1 PEDOMAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan

a. Latar belakang

b. Tujuan

c. Pengertian

d. Ruang lingkup

2. Sistem mananejem mutu dan keselamatan pasien

3. Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien

4. Komitmen dan Tanggung Jawab Manajemen

5. Pengorganisasian

6. Pengelolaan sumber daya dan peralatan

7. Penyelenggaraan Pelayanan

8. Kegiatan Pengukuran, analisis, dan upaya Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien

9. Metode

10. Pencatatan dan Pelaporan

11. Monitoring dan Evaluasi

1. PENDAHULUAN:

a. Latar BelakangProfil organisasi

1) Gambaran umum organisasi

2) Visi organisasi

3) Misi organisasi

4) Struktur organisasi
5) Motto

6) Tata nilai

b. Tujuan: menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien

c. Pengertian: (jelaskan pengertian-pengertian yang digunakan dalam pedoman ini)

d. Ruang Lingkup: Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi Puskesmas yang meliputi
pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan UKM, UKP, dan Administrasi
manajemen, dan Keselamatan Pasien

2. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

a. Gambaran umum system manajemen mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas: Puskesmas
X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi Puskesmas (Bab III, VI, dan IX). Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan,
kejelasan

2 penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

b. Dokumen yang dipersyaratkan dan pengendalian dokumen Secara umum dokumen-dokumen

dalam system manajemen mutu yang disusun meliputi:

Dokumen level 1 : Kebijakan,

dokumen level 2: pedoman/manual,

dokumen level 3: standar prosedur operasional,

dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan,

pedoman, dan prosedur.(jelaskan bagaimana pendendalian dokumen di puskesmas: proses
penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan,
pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb)

c. Pengendalian rekaman (jelaskan bagaimana pengendalian rekaman dilakukan)

3. KEBIJAKAN MUTU dan KESELAMATAN PASIEN:

(tuliskan kebijakan mutu seperti yang disusun dalam SK Kebijakan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien

4. KOMITMEN DAN TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN Seluruh karyawan berkomitmen

untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan
pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

5. PENGORGANISASIAN: (gambarkan bagan organisasi Tim Mutu Puskesmas, dan jelaskan

uraian tugas masing-masing)

3 Uraian Tugas :

6. PENGELOLAAN SUMBER DAYA dan PERALATAN

1. Penyediaan sumber daya Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
(baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis)

2. Manajemen sumber daya manusia Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses
kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kometensi

3. Pengelolaan Sarana Bangunan Fisik Puskesmas

4. Pengelolaan Prasarana (system utilitas) Puskesmas

5. Pengelolaan Peralatan (pemeliharaan, perbaikan, dan kalibrasi)

6. Pengelolaan Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap
aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)

7. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM dan UKP 3.

Upaya Kesehatan Masyarakat:

a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja

b. Penyelenggaraan UKM

b. Sasaran Kinerja UKM :

1) Pemantauan dan pengukuran:

a) Kepuasan pelanggan

b) Audit internal

4 c) Pemantauan dan pengukuran proses

d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

3) Analisis data

4) Peningkatan berkelanjutan

5) Tindakan korektif

6) Tindakan preventif

2. Pelayanan klinis:

a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien

b. Penunjang pelayanan klinis

c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

1) Penilaian indikator kinerja klinis

2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

3) Pelaporan insiden keselamatan pasien

4) Analisis dan tindak lanjut

5) Penerapan manajemen risiko

8. KEGIATAN PENGUKURAN, ANALISIS, DAN UPAYA PERBAIKAN MUTU

PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN: (Jelaskan garis besar program mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien)

A. PENGUKURAN DAN ANALISIS MUTU:

Pengukuran mutu/kinerja Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indicator-indikator yang

ditetapkan baik untuk administrasi manajemen, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya
kesehatan perseorangan (pelayanan klinis). Indikator-indikator tersebut disusun berdasarkan
pada acuan dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan berdasarkan pembahasan dengan penangunggung jawab UKM maupun
UKP.

