-

BAB I

PENDAHULUAN

Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. Nama lain
ikterus adalah “Jaundice” yang berasal dari bahasa Perancis “jaune” yang juga
berarti kuning. Dalam hal ini menunjukkan peningkatan pigmen empedu pada
jaringan dan serum. Jadi ikterus adalah warna kuning pada sklera, mukosa dan
kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu di dalam darah dan
jaringan (> 2 mg / 100 ml serum).
Ada 3 tipe ikterus yaitu ikterus pre hepatika (hemolitik), ikterus hepatika
(parenkimatosa) dan ikterus post hepatika (obstruksi). Ikterus obstruksi (post
hepatika) adalah ikterus yang disebabkan oleh gangguan aliran empedu antara hati
dan duodenum yang terjadi akibat adanya sumbatan (obstruksi) pada saluran
empedu ekstra hepatika. Ikterus obstruksi disebut juga ikterus kolestasi dimana
terjadi stasis sebagian atau seluruh cairan empedu dan bilirubin ke dalam
duodenum.
Ada 2 bentuk ikterus obstruksi yaitu obstruksi intra hepatal dan ekstra
hepatal. Ikterus obstruksi intra hepatal dimana terjadi kelainan di dalam parenkim
hati, kanalikuli atau kolangiola yang menyebabkan tanda-tanda stasis empedu
sedangkan ikterus ekstra hepatal terjadi kelainan di luar parenkim hati (saluran
empedu di luar hati) yang menyebabkan stasis empedu. Yang merupakan kasus
bedah adalah ikterus obstruksi hepatal sehingga sering juga disebut sebagai
“surgical jaundice” dimana morbiditas dan mortalitas sangat tergantung dari
diagnosis dini dan tepat.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. Nama lain
ikterus adalah “Jaundice” yang berasal dari bahasa Perancis “jaune” yang juga
berarti kuning. Dalam hal ini menunjukkan peningkatan pigmen empedu pada
jaringan dan serum. Jadi jaundice adalah warna kuning pada sklera, mukosa dan
kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu di dalam darah dan
jaringan (> 2 mg / 100 ml serum).

B. Etiologi

Etiologi obstruksi ekstra hepatal dapat berasal dari intra luminer, intra
mural dan ekstra luminer. Sumbatan intra luminer karena kelainan yang terletak
dalam lumen saluran empedu. Yang paling sering menyebabkan obstruksi adalah
batu empedu. Pada beberapa kepustakaan menyebutkan selain batu dapat juga
sumbatan akibat cacing ascaris. Sumbatan intra mural karena kelainan terletak
pada dinding saluran empedu seperti kistaduktus koledokus, tumor Klatskin,
stenosis atau striktur koledokus atau striktur sfingterpapilla vater.
Sumbatan ekstra luminer karena kelainan terletak diluar saluran empedu
yang menekan saluran tersebut dari luar sehingga menimbulkan gangguan aliran
empedu. Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan hal ini antara lain
pankreatitis, tumor kaput pancreas, tumor vesika fellea atau metastasis tumor di
daerah ligamentum hepatoduodenale. Pada beberapa kepustakaan disebutkan
bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak olehkeganasan. Hatfield et al,
melaporkan bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak adalah 70 % oleh
karsinoma kaput pankreas diikuti oleh 8 % batu CBD (common bile duct) dan 2
% karsinoma kandung empedu sedangkan Little, juga melaporkan hal yang sama

2
dimanaetiologi ikterus obstruksi 50% oleh keganasan, 17% oleh batu dan 11%
oleh trauma.

C. Fisiologi Metabolisme Bilirubin

Pembagian terdahulu mengenai tahapan metabolisme bilirubin yang

berlangsung dalam 3 fase, yaitu prehepatik, intrahepatik, pascahepatik, masih
relevan. Pentahapan yang baru menambahkan 2 fase lagi sehingga pentahapan
metabolisme bilirubin menjadi 5 fase, yaitu fase pembentukan bilirubin, transpor
plasma, liver uptake, konjugasi, dan ekskresi bilier. Ikterus disebabkan oleh
gangguan pada salah satu dari 5 fase metabolisme bilirubin tersebut.

