu Apoteker membuat dokumen perencanaan √ √
B Mengarsipkan dokumen √ √
2 MELAKSANAKAN PROSEDUR PENERIMAAN SEDIAAN FARMASI
DAN PERBEKALAN KESEHATAN SESUAI SPO
A Mengevaluasi kualitas dan jumlah fisik barang √
3 MELAKSANAKAN PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI DAN
PERBEKALAN KESEHATAN SESUAI SPO
A Mengecek barang yang datang √
B Melakukan penempatan barang sesuai SPO √
C Membuat dokumentasi √
4 MELAKSANAKAN PROSEDUR DISTRIBUSI SEDIAAN FARMASI
DAN PERBEKALAN KESEHATAN DARI GUDANG
A Verifikasi barang yang akan didistribusikan √ √
B Menerima permintaan barang dari ruang rawat inap √
C Mendistribusikan barang (mutasi stok) √ √
D Membuat dokumentasi √
5 MELAKSANAKAN PROSEDUR PENGINPUTAN RESEP OBAT
A Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep yang akan diberikan √ √
B Menginput jumlah obat sesuai yang dikeluarkansesuai resep √ √
6 MENYIAPKAN PROSEDUR PENYIAPAN SEDIAAN FARMASI
A Melakukan pencatatan (input) √
B Menyiapkan bahan obat/obat sesuai resep √
C Menyiapkan pengemas √
D Menuliskan etiket √
E Membantu melaksanakan dispensing √ √
F Memeriksa kesesuaian obat dengan resep √ √
7 MELAKSANAKAN PROSEDUR PENYERAHAN OBAT UNIT √
DOSE/RESEP INDIVIDU DIBAWAH PENGAWASAN APOTEKER
A Verifikasi kesesuaian resep dan obat yang diberikan √ √
B Melakukan penyerahan obat √ √
C Membuat dokumentasi (cap Kartu kendali) √ √
8 MELAKSANAKAN PROSEDUR DISTRIBUSI SEDIAAN FARMASI
DAN PERBEKALAN KESEHATAN
A Membuat dokumentasi (input mutasi) √ √
B Verifikasi dokumen permintaan barang √
C Menyiapkan sediaan farmasi/ perbekalan kesehatan √
D Pelaksanaan distribusi √
9 BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
A Memberikan pelayanan informasi obat yang baik dan benar √
10 MELAKUKAN PENCATATAN SEMUA DATA YANG BERHUBUNGAN √
DENGAN PROSES DISPENSING DIBAWAH SUPERVISI APOTEKER
A Melakukan penginputan resep √ √
B Melakukan pencatatan semua data √ √
C Penyimpanan dokumen √ √
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Suvervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR
RS.HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 KEPUTUSAN DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH
NOMOR : 59/SK/DIR/RSHB/V/2017

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

Menimbang : 1. Bahwa untuk terwujudnya pelayanan kefarmasian yang optimal dan

meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014 Tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
3. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 573 Tahun
2008 Tentang Standar Profesi Asisten Apoteker.
4. Surat Keputusan Nomor : 024/SK/DIR/PTBMM/VII/2016 tentang
Pengangkatan Direktur RS. Harapan Bunda Lampung Tengah.

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama : Romadhona Maulana, S.Farm. Kualifikasi : Asisten

Apoteker mendapat Surat Penugasan Klinik dengan
Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan
RS Harapan Bunda.
KEDUA : Surat Penugasan Klinik ini memberikan hak
kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan
profesinya di lingkungan RS Harapan Bunda
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
(terlampir).
KETIGA : Rincian Kewenangn Klinis dapat dikurangi
atau ditambah atas rekomendasi Komite
Tenaga Profesional Profesi Lain dan Sub
Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Asisten Apoteker
untuk jangka waktu 1 tahun, dan tidak akan
melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di
tetapkan, bila kemudian hari ditemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagai
mana mestinya.