Indikator-indikator tersebut paling tidak memuat tujuan, numerator dan denominator, target
pencapaian, cara dan periode pengumpulan data, dan analisis data. Indikator dapat meliputi
indicator sumber daya, proses, dan hasil. Capaian indicator harus dianalisis dan ditindak lanjuti
dalam bentuk upaya perbaikan

B. UPAYA PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN 1.

Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu dan keselamatan pasien Perbaikan mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya dapat terlaksana jika didukung oleh komitmen dan
peran aktif seluruh pimpinan dan karyawan Puskesmas, makaupaya perbaikan mutu diawali
diawali dengan penggalangan workshop pemahaman mutu dan penggalangan komitmen. Upaya
peningkatan

5 pemahaman dilakukan dengan mengirimkan karyawan untuk pelatihan atau mengadakan

pelatihan di Puskesmas (in-house). Tata nilai dan budaya mutu dan keselamatan perlu disepakati.
2. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas, serta lintas sector terkait
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan melalui workshop dengan masyarakat dan
lintas sector terkait, adanya kotak saran, survey kebutuhan dan kepuasan, umpan balik
masyarakat baik melalui sms maupun complain yang diajukan.

3. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial:

Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun program peningkatan
mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi:

1) Penilaian mutu dan kinerja manajerial:

a) Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial

b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator yang telah disusun

c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut

d) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut

2) Audit internal: Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja baik
pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit internal dengan rencana
program audit yang terjadual selama satu tahun dan periodic.
3) Pertemuan Tinjauan Manajemen Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input
tinjauan yang meliputi:., dengan output tinjauan meliputi: Pertemuan ini dilakukan minimal dua
kali setahun

4) Evaluasi kinerja pihak ketiga: Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas
perlu dievaluasi untuk memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak ketiga memenuhi
persyaratan mutu dan keselamatan pasien.

4. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM: 1) Penilaian mutu dan kinerja UKM: a.
Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial

6 b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator yang telah disusun

c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan
tindak lanjut

2) Perbaikan mutu dan kinerja

UKM: Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis kinerja. Capaian kinerja
yang belum sesuai dengan target yang diharapkan dianalisis dan ditindaklanjuti. Adanya umpan
balik dan keluhan sasaran UKM dan masyarakat dianalisis dan ditindak lanjuti

5. Program peningkatan mutu dan kinerja UKP

1) Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP

2) Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indicator yang ditetapkan

3) Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area priroitras

4) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing unit pelayanan, dan
tindak lanjutnya

5) Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis, dan tindak lanjutnya

6) Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit kerja berdasarkan hasil
penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan

7) Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien

8) Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis

9) Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien 6. Implementasi

Manajemen Risiko baik pada pelayanan UKM maupun pelayanan UKP Manajemen risiko
dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif. Risiko yang diperkirakan dapat
ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti.
Jika terjadi kejadian baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus ditindak lanjuti dengan
mitigasi dan upaya pencegahan agar tidak terjadi lagi. Puskesmas wajib menyusun register risiko
baik risiko fasilitas, maupun risiko yang mungkin diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.

7 9. METODA: Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah
sebagai berikut:

a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian kinerja kemudian
dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan
menilai hasil perbaikan, dan tindak lanjut, mengikuti siklus PDCA.

b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat megikuti siklus PDCA

c. Upaya perbaikan dilakukan melalui tindakan korektif dan tindakan preventif

d. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan UKP, dengan
tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan analisis risiko, dan menindak
lanjuti. Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif
dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan terjadinya risiko dengan
menggunakan metoda FMEA, sedangkan upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang
sudah terjadi dan mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan metoda RCA.

10. PENCATATAN DAN PELAPORAN Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dicatat dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala
Puskesmas dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan sekali.

11. MONITORING DAN EVALUASI Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dilakukan oleh para penanggung jawab UKM dan UKP. Penanggung jawab
mutu berkewajiban memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu. Evaluasi keseluruhan
upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien dilakukan minimal setahun sekali, dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten.