Kandidiasis Vulvovaginalis

1. Definisi
Kandidiasis vulvovaginalis merupakan infeksi pada mukosa vagina dan
atau vulva (epitel tidak berkeratin) yang biasanya disebabkan oleh Candida
albicans yang didapat secara endogen maupun eksogen dan serig menimbulkan
keluhan berupa duh tubuh pada vagina.1 Infeksi pertama yang timbul pada
vagina dinamakan vaginitis dan meluas sampai ke vulva disebut vulvitis.
Kandidiasis (kandidosis) merupakan suatu infeksi dengan manifestasi klinis
yang bervariasi, bersifat akut atau subakut dan kronis yang didapat baik secara
endogen maupun eksogen yang sering menimbulkan keluhan berupa duh tubuh
pada vagina.2
2. Epidemiologi
Kandidiasis vulvovaginalis banyak ditemukan diseluruh dunia terutama
di daerah iklim subtropics dan iklim tropis. Di AS vaginitis yang disebabkan
oleh candida merupakan infeksi vagina kedua terbanyak yang menyebabkan
kurang lebih 10 juta kunjungan dokter pertahun.3
Insidensi pada kandidiasis vulvovaginalis diperkirakan sekitar 75%
wanita mengalami penyakit ini setidaknya sekali dalam hidupnya dan
diperkirakan 40-45% yang mengalami kandidiasis vulvovaginalis selama dua
kali atau lebih.1 pada 20-25% wanita sehat usia reproduksi dijumpai Candida
pada traktus genital yang bersifat asimtomatik. Pada 29,8% wanita dengan
vulvovaginitis simptomatik dapat diisolasi jamur Candida.
Beberapa penelitian di Indonesia menunjukkan data karakteristik
demografi penderita kandidiasis vaginalis yang bervariasi. Anindita (2000) di

1
Murtiastutik D. Kandidiasis Vulvovaginalis. Dalam: Barakbah J, Lumintang H, Martodihardjo S, editor.
Infeksi Menular Seksual. Surabaya: Airlangga University Press;2008. h. 56-64
2
Sobel JD. Vulvovaginal Candidiasis. Dalam :Holmes KK dkk. Sexually Transmitted Protozoa, Fungi and
Ectoparasites part-7. New York: McGrawHill;2008.h.823-36.
3
Supono. Ilmu Kebidanan. Dalam :Sarwono Prawiroharjo.Bagian Kebidanan dan Kandungan FK Unsri.
Palembang;2008.h.35-56
 Jawa timur menemukan bahwa penderita kandidiasis vaginalis terbanyak pada
usia 16-55 tahun dan pengguna kontrasepsi hormonal.
3. Etiologi
Genus Candida merupakan kelompok heterogen dan jumlahnya sekitar
150 spesies jamur (ragi) termasuk dalam family crytococcaceae. Genus ini
terdiri dari 80 spesies. Banyak dari spesies kandida merupakan pathogen
oportunistik pada manusia, walaupun sebagian besar tidak menginfeksi
manusia. Candida albicans adalah jamur dismorfik yang bertanggung jawab
pada 70-80% dari seluruh infeksi kandida,
Kandidiasis vulvovaginalis disebabkan oleh Candida albicans (85-
95%) dan ragi (yeast)lain dari genus Candida. Spesies non albicans yang
tersering adalah Candida glabrata (Turolopsis glabrata). 81% penyebab
kandidiasis vagina disebebkan oleh Candida albicans, Turolopsus glabrata
16%, dan 3% lainnya oleh Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis,
Candida krusei dan Candida stellatoidea.
4. Faktor Risiko
Faktor yang dapat memciu kolonisasi jamur pada vagina memediasi kolonisasi
asimptomatik ke simptomatik vaginitis. faktor tersebut dibagi menjadi faktor
host (yang memicu candida untuk aktif berkembang biak menjadi patogen) dan
faktor yeast (yang merusak system mekanisme pertahanan tubuh).
 Faktor host, keadaan yang dapat mempengaruhi terjadinya KVV
adalah kehamilan, diabetes melitus, hormone steroid terutama
kontrasepsi oral atau kortikosteroid dan juga penggunaan AKDR,
antibiotic, kelainan imunologik, obesitas dan faktor lainnya seperti
penggunaan pakaian ketta, doucher dan lain-lain.2,4

