Ikterus

Nama : Egi Nabila

NIM : 04011381419195
Kelas : Gamma

A. Definisi
Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning. Ikterus adalah
perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning
karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah dan jaringan (> 2
mg/ 100 ml serum).
Ikterus biasanya dapat dideteksi pada sclera, kulit, atau urine yang menjadi gelap bila
bilirubin mencapai 2 3 mg/dl. Bilirubin serum normal adalah 0,3 1.0 mg/dl. Jaringan permukaan
yang kaya elastin, seperti sclera dan permukaan bawah lidah, biasanya menjadi kuning pertama kali.
B. Patofisiologi
Hiperbilirubinemia dan ikterus disebabkan oleh 3 mekanisme, yaitu : prehepatik,
intrahepatic, dan post-hepatik. Ikterus prehepatik biasanya diakibatkan oleh destruksi eritrosit yang
berlebih sehingga produksi bilirubin meningkat. Ikterus intraheatik biasanya diakibatkan kerusakan
sel hepatosit seperti hepