Pada hari ini .................... tanggal ........... bulan ............................... tahun
..................... yang bertanda tangan dibawah ini:
1. BAPAK SUYADI
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. PT. TATAKA BUMI KARYA
Dalam hal ini diwakili oleh : Nama : Bp. Didik Mulyana Jabatan : Head FMS-GA Untuk Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan pekerjaan
pembuatan tanggul pintu masuk Mobil PGN dan saluran air di LG-2 Siloam Hospitals Bogor, dan PIHAK KEDUA menerimanya dalam kondisi baik sesuai permintaan.
Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani kedua belah pihak.