kumar et al : Robbins Basic Pathology 8e

 Fase Prahepatik

Prehepatik atau hemolitik yaitu menyangkut ikterus yang

disebabkan oleh hal-hal yang dapat meningkatkan hemolisis (rusaknya sel
darah merah)

3
 a. Pembentukan Bilirubin. Sekitar 250 sampai 350 mg bilirubin atau
sekitar 4 mg per kg berat badan terbentuk setiap harinya; 70-80%
berasal dari pemecahan sel darah merah yang matang, sedangkan
sisanya 20-30% berasal dari protein heme lainnya yang berada terutama
dalam sumsum tulang dan hati. Peningkatan hemolisis sel darah merah
merupakan penyebab utama peningkatan pembentukan bilirubin.
b. Transport plasma. Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin
tak terkojugasi ini transportnya dalam plasma terikat dengan albumin
dan tidak dapat melalui membran gromerolus, karenanya tidak muncul
dalam air seni.

 Fase Intrahepatik
Intrahepatik yaitu menyangkut peradangan atau adanya kelainan
pada hati yang mengganggu proses pembuangan bilirubin
c. Liver uptake. Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dan
berjalan cepat, namun tidak termasuk pengambilan albumin.
d. Konjugasi. Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati
mengalami konjugasi dengan asam glukoronik membentuk bilirubin
diglukuronida /4 bilirubin konjugasi / bilirubin direk. Bilirubin tidak
terkonjugasi merupakan bilirubin yang tidak larut dalam air kecuali bila
jenis bilirubin terikat sebagai kompleks dengan molekul amfipatik
seperti albumin. Karena albumin tidak terdapat dalam empedu, bilirubin
harus dikonversikan menjadi derivat yang larut dalam air sebelum
diekskresikan oleh sistem bilier. Proses ini terutama dilaksanakan oleh
konjugasi bilirubin pada asam glukuronat hingga terbentuk bilirubin
glukuronid / bilirubin terkonjugasi / bilirubin direk.

 Fase Pascahepatik

4
 Pascahepatik yaitu menyangkut penyumbatan saluran empedu di luar
hati oleh batu empedu atau tumor.
e. Ekskresi bilirubin. Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam
kanalikulus bersama bahan lainnya. Di dalam usus, flora bakteri
mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen dan mengeluarkannya
sebagian besar ke dalam tinja yang memberi warna coklat. Sebagian
diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu, dan dalam jumlah
kecil mencapai mencapai air seni sebagai urobilinogen. Ginjal dapat
mengeluarkan bilirubin konjugasi tetapi tidak bilirubin tak terkonjugasi.
Hal ini menerangkan warna air seni yang gelap khas pada gangguan
hepatoseluler atau kolestasis intrahepatik.

Gangguan metabolisme bilirubin dapat terjadi lewat salah satu dari

keempat mekanisme ini: over produksi, penurunan ambilan hepatik, penurunan
konjugasi hepatik, penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu (akibat disfungsi
intrahepatik atau obstruksi mekanik ekstrahepatik).

D. Klasifikasi

1. Pre hepatic
Merupakan gangguan hati yang terjadi sebelum organ hepar yang
disebabkan oleh adanya peningkatan hemolisis seperti : malaria,
leptospirosis, sindrom uremik hemolitik, anemia sel sabit, thalasemia dan
G-6-PDH deffisiensi dapat menyebabkan peningkatan lisis sel darah
merah.
Temuan laboratorium : urine – tidak ada bilirubin, urobilirubin > 2 unit,
serum : peningkatan bilirubin tak terkonjugasi.
2. Hepatic
Yaitu dimana jaundice yang berasal dari gangguan hepar sendiri,
sehingga mengakibatkan penyakit kuning yang disebabkan oleh hepatitis
akut, hepatotoksisitas, sindrom gilbert, sindrom crigler – najjar dan

5
 alkoholik. Penyebab lainnya adalahikterus neonatal (biasanya tidak
berbahaya, yang berlangsung sampai dsy 8 sampai 14 dalam kelahiran
prematur yang disebabkan oleh metabolisme dan penyesuaian fisiologis
setelah kelahiran) dan primary biliary cirrhosis.
Temuan laboratorium : urine – adanya bilirubin terkonjugasi, urobilirubin
>2
3. Post hepatic
Jaundice terletak setelah konjugasi bilirubin dalam hati. Ikterus ini, juga
disebut jaundice obstruktif, disebabkan oleh gangguan untuk drainage
empedu dalam sistem empedu. Penyebab paling umum adalah batu
empedu pada saluran empedu, kanker di kcaput pancreas.