4
Jones HW,Jones GS. Novaks textbook of gynaecology. 10thed, Baltimore:The Williams & Wilkins
Company;2010.h.45-65
  Faktor yeast, sekitar 50% penderita KVV dengan gejala simptomatik.
Keadaan ini menggambarkan bahwa kolonisasi asimtomatik yang lama
kibat dari virulensi Candida yang lemah.2,4

a. Kehamilan3,5
Saat hamil terjadi peningkatan kerentanan terhadap infeksi
Candida serta peningkatan kolonisasi dan prevalensi vaginitis
simptomatis yang sering terjadi pada trimester tiga dan vaginitis rekuren
juga dapat ditemukan selama kehamilan dikarenakan meningkatnya
kadar hormone reproduksi yang menyebabkan peningkatan konsentrasi
glikogen pada epitel vagina sehingga menjadi substrat yang baik
(sumber karbon) dan menjadi pertumbuhan jamur Candida. Saat terjadi
peningkatan estrogen, maka akan meningkatkan perlekatan sel jamur
pada mukosa vagina. Penelitian menunjukkan bahwa secara in vitro
kemampuan hormone seks meningkat terhadap Candida selama
kehamilan juga meningkatkan pembentukan miselium dan virulensi
jamur. Sehingga berdasarkan hal tersebut, dapat disimpulkan bahwa
peningkatan hormone seks dalam kehamilan akan meningkatkan
virulensi jamur.
b. Diabetes melitus2,3,6
Pada penderita DM, terjadi peningkatan kadar glukosa dalam
darah dan urin. Gangguan metabolism karbohidrat dan terjadinya
perubahan glikogenolisis pada penedrita DM akan menyebabkan
peningkatan kadar glikogen pada epitel vagina dan meningkatkan
pertumbuhan Candida. Peningkatan jumlah glikogen disertai

5
Falcone T, Little AB. Placental synthesis of steroid hormones. Dalam :Tulchinsky D, Little AB, eds.
Maternal-fetal endocrinology. Philadelphia :W.B. Saunders Company;2011.h.1-36
6
O’Malley B,Straat CA. Yen Jaffe. Reproductive endocrinology, 3 thed,Philadelpia:WB Saunders
Company;2007.h.189-98
 penurunan imunitas seluler sehingga memudahkan terjadinya infeksi
pada vagina.
c.
Antibiotik2
Konsumsi antibitoik dalam jangka lama akan merusak keseimbangan
flora normal dalam tubuh sehingga menyebabkan mudahnya terjadi
proliferasi Candida abicans. Diperkirakan frekuensi KVV pada
pemberian antibiotik sekitar 28-33% dan akan terjadi peningkatan
kolonisasi vaginal sekitar 10-30%. Pemberian antibiotik akan
menurunkan proteksi flora normal bakteri, sehingga pertumbuhan
Candida di vagina akan meningkat. Berkurangnya bakteri dalam vagina
akan menyebabkan pertumbuhan Candida dengan subur karena tidak
ada persaingan dalam memperoleh makanan yang menunjang
pertumbuhan jamur tersebut.
d. Imunologi3
Secara umum, mekanisme pertahanan imun terdiri atas 2 macam
yaitu imunitas bawaan dan imunitas spesifik yang berupa respon
humoral dan seluler. Respon imun nonspesifik merupakan mekanisme
pertahanan pertama melawan infeksi jamur, dan bila gagal maka
mekanisme imunitas spesifik yang akan memegang peranan penting.
Imunitas humoral dirangsang oleh antigen Candida dan akan
merangsnag pembentukan immunoglobulin, antibody Ig M, IgG dan Ig
A yang menghambat perlekatan Candida. Imunitas seluler memiliki
peranan penting. Diduga limfosit T memiliki efek kandidasidal.
Produksi limfokin oleh sel T dimulai ketika antigen ditangkap oleh
makrofag yang memiliki MHC I dan II. Limfokin ini yang akan
meningkatkan aktivitas mikrobisidal amkrofag dan juga sintesis TNF
oleh makrofag.
5. Patogenesis
 Candida albicans bertanggungjawab sekitar 80-92% terhadap episode
kandidiasis vulvovaginitis.. Organisme Candida mendapatkan akses ke dalam
lumen vagina dan sekret terutama melalui area dekat perianal. Mekanisme
pertahanan anti Candida yang efektif dalam vagina memungkinkan keberadaan
jangka panjang Candida sebagai organisme komensil vagina dalam fase
avirulen. Kebanyakan wanita, tapi tidak semua, membawa Candida pada
beberapa daerah di vagina mereka dalam hidup mereka, meskipun tanpa gejala
atau tanda-tanda vaginitis.
Patogenesis kandidiasis vulvovaginitis dimulai dari adanya faktor
predisposisi memudahkan pseudohifa Candida menempel pada sel epitel
mukosa dan membentuk kolonisasi. Koloni jamur tumbuh secara aktif menjadi
miselia dan umumnya ditemukan dalam keadaan patogenik. Jika kondisi
memungkinkan, proses penyakit diduga dimulai dari perlekatan sel Candida
pada epitel vagina yang selanjutnya menjadi miselia. Hifa Candida kemudian
tumbuh dan berkolonisasi pada permukaan vagina. Percobaan in vitro
menunjukkan proses perlekatan ini. Hifa tumbuh dan berkolonisasi lebih tinggi
oleh adanya perubahan estrogen.7,8 Kemudian candida akan mengeluarkan zat
keratolitik (fosfolipase) yang menghidrolisis fosfolopid membran sel epitel,
sehingga mempermudah invasi jamur kejaringan. Dalam jaringan candida akan
mengeluarkan faktor kemotaktik neutrofil yang akan menimbulkan raksi
radang akut yang akan bermanifestasi sebagai daerah hiperemis atau eritema
pada mukosa vulva dan vagina. 9
Zat keratolitik yang dikeluarkan candida akan terus merusak epitel
mukos sehingga timbul ulkus-ulkus dangkal. Yang bertambah berat dengan

