RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Bunda arif
Jl. Jatiwinangun No 16 Purwokerto Telp. (0281) 636555
E-Mail: bunda_arif@ymail.com

BERITA ACARA PINJAM-PAKAI

Pada hari ini ……….. tanggal ……. bulan ……………… tahun ………, kami yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing:

1. Nama : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Instansi : ……………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Instansi : ……………………………….
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dalam rangka menunjang kelancaran tugas dan ketertiban administrasi, maka Pihak
Pertama telah menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa
…………………………………… ……………………………………… dengan kondisi
baik.

Selanjutnya segala biaya pemeliharaan, perbaikan dan sebagainya ditanggung oleh

Pihak Kedua, dan terhitung sejak Berita Acara Pinjam Pakai ini ditandatangani sampai
tanggal ……. bulan ……………… tahun ……… segala tugas atau kewajiban serta
tanggungjawab atas pengolahan barang tersebut beralih dari Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua.

Demikian Berita Acara Pinjam Pakai ini dibuat dan ditandatangani untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwokerto, ……………………….
RSIA Bunda arif
Pihak Kedua, Pihak Pertama,
( ………………………………………. ) ( ………………………………………. )