Lampiran II :

FORM SURAT PENGADUAN

Cianjur, Januari 2023

Hal : Pengaduan Keluhan/ Keberatan Pendataan

Rumah Rusak

Kepada Yth.
Ketua Tim Pendataan Rumah Rusak
Terdampak Gempa Bumi Kabupaten Cianjur

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : .....................................................................................................................
2. NIK : .....................................................................................................................
3. Nomor KK : .....................................................................................................................
4. Alamat : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
5. Desa : .....................................................................................................................
6. Kecamatan : .....................................................................................................................
7. Nomor HP : .....................................................................................................................
(Fotocopy KTP dan KK terlampir)*

Sehubungan telah ditetapkannya Keputusan Bupati Cianjur

Nomor ........................................................................................ tanggal ..............................................................
............................................. Tentang Pendataan Rumah Rusak Berat, Rusak Sedang dan Rusak Ringan, maka
bersama ini saya sampaikan bahwa berdasarkan lampiran I keputusan tersebut dan setelah membaca secara
seksama kategori rumah rusak sesuai kriteria maka saya membuat pengaduan sebagai berikut :
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................

Pelapor,

.................................................

*) – Identitas pengadu dirahasiakan oleh Tim Pendataan

– Pengaduan tanpa dilengkapi Fotocopy KTP dan KK tidak akan ditindaklanjuti