DITETAPKAN DI BANDAR JAYA

Pada Tanggal :

DIREKTUR
RS HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 LAMPIRAN SK DIREKTUR NO. 59/S-Rek/DIR/RSHB/V/2017

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis untuk Asisten Apoteker dalam menjalankan prosedur

tindakan kefarmasian di Rumah Sakit Harapan Bunda diajukan dalam rangka prningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepasa pasien,
sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini di berikan kepada :
Nama : Romadhona Maulana, S.Farm
Kualifikasi : Asisten Apoteker
Kewenangan prosedur yang di ajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut :

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS
1 MELAKSANAKAN PROSEDUR PENCATATAN DAN DOKUMENTASI
PERENCANAAN PENGADAAN SEDIAAN FARMASI DAN
PERBEKALAN KESEHATAN
A Membantu Apoteker membuat dokumen perencanaan √ √
B Mengarsipkan dokumen √ √
2 MELAKSANAKAN PROSEDUR PENERIMAAN SEDIAAN FARMASI
DAN PERBEKALAN KESEHATAN SESUAI SPO
A Mengevaluasi kualitas dan jumlah fisik barang √
3 MELAKSANAKAN PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI DAN
PERBEKALAN KESEHATAN SESUAI SPO
A Mengecek barang yang datang √
B Melakukan penempatan barang sesuai SPO √
C Membuat dokumentasi √
4 MELAKSANAKAN PROSEDUR DISTRIBUSI SEDIAAN FARMASI
DAN PERBEKALAN KESEHATAN DARI GUDANG
A Verifikasi barang yang akan didistribusikan √ √
B Menerima permintaan barang dari ruang rawat inap √
C Mendistribusikan barang (mutasi stok) √ √
D Membuat dokumentasi √
5 MELAKSANAKAN PROSEDUR PENGINPUTAN RESEP OBAT
A Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep yang akan diberikan √ √
B Menginput jumlah obat sesuai yang dikeluarkansesuai resep √ √
6 MENYIAPKAN PROSEDUR PENYIAPAN SEDIAAN FARMASI
A Melakukan pencatatan (input) √
B Menyiapkan bahan obat/obat sesuai resep √
C Menyiapkan pengemas √
D Menuliskan etiket √
E Membantu melaksanakan dispensing √ √
F Memeriksa kesesuaian obat dengan resep √ √
7 MELAKSANAKAN PROSEDUR PENYERAHAN OBAT UNIT √
DOSE/RESEP INDIVIDU DIBAWAH PENGAWASAN APOTEKER
A Verifikasi kesesuaian resep dan obat yang diberikan √ √
B Melakukan penyerahan obat √ √
C Membuat dokumentasi (cap Kartu kendali) √ √
8 MELAKSANAKAN PROSEDUR DISTRIBUSI SEDIAAN FARMASI
DAN PERBEKALAN KESEHATAN
A Membuat dokumentasi (input mutasi) √ √
B Verifikasi dokumen permintaan barang √
C Menyiapkan sediaan farmasi/ perbekalan kesehatan √
D Pelaksanaan distribusi √
9 BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
A Memberikan pelayanan informasi obat yang baik dan benar √
10 MELAKUKAN PENCATATAN SEMUA DATA YANG BERHUBUNGAN √
DENGAN PROSES DISPENSING DIBAWAH SUPERVISI APOTEKER
A Melakukan penginputan resep √ √
B Melakukan pencatatan semua data √ √
C Penyimpanan dokumen √ √
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Suvervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR
RS.HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 KEPUTUSAN DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH
NOMOR : 59/SK/DIR/RSHB/V/2017

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

Menimbang : 1. Bahwa untuk terwujudnya pelayanan kefarmasian yang optimal dan

meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014 Tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 80 Tahun 2016
Tentang Penyelenggaraaan Pekerjaan Asisten Tenaga Kesehatan
4. Surat Keputusan Nomor : 024/SK/DIR/PTBMM/VII/2016 tentang
Pengangkatan Direktur RS. Harapan Bunda Lampung Tengah.

