Tanda Terima Barang

Nomor: 001/sbg-CVY/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Frendi Agusti

Pekerjaan : Nelayan
Alamat : RT 006/RW 003, Dusun Pancer Desa Sumberagung
Umur : 28 tahun
Jabatan : Ketua Koordinator/Pemborong Projek Cat Gapura Masuk Pancer

Pada hari Rabu, 18 Januari 2023 telah menerima barang-barang berikut:

1. Lampu LED tenaga surya (solar sel) 400 W sebanyak 4 unit

Semua barang tersebut telah diterima dalam kondisi baik dan dapat digunakan untuk
penerangan gapura masuk kampung pancer.

Penerima Yang Menyerahkan,

Frendi Agusti Lilis Triya S.

Mengetahui,

H. Caesar Muhni Rizal

 BERITA ACARA SERAH TERIMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama :.............................................................................
NIP :.............................................................................
Jabatan :.............................................................................
Alamat :.............................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama tim pelaksana Program
Pengecatan Gapura Masuk Kampung Nelayan Pancer yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

II. Nama :.............................................................................

Jabatan :.............................................................................
Alamat :.............................................................................
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan telah selesainya pekerjaan Pengecatan Gapura Masuk Kampung Nelayan Pancer,
sepakat untuk melakukan serah terima hasil pelaksanaan kegiatan pekerjaan tersebut,
dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melakukan dan menyelesaikan projek
pengecatan gapura masuk kampung nelayan Pancer dengan baik.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA hasil projek pengecatan gapura
masuk kampung nelayan Pancer.
PIHAK KEDUA menerima penyerahan sebagaimana tersebut pada pasal (1) dari PIHAK
PERTAMA.
Pasal 3
Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sesungguhnya, bermeterai cukup, dan dalam
rangkap 2 (dua) dimana satu berkas dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan satu berkas
lainnya dipegang oleh PIHAK KEDUA yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

............................................. .............................................

Mengetahui,

(………………………….)
Lampiran 3

Lampiran Berita Acara Serah Terima Barang

Nomor : ............................
Tanggal : ............................
Judul : ………………..…
Ketua : …………………..
Luaran Produk : ……………….….
Alokasi Dana Kontrak : ……………….….

Penempatan Barang Inventaris :

Peralatan
Tahun
No
Nama Barang Spesifikasi Peroleh Volume Harga Satuan Jumlah Harga
an
1
2
Dst
…

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

................................ ( Pelaksana)
NIP/NIDN/NIDK :

Mengetahui/Menyetujui
Kepala LEMBAGA LITBANG PERGURUAN TINGGI

(………………………….)
NIP/NIDN/NIDK