Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN

UPT PUSKESMAS DTP SAKETI


NAMA
TANGGAL
DOKTER
NAMA PASIEN DIAGNOSIS

ALAMAT BB/TB PASIEN

NO. TEL USIA

RESEP/

RIWAYAT
TIDAK YA, TERHADAP :
ALERGI
RIWAYAT
TIDAK ADA PANYAKIT LAIN
PENYAKIT
ADA PENYAKIT LAIN:
RIWAYAT
PENGOBATAN
HAMIL
KONDISI
KHUSUS
TRISEMESTER MENYUSUI ANAK LANSIA

HASIL
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

INFORMASI DAN
SARAN

Anda mungkin juga menyukai