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama : Yesi Rusnia. Kualifikasi : Juru Racik/Asisten Tenaga

Kefarmasian mendapat Surat Penugasan Klinik dengan
Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan
RS Harapan Bunda.
KEDUA : Surat Penugasan Klinik ini memberikan hak
kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan
profesinya di lingkungan RS Harapan Bunda
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
(terlampir).
KETIGA : Rincian Kewenangn Klinis dapat dikurangi
atau ditambah atas rekomendasi Komite
Tenaga Profesional Profesi Lain dan Sub
Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Juru Racik/Asisten
Tenaga Kefarmasian untuk jangka waktu 1
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku
Sertifikat ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di
tetapkan, bila kemudian hari ditemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagai
mana mestinya.

DITETAPKAN DI BANDAR JAYA

Pada Tanggal :

DIREKTUR
RS HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 LAMPIRAN SK DIREKTUR NO. 59/S-Rek/DIR/RSHB/V/2017

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis untuk Juru Racik/Asisten Tenaga Kefarmasian dalam

menjalankan prosedur tindakan kefarmasian di Rumah Sakit Harapan Bunda diajukan dalam
rangka prningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik
kepasa pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini di berikan kepada :
Nama : Yesi Rusnia
Kualifikasi : Juru Racik/Asisten Tenaga Kefarmasian
Kewenangan prosedur yang di ajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut :

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS
1 MELAKSANAKAN PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI DAN
PERBEKALAN KESEHATAN SESUAI SPO
A Mengecek barang yang datang √ √
B Melakukan penempatan barang sesuai SPO √ √
C Membuat dokumentasi
D Mengevaluasi kualitas dan jumlah fisik barang √
2 MENYIAPKAN PROSEDUR PENYIAPAN SEDIAAN FARMASI
A Melakukan double cek inputan √
B Menyiapkan bahan obat/obat sesuai resep √
C Menyiapkan pengemas √
D Menuliskan etiket √
E Membantu melaksanakan dispensing √
F Memeriksa kesesuaian obat dengan resep √
C Mendistribusikan barang (mutasi stok) √ √
D Membuat dokumentasi √
3 MELAKUKAN PENCATATAN SEMUA DATA YANG BERHUBUNGAN √
DENGAN PROSES DISPENSING DIBAWAH SUPERVISI APOTEKER
A Menulis mutasi di kartu stok narkotika dan psikotropika juga √ √
gudang
B Melakukan pencatatan semua data √ √
4 MELAKUKAN PENGARSIPAN RESEP SESUAI DATA DAN √
KETENTUAN BERLAKU
5 MELAKUKAN PEMERIKSAAN KESESUAIAN PESANAN SEDIAAN √
FARMASI DAN PERBEKALAN FARMASI
6 MELAKSANAKAN PROSEDUR DISTRIBUSI SEDIAAN FARMASI √
DAN PERBEKALAN KESEHATAN
A Verifikasi dokumen permintaan barang √
B Menyiapkan sediaan farmasi/ perbekalan kesehatan √
C Pelaksanaan distribusi √
7 BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN √
A Memberikan informasi kepada pasien berapa lama resep akan √
dikerjakan
8 MELAKSANAKAN PROSES PERACIKAN SEDIAAN FARMASI SESUAI √
PERMINTAAN DOKTER
A Menyiapkan sediaan farmasi sesuai prosedur √ √
B Meracik sediaan farmasi √ √

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Suvervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR
RS.HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 KEPUTUSAN DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH
NOMOR : 59/SK/DIR/RSHB/V/2017

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

Menimbang : 1. Bahwa untuk terwujudnya pelayanan kefarmasian yang optimal dan

meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014 Tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 80 Tahun 2016
Tentang Penyelenggaraaan Pekerjaan Asisten Tenaga Kesehatan
4. Surat Keputusan Nomor : 024/SK/DIR/PTBMM/VII/2016 tentang
Pengangkatan Direktur RS. Harapan Bunda Lampung Tengah.

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama : Agus Nasrullah. Kualifikasi : Juru Racik/Asisten Tenaga

Kefarmasian mendapat Surat Penugasan Klinik dengan
Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan
RS Harapan Bunda.
KEDUA : Surat Penugasan Klinik ini memberikan hak
kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan
profesinya di lingkungan RS Harapan Bunda
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
(terlampir).
KETIGA : Rincian Kewenangn Klinis dapat dikurangi
atau ditambah atas rekomendasi Komite
Tenaga Profesional Profesi Lain dan Sub
Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Juru Racik/Asisten
Tenaga Kefarmasian untuk jangka waktu 1
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku
Sertifikat ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di
tetapkan, bila kemudian hari ditemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagai
mana mestinya.

DITETAPKAN DI BANDAR JAYA

Pada Tanggal :

DIREKTUR
RS HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 LAMPIRAN SK DIREKTUR NO. 59/S-Rek/DIR/RSHB/V/2017

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis untuk Juru Racik/Asisten Tenaga Kefarmasian dalam

menjalankan prosedur tindakan kefarmasian di Rumah Sakit Harapan Bunda diajukan dalam
rangka prningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik
kepasa pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini di berikan kepada :
Nama : Agus Nasrullah
Kualifikasi : Juru Racik/Asisten Tenaga Kefarmasian
Kewenangan prosedur yang di ajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut :

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS
1 MELAKSANAKAN PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI DAN
PERBEKALAN KESEHATAN SESUAI SPO
A Mengecek barang yang datang √ √
B Melakukan penempatan barang sesuai SPO √ √
C Membuat dokumentasi
D Mengevaluasi kualitas dan jumlah fisik barang √
2 MENYIAPKAN PROSEDUR PENYIAPAN SEDIAAN FARMASI
A Melakukan double cek inputan √
B Menyiapkan bahan obat/obat sesuai resep √
C Menyiapkan pengemas √
D Menuliskan etiket √
E Membantu melaksanakan dispensing √
F Memeriksa kesesuaian obat dengan resep √
C Mendistribusikan barang (mutasi stok) √ √
D Membuat dokumentasi √
3 MELAKUKAN PENCATATAN SEMUA DATA YANG BERHUBUNGAN √
DENGAN PROSES DISPENSING DIBAWAH SUPERVISI APOTEKER
A Menulis mutasi di kartu stok narkotika dan psikotropika juga √ √
gudang
B Melakukan pencatatan semua data √ √
4 MELAKUKAN PENGARSIPAN RESEP SESUAI DATA DAN √
KETENTUAN BERLAKU
5 MELAKUKAN PEMERIKSAAN KESESUAIAN PESANAN SEDIAAN √
FARMASI DAN PERBEKALAN FARMASI
6 MELAKSANAKAN PROSEDUR DISTRIBUSI SEDIAAN FARMASI √
DAN PERBEKALAN KESEHATAN
A Verifikasi dokumen permintaan barang √
B Menyiapkan sediaan farmasi/ perbekalan kesehatan √
C Pelaksanaan distribusi √
7 BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN √
A Memberikan informasi kepada pasien berapa lama resep akan √
dikerjakan
8 MELAKSANAKAN PROSES PERACIKAN SEDIAAN FARMASI SESUAI √
PERMINTAAN DOKTER
A Menyiapkan sediaan farmasi sesuai prosedur √ √
B Meracik sediaan farmasi √ √

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Suvervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR
RS.HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 KEPUTUSAN DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH
NOMOR : 59/SK/DIR/RSHB/V/2017

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

Menimbang : 1. Bahwa untuk terwujudnya pelayanan kefarmasian yang optimal dan

meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014 Tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 80 Tahun 2016
Tentang Penyelenggaraaan Pekerjaan Asisten Tenaga Kesehatan
4. Surat Keputusan Nomor : 024/SK/DIR/PTBMM/VII/2016 tentang
Pengangkatan Direktur RS. Harapan Bunda Lampung Tengah.

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama : Beti Fadilah. Kualifikasi : Juru Racik/Asisten Tenaga

Kefarmasian mendapat Surat Penugasan Klinik dengan
Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan
RS Harapan Bunda.
KEDUA : Surat Penugasan Klinik ini memberikan hak
kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan
profesinya di lingkungan RS Harapan Bunda
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
(terlampir).
KETIGA : Rincian Kewenangn Klinis dapat dikurangi
atau ditambah atas rekomendasi Komite
Tenaga Profesional Profesi Lain dan Sub
Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Juru Racik/Asisten
Tenaga Kefarmasian untuk jangka waktu 1
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku
Sertifikat ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di
tetapkan, bila kemudian hari ditemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagai
mana mestinya.

DITETAPKAN DI BANDAR JAYA

Pada Tanggal :

DIREKTUR
RS HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 LAMPIRAN SK DIREKTUR NO. 59/S-Rek/DIR/RSHB/V/2017

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis untuk Juru Racik/Asisten Tenaga Kefarmasian dalam

menjalankan prosedur tindakan kefarmasian di Rumah Sakit Harapan Bunda diajukan dalam
rangka prningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik
kepasa pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini di berikan kepada :
Nama : Beti Fadilah
Kualifikasi : Juru Racik/Asisten Tenaga Kefarmasian
Kewenangan prosedur yang di ajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut :

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS
1 MELAKSANAKAN PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI DAN
PERBEKALAN KESEHATAN SESUAI SPO
A Mengecek barang yang datang √ √
B Melakukan penempatan barang sesuai SPO √ √
C Membuat dokumentasi
D Mengevaluasi kualitas dan jumlah fisik barang √
2 MENYIAPKAN PROSEDUR PENYIAPAN SEDIAAN FARMASI
A Melakukan double cek inputan √
B Menyiapkan bahan obat/obat sesuai resep √
C Menyiapkan pengemas √
D Menuliskan etiket √
E Membantu melaksanakan dispensing √
F Memeriksa kesesuaian obat dengan resep √
C Mendistribusikan barang (mutasi stok) √ √
D Membuat dokumentasi √
3 MELAKUKAN PENCATATAN SEMUA DATA YANG BERHUBUNGAN √
DENGAN PROSES DISPENSING DIBAWAH SUPERVISI APOTEKER
A Menulis mutasi di kartu stok narkotika dan psikotropika juga √ √
gudang
B Melakukan pencatatan semua data √ √
4 MELAKUKAN PENGARSIPAN RESEP SESUAI DATA DAN √
KETENTUAN BERLAKU
5 MELAKUKAN PEMERIKSAAN KESESUAIAN PESANAN SEDIAAN √
FARMASI DAN PERBEKALAN FARMASI
6 MELAKSANAKAN PROSEDUR DISTRIBUSI SEDIAAN FARMASI √
DAN PERBEKALAN KESEHATAN
A Verifikasi dokumen permintaan barang √
B Menyiapkan sediaan farmasi/ perbekalan kesehatan √
C Pelaksanaan distribusi √
7 BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN √
A Memberikan informasi kepada pasien berapa lama resep akan √
dikerjakan
8 MELAKSANAKAN PROSES PERACIKAN SEDIAAN FARMASI SESUAI √
PERMINTAAN DOKTER
A Menyiapkan sediaan farmasi sesuai prosedur √ √
B Meracik sediaan farmasi √ √

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Suvervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR
RS.HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 KEPUTUSAN DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH
NOMOR : 59/SK/DIR/RSHB/V/2017

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

DIREKTUR RS. HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

Menimbang : 1. Bahwa untuk terwujudnya pelayanan kefarmasian yang optimal dan

meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014 Tentang

Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 80 Tahun 2016
Tentang Penyelenggaraaan Pekerjaan Asisten Tenaga Kesehatan
4. Surat Keputusan Nomor : 024/SK/DIR/PTBMM/VII/2016 tentang
Pengangkatan Direktur RS. Harapan Bunda Lampung Tengah.

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama : Yuni Wanda Sari. Kualifikasi : Juru Racik/Asisten Tenaga

Kefarmasian mendapat Surat Penugasan Klinik dengan
Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan
RS Harapan Bunda.
KEDUA : Surat Penugasan Klinik ini memberikan hak
kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan
profesinya di lingkungan RS Harapan Bunda
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis
(terlampir).
KETIGA : Rincian Kewenangn Klinis dapat dikurangi
atau ditambah atas rekomendasi Komite
Tenaga Profesional Profesi Lain dan Sub
Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Juru Racik/Asisten
Tenaga Kefarmasian untuk jangka waktu 1
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku
Sertifikat ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di
tetapkan, bila kemudian hari ditemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagai
mana mestinya.

DITETAPKAN DI BANDAR JAYA

Pada Tanggal :

DIREKTUR
RS HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat

 LAMPIRAN SK DIREKTUR NO. 59/S-Rek/DIR/RSHB/V/2017

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis untuk Juru Racik/Asisten Tenaga Kefarmasian dalam

menjalankan prosedur tindakan kefarmasian di Rumah Sakit Harapan Bunda diajukan dalam
rangka prningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik
kepasa pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini di berikan kepada :
Nama : Yuni Wanda Sari
Kualifikasi : Juru Racik/Asisten Tenaga Kefarmasian
Kewenangan prosedur yang di ajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut :

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA KET
M DS
1 MELAKSANAKAN PENYIMPANAN SEDIAAN FARMASI DAN
PERBEKALAN KESEHATAN SESUAI SPO
A Mengecek barang yang datang √ √
B Melakukan penempatan barang sesuai SPO √ √
C Membuat dokumentasi
D Mengevaluasi kualitas dan jumlah fisik barang √
2 MENYIAPKAN PROSEDUR PENYIAPAN SEDIAAN FARMASI
A Melakukan double cek inputan √
B Menyiapkan bahan obat/obat sesuai resep √
C Menyiapkan pengemas √
D Menuliskan etiket √
E Membantu melaksanakan dispensing √
F Memeriksa kesesuaian obat dengan resep √
C Mendistribusikan barang (mutasi stok) √ √
D Membuat dokumentasi √
3 MELAKUKAN PENCATATAN SEMUA DATA YANG BERHUBUNGAN √
DENGAN PROSES DISPENSING DIBAWAH SUPERVISI APOTEKER
A Menulis mutasi di kartu stok narkotika dan psikotropika juga √ √
gudang
B Melakukan pencatatan semua data √ √
4 MELAKUKAN PENGARSIPAN RESEP SESUAI DATA DAN √
KETENTUAN BERLAKU
5 MELAKUKAN PEMERIKSAAN KESESUAIAN PESANAN SEDIAAN √
FARMASI DAN PERBEKALAN FARMASI
6 MELAKSANAKAN PROSEDUR DISTRIBUSI SEDIAAN FARMASI √
DAN PERBEKALAN KESEHATAN
A Verifikasi dokumen permintaan barang √
B Menyiapkan sediaan farmasi/ perbekalan kesehatan √
C Pelaksanaan distribusi √
7 BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN √
A Memberikan informasi kepada pasien berapa lama resep akan √
dikerjakan
8 MELAKSANAKAN PROSES PERACIKAN SEDIAAN FARMASI SESUAI √
PERMINTAAN DOKTER
A Menyiapkan sediaan farmasi sesuai prosedur √ √
B Meracik sediaan farmasi √ √

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Suvervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR
RS.HARAPAN BUNDA

dr. Ari Hidayat