E. Patofisiologi

Obstruksi ekstra hepatik terhadap aliran empedu dapat terjadi di dalam

saluran sekunder atau kompresi eksternal. Secara keseluruhan, batu empedu
adalah penyebab paling umum dari obstruksi bilier. Penyebab lain penyumbatan
dalam saluran termasuk keganasan, infeksi dan sirosis bilier. Eksternal kompresi
dari saluran-saluransekunder dapat terjadi peradangan (misalnya : pankreatitis)
dan keganasan.

Akumulasi dari bilirubin dalam aliran darah dan berpindahnya ke kulit

menyebabkan penyakit kuning (ikterus). Ikterus konjungtiva merupakan tanda
yang lebih sensitif untuk hiperbilirubinemia dari pada penyakit kuning biasanya.
Jumlah nilai bilirubin serum biasanya 0,2-1,2 mg/dl. Pada ikterus dijumpai nilai
bilirubin serum hingga 3 mg/dl. Urine bilirubin biasanya tidak ada, hanya
bilirubin terkonjugasi yang dapat dilewatkan ke dalam urin. Hal ini dapat
dibuktikan dengan urin berwarna gelap terlihat pada pasien dengan ikterus
obstruktif atau penyakit kuning karena cedera hepatoselular. Namun, strip reagen
sangat sensitif terhadap bilirubin, mendeteksi sesedikit 0,05 mg/dl. Dengan

6
demikian, bilirubin urine dapat ditemukan sebelum bilirubin serum mencapai
tingkat yang cukup tinggi untuk mendiagnosa ikterus secara klinis.

Kurangnya bilirubin dalam saluran usus bertanggung jawab atas tinja

pucat biasanya terkait dengan obstruksi bilier. Penyebab gatal (pruritus) yang
berhubungan dengan obstruksi bilier tidak jelas. Beberapa kasus ini mungkin
berhubungan dengan akumulasi asam empedu di kulit.

Tabel 1. Perbedaan ikterus prehepatik, hepatik & posthepatik

F. Gambaran Klinis

1. Anamnesis

Mata, badan menjadi kuning, kencing berwarna pekat seperti teh, badan
terasa gatal (pruritus), disertai atau tanpa kenaikan suhu tubuh, disertai atau
tanpa kolik di perut kanan atas. Kadang-kadang feses berwarna keputih-putihan
seperti dempul. Tergantung kausa ikterus obstruksi yaitu :

7
 a) Bila kausa oleh karena batu.
Penderita mengalami kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab yang
jelas. Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang.
Penderita tampak gelisah dan kemudian ada ikterus disertai
pruritus. Riwayat ikterus biasanya berulang. Riwayat mual ada,
perut kembung, gangguan nafsu makan disertai diare. Warna feses
seperti dempul dan urine pekat seperti
b) Bila kausa oleh karena trumor.
Gejalanya antara lain : penderita mengalami ikterus secara tiba-
tiba, tidak ada keluhan sebelumnya. Biasanya penderita berusia
diatas 40 tahun. Terjadi penurunan berat badan, kaheksia berat,
anoreksia dan anemis memberi kesan adanya proses keganasan.

2. Pemeriksaan Fisik

Ikterus pada sklera atau kulit, terdapat bekas garukan di badan, febris /

afebril. Bila obstruksi karena batu, penderita tampak gelisah, nyeri tekan perut

kanan atas, kadang-kadang disertai defans muscular dan “murphy sign” positif,

hepatomegali disertai / tanpa disertai terabanya kandung empedu.

Bila ikterus obstruksi karena tumor maka tidak ada rasa nyeri tekan.

ditemukan “Courvoisier sign” positif, splenomegali, “occult blood” (biasanya

ditemukan pada karsinoma ampula dan karsinoma pankreas).

3. Pemeriksaan Laboratorium

 Peningkatan bilirubin direk bisa sangat menonjol, pada

koledokolitiasis bisa mencapai 10-12 mg/dl tetapi pada keganasan

dapat mencapai lebih dari 20 mg/dl

8
  Alkaline fosfatase yang nyata meningkat pada orang dengan

obstruksi bilier. Namun, tingkat enzim ini tidak spesifik untuk

kolestasis. Untuk menentukan apakah enzim yang berasal dari hati

di ukur menggunakan gamma-glutamil transpeptidase (GGT) atai

5-prime-nucleotidase. Nilai-nilai ini cenderung sama untuk

pemeriksaan ALP pada pasien dengan penyakit hati namun GGT

paling sering digunakan. Sementara itu pada bagian untuk evaluasi

rutin obstruksi bilier, tingkat elevasi ALP tidak dapat digunakan

untuk membedakan antara penyebab ekstrahepatik dan intrahepatik

dari obstruksi.

 Amilase dan lipase dapat meningkat pada gall stone pankreatitis

atau pasca pemeriksaan ERCP.

 Pemeriksaan bakteriologik dilakukan pada kecurigaan infeksi,

biasanya bakteri E.coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, B.

fragilis.

4. Pemeriksaan imaging

 penggunaan radiografi polos adalah pemilihan alat yang terbatas

untuk membantu mendeteksi kelainan pada sistem bilier. Sering,

batu tidak dapat divisualisasikan karena sedikit yang radio opak.

 USG

Pemeriksaan USG perlu dilakukan untuk menentukan penyebab

obstruksi. Yang perlu diperhatikan adalah :

9
 - Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk

kandung empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2-

3 x 6 cm, dengan ketebalan sekitar 3mm.

- Bila diameter saluran empedu > 5 mm berarti ada dilatasi. Bila

ditemukan dilatssi duktus koledokus dan saluran empedu intra

hepatal disertai pembesaran kandung empedu menunjukkan

ikterus obstruksi ekstra hepatal bagian distal. Sedangkan bila

hanya ditemukan pelebaran saluran empedu intra hepatal sja

tanpa disertai pembesaran kandung empedu menunjukkan

ikterus obstruksi ekstra hepatal bagia proksimal artinya kelainan

tersebut dibagian proksimal duktus sistikus.

- Ada tidaknya massa padat didalan lumen yang mempunyai

densitas tinggi disertai bayangan akustik (acustic shadow), dan

ikut bergerak pada perubahan posisi, hal ini menunjukkan

adanya batu empedu. Pada tumor akan terlihat massa padat pada

ujung saluran empedu dengan densitas rendah dan heterogen.

- Bila tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu berarti

menunjukkan adanya ikterus obstruksi intra hepatal.

 CT-Scan : pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya dilatasi

duktus intra hepatic yang disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan

duktus koledokus akibat kolelitiasis atau tumor pancreas.

 PTC ( Percutaneus Transhepatic Cholangiography)

 Duodenography Hipotonik (DH)

10
  Endoskopi

 ERCP ( endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)

G. Diagnosis

Diagnosis ikterus obstruksi beserta penyebabnya dapat ditegakkan

berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan
pemeriksaan penunjang diagnostik invasive maupun non invasive.

H. Penatalaksanaan
Pengobatan ikterus sangat tergantung penyakit dasar penyebabnya. Jika
penyebabnya adalah penyakit hati (misalnya hepatitis virus), biasanya ikterus
akan menghilang sejalan dengan perbaikan penyakitnya. Beberapa gejala yang
cukup mengganggu misalnya gatal (pruritus) pada keadaan kolestasis
intrahepatik,pengobatan penyebab dasarnya sudah mencukupi.
Pruritus pada keadaan irreversible (seperti sirosis bilier primer)
biasanya responsive terhadap kolestiramin 4-16 g/hari PO dalam dosis terbagi
dua yang akan mengikat garam empedu diusus. Kecuali jika terjadi kerusakan
hati yang berat, hipoprotrombinemia biasanya membaik setelah pemberian
fitonandion (vitamin K1) 5-10 mg/hari SK untuk 2-3 hari.
Pemberian suplemen kalsium dan vitamin D dalam keadaan kolestasis
yang irreversible, namun pencegahan penyakit tulang metabolik
mengecewakan. Suplemen vitamin A dapat mencegah kekurangan vitamin
yang larut lemak ini dan steatorrhea yang berat dapat dikurangi dengan
pemberian sebagian lemak dalam diet dengan medium chain triglyceride.
Jika penyebabnya adalah sumbatan biler ekstrahepatik biasanya
membutuhkan tindakan pembedahan, ekstraksi batu empedu di duktus, atau
insersi stent, dan drainase via kateter untuk striktura (sering keganasan) atau
daerah penyempitan sebagian. Untuk sumbatan maligna yang non-operabel,
drainase bilier paliatif dapat dilakukan melalui stent yang ditempatkan melalui
hati (transhepatik) atau secara endoskopik (ERCP). Pada sejumlah pasien

11
 ikterus bedah yang mempunyai resiko tinggi dapat dilakukan “ERCP
terapeutik”. Prinsip ERCP terapeutik adalah memotong sfingter papila vateri
dengan kawat yang dialiri arus lisrik sehingga muara papila menjadi besar
(spingterotomi endoskopik). Kebanyakan tumor ganas yang menyebabkan
obstruksi biliaris sering kali in-operabel pada saat diagnosis ditegakkan.
Pailotomi endoskopik dengan pengeluaran batu telah menggantikan laparotomi
pada pasien dengan batu diduktus kholedokus. Pemecahan batu di saluran
empedu mungkin diperlukan untuk membantu pengeluaran batu disaluran
empedu.

I. Prognosis

Bahaya akut dari ikterus obstruksi adalah terjadinya infeksi saluran

empedu (kolangitis akut), terutama apabila terdapat nanah didalam saluran

empedu dengan tekanan tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis

supuratifa. Kematian ini terjadi akibat syok septic dan kegagalan berbagai

organ. Selain itu sebagai akibat obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis

yang berlarut-larut pada akhirnya akan terjadi kegagalan faal hati akibat sirosis

biliaris. Ikterus obstruksi yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif

maupun tindakan pembedahan mempunyai prrognosis yang jelek diantaranya

akan timbul sirosis biliaris.

Bila penyebabnya adalah tumor ganas mempunyai prognosis jelek.

Penyebab morbiditas dan mortalitas adalah :

- Sepsis khususnya kolangitis yang menghancurkan parenkim hati

- Hepatic failure akibat obstruksi kronis saluran empedu

- Renal failure

- Perdarahan gastrointestinal

12
 BAB III

KESIMPULAN

Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. Nama lain
ikterus adalah “Jaundice” yang berasal dari bahasa Perancis “jaune” yang juga
berarti kuning. Dalam hal ini menunjukkan peningkatan pigmen empedu pada
jaringan dan serum. Jadi ikterus adalah warna kuning pada sklera, mukosa dan
kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu di dalam darah dan
jaringan (> 2 mg / 100 ml serum).
Obstruksi jaundice dapat terjadi akibat adanya hambatan pada saluran
empedu. Sumbatan saluran empedu dapat terjadi karena kelainan pada dinding
saluran empedu mislnya adanya tumor atau penyempitan karena trauma
(iatrogenik).
Manifestasi klinis dari obstruksi jaundice dapat berupa mata dan badan
menjadi kuning, urine berwarna pekat seperti teh, badan terasa gatal (pruritus),
disertai atau tanpa kenaikan suhu tubuh, disertai atau tanpa kolik di perut kanan
atas. Kadang-kadang feses berwarna keputih-putihan seperti dempul. Tergantung
kausa ikterus obstruksi. Untuk diagnosis ikterus obstruksi beserta penyebabnya
dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, pemeriksaan fisik,
laboratorium dan pemeriksaan penunjang. Dilakukan pemeriksaan laboratorium
yang meliputi pemeriksaan darah, urine dan feses rutin. Pemeriksaan fungsi hati
bisa dijumpai adanya kenaikan dari bilirubin direk (terkonjugasi), alkali fosfatase
meningkat. Serum transminase dan Gamma GT sedikit meninggi. Selain itu juga
dilakukan pencitraan untuk menentukan penyebab obstruksi seperti pemeriksaan
USG, CT-scan, ERCP dan lain-lain.
Pengobatan ikterus sangat bergantung pada penyakit dasar penyebabnya.

13