7
Buchanan DL . Role of stromal and epithelial estrogen receptors in vaginal epithelial proliferation
stratification and cornification. Nejm.2007
8
Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical gynaecology endocrinology and infertility. 9th ed, Baltimore:
Williams and Wilkins;2009.h 302-19
9
Sanjaya DMR, Darmada IGK, Rusyati LMM. Kandidiasis Vagina yang mendapat terapi sistemik dan
topical: Sebuah Laporan Kasus. Jurnal Medika Udayana.2014;3(6)
 garukan sehingga timbul erosi. Sisa jaringan nekrotik, sel-sel epitel dan jamur
akan membentuk gumpalan bewarna putih diatas daerah yang eritema yang
disebut flour albus.9
Manifestasi klinis KVV merupakan hasil interaksi antara patogenitas
spesies Candida dengan mekanisme pertahanan hospes (host), yang berkaitan
dan dipengaruhi oleh beberapa faktor predisposisi. Menurunnya daya tahan
tubuh dan adanya perubahan lingkungan daerah vagina yang menyebabkan
menurunnya pertahanan lokal dan reaksi hipersensitivitas disertai kemampuan
spesies Candida untuk menghasilkan faktor virulensi, memegang peranan
penting pada patogenitas infeksi.2

Patogenesis Kandidiasis Vulvovaginalis2

6. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis Kandidiasis Vulvovaginitis terdiri dari gejala
subjektif dan gejala objektif yang bisa ringan sampai berat. Gejala subjektif
yang utama ialah gatal didaerah vulva, dan pada yang berat terdapat pula rasa
 panas, nyeri sesudah miksi dan dispaneuria. Gejala objektif yang ringan dapat
berupa lesi eritema dan hiperemis dilabia mayora, introitus vagina dan vagina
1/3 bawah. Sedangkan pada yang berat labia mayora dan minora edema dengan
ulkus-ulkus kecil bewarna merah disertai erosi serta sering bertambah buruk
oleh garukan dan terdapatnya infeksi sekunder. Tanda khasnya adalah flour
albus bewarna putih kekuningan disertai gumpalan–gumpalan seperti susu.9
Penyakit ini dapat meluas ke perineum, vulva dan daerah inguinal. Vulva
tampak eritema, edema, basah dan kadang tampak papul, vesikel, pustule, erosi
dan ekskoriasi atau maserasi.
Pada keadaan vulvovaginitis siklik dapat timbul rasa gatal, panas atau
bahkan nyeri pada vulvovagina pada tiap siklus menstruasi (beberapa saat
sebelum, selama, dan sesudah menstruasi).Keadaan ini biasanya disebabkan
oleh hipersensitifitas terhadap antigen Candida yang tumbuh subur pada masa
siklus menstruasi. Diluar siklus itu, tidak dijumpai gejala dan pemeriksaan
laboratorium akan normal.10
Sobel et al mengklasifikasikan kandidiasis vulvovaginalis berdasarkan:

Klasifikasi Kandidiasis vulvovaginalis2

7. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan :

10
Tuti Andriani. Penyebab Kandidiasis Vaginalis. Karya Akhir Pendidikan Spesialis Kulit dan Kelamin
FK.UNAIR/RSU Dr Soetomo, Surabaya 2004.
a. Anamnesis9
Pada anamnesis didapatkan adanya rasa gatal dan panas pada vulva yang
kadang-kadang diikuti nyeri sesudah miksi dan dispaneuria serta adanya
faktor predisposis seperti kegemukan, DM, kehamilan, infeksi di servik dan
vagina, kelembapan yang meningkat dan higyeni yang buruk. Gambaran
klinis berupa eritema dan hiperemis yang dapat disertai edema pada labia
mayora dan minora, adanya ulkus-ulkus dan daerah erosi serta flour albus
bewarna kekuningan.
b. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis juga disertai dengan pemeriksaan penunjang antara lain kerokan
kulit atau usapan mukosa diperiksa dengan larutan KOH 10% atau dengan
pewarnaan gram. Pada pewarnaan gram terlihat sel lagi, blastospora dan
hifa semu. Bisa juga dengan pemeriksaan biakan yang menggunakan media
agar dekstrosa glukosa sabaroud yang ditumbuhi antibiotik
(kloramfenikol).9
1. Pemeriksaan langsung3,8
Preparat yang dipakai adalah preparat segar. Sekret vagina dapat
dikerok/apus dan diperiksa secara lansung dengan menggunakan NaCl
fisiologis, KOH 10 % atau dengan diwarnai dahulu dengan pewarnaan
gram.Pada pemeriksaan ini ditemukan adanya sel-sel ragi dan miselia.
Kebanyakan pasien dengan vaginitis simptomatis dapat
didiagnosis melalui pemeriksaan sekresi vagina dengan mikroskop.
Dengan ini pemeriksaan basah atau dengan salineharus secara rutin
dilakukan, tidak hanya untuk mengidentifikasi adanya sel ragi dan
miselia tetapi juga untuk mengeluarkan adanya “clue cells” dan
trichomad motile. KOH 10 % lebih sensitif dalam mengidentifikasi ragi
(65-85%). Spesimen dari sekret dinding vagina dan serviks yang
diambil langsung akan lebih berguna. Sebaliknya duh vagina yang
diambil hanya dari introitus vagina lebih sulit lagi untuk diperiksa.
 2. Pemeriksaan Biakan
Biakan jamur dari cairan vagina dilakukan untuk konfirmasi
terhadap hasil pemeriksaan mikroskopis yang negatif (false negative)
yang sering ditemukan pada kandidiasis vulvovaginalis kronis dan
untuk mengidentifikasi spesies non-Candida albicans. Ditemukan
hamper 50% pasien dengan kultur positif biasanya mempunyai
gambaran mikroskopis yang negatif. Walaupun, kultur rutin tidak
diperlukan apabila pemeriksaan sediaan basah dengan KOH
menunjukkan ragi atau miselia. Kultur vagina sebaiknya dilakukan jika
wanita dengan gejala simptomatis namun hasil pemeriksaan
mikroskopis negatif, jika sesuai dengan pH yang diperkirakan untuk
KVV. Apusan sebaiknya diambil dari sekret vagina dan dari dinding
lateral vagina.3,11,12
Pemeriksaan kultur diambil dari preparat segar untuk
menghindari adanya perubahan bentuk dan jumlah Candida karena bila
dibiarkan dalam suhu ruangan, Candida akan cepat tumbuh sehingga
akan terjadi kesalahan penilaian mengenai jumlah awal Candida.
Candida biasanya dapat tumbuh di semua media. Namun, yang
dianjurkan adalah media Agar Saboraud dengan penambahan antibiotik.
Biasanya Candida tidak terpengaruh oleh sikloheksamid kecuali
C.tropicalis, C,krusei, dan C.parapsilosis.
Suhu optimal untuk pertumbuhan Candida adalah suhu kamar
atau lebih cepat pada suhu inkubator. Koloni Candida akan tampak
setelah 24-48 jam.
3. Pemeriksaan pH Vagina

11
Siregar RS. Kandidiasis. Penyakit Jamur kulit. EGC;2005.h 45
12
Matthew PJ. Michael PH. Yeast Infection. In : Fitzpatrick TB. Dermatology in General Medicine 7 th
ed, New York: Mc. Graw Hill Inc.2008:1822-30
 Kadar pH vagina biasanya (4.0-4.5) pada kandidiasis
vulvovagina. Jika ditemukan pH lebih dari 5 biasanya
mengidentifikasikan adanya BV, trichomoniasi, atau infeksi
campuran.13 Pemeriksaan pH vagina adalah dengan cara meletakkan
kertas pH pada dinding vagina. Hindari kontak dengan mukosa serviks
yang memiliki pH tinggi.
4. Tes biokimia (Fermentasi dan Asimilasi)
Tes Fermentasi dan asimilasi karbohidrat merupakan tes
tambahan pada pemeriksaan kultur yang bertujuan untuk mengetahui
spesies Candida. Test Fermentasi oleh jamur yang diambil dari
specimen dapat menghasilkan karbon dioksida dan alkohol. Produksi
gas yang banyak dibandingkan perubahan pH yang signifikan
merupakan indikasi dilakukannya fermentasi. Candida albicans dapat
memfermentasikan glukosa, maltosa dan galaktosa tetapi tidak terhadap
sukrosa.
Test Asimilasi. Percobaan ini dapat dilakukan untuk
membedakan masing-masing spesies. Uji ini didasarkan pada
kemampuan ragi untuk mengasimilasi senyawa organik.14 Candida
parakrusei mengadakan asimilasi glukosa, galaktosa dan maltosa,
sedangkan Candida krusei hanya mengasimilasikan glukosa.15
5. Tes serologis
Tes serologis adalah pemeriksaan imunodifusi, fiksasi
komplemen, ELISA, tes aglutinasi lateks, teknik fluoresen antibody,
radioimmunoassay dan tehnik inhibisi hemaglutinasi untuk

13
. Sobel JD. Microbiology. In: Vulvovaginal Candidiasis.New York: Revan Press, LTD.2007.h.1961
14
Babic M, Hukic M. Candida Albicans And Non Alcans Species As Etiological Agent Of Vaginitis In
Pregnant And Non Pregnant Women. Bosnian Journal Of Basic Medical Sciences. 2010;10(1):89-97
15
Darmani H.E. Hubungan Antara Pemakaian AKDR Dengan Kandidiasis Vagina Di RSUP Dr. Prngadi
Medan.2003.
 mengertahui adanya Candida. Tes ini dikatakan memiliki sensitivitas
dan spesivisitas yang kurang.
6. Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)

Algoritme Diagnosis dan Tatalaksana Kandidiasi Vulvovaginalis2

\

8. Penatalaksanaan9
Pasien diterapi dengan obat topical dan sistemik. Obat topical yang
digunakan Ketokenazol 2% dioleskan pada bagian lesi di labia minora.
Ketokenazol cream ini digunakan untuk infeksi jamur di kulit tak berambut
seperti dermatofita, dengan dosis dan lamanya pengobatan tergantung dari
kondisi biasanya diberikan selama 2-4 minggu dan dioleskan 1-2 kali sehari.
Obat sistemik yang digunakan adalah flukonazol 1x150 mg (single dose)
,Flukonazol ini digunakan karena secara invitro flukonazol memperlihatkan
aktivitas fungistatic terhadap candida albican.Tindakan pencegahan sangat
disarankan untuk menjaga agar daerah kewanitaan ini dalam keadaan bersih
dan tidak lembab dengan menggunakan pakaian dalam yang cukup menyerap
 keringat atau terbuat dari jenis kain katun.Penggunaan cairan pembasuh vagina
harus dilakukan secara bijaksana dengan mengetahui suatu prinsip bahwa
lingkungan vagina bersifat asam yang juga merupakan lingkungan normal bagi
floramnormal (mikroorganisme yang dalam jumlah normal tidak menyebabkan
penyakit) di vagina.Adanya perubahan lingkungan normal tersebut, misalnya
dengan penggunaan cairan pembilas vagina yang bersifat basa / alkali
(mengandung sabun) dapat memicu pertumbuhan kuman secara abnormal yang
salah satu akibatnya adalah keputihan.
9. Prognosis
Prognosis pada umumnya baik, terutama bila faktor predisposisi dapat
diminimalkan. KVV tanpa komplikasi memunyai prognosis baik karena pada
umumnya infeksi ringan hingga sedang dan mengenai penderita yang
imunokompeten. Pada KVV dengan komplikasi sering terjadi infeksi berulang.
Karena itu diperlukan pengobatan yang tepat dan pengobatan profilaksis serta
mengoreksi faktor predisposisi penyebab terjadinya infeksi.
Ketidakseimbangan laktobasillus dan adanya faktor predisposisi diduga
merupakan penyebab mengapa penyakit ini sulit diobati.16,17

16
Jacobs AJ, Gast MJ. Practical gynecology edisi ketujuh. New Jersey : Practice-Hall Intl.Inc, 2007: 128-
30,h. 511-19
17
Rosenthal MS. The gynecological sourcebook edisi ke-8. New York : McGraw-Hill;2010 : 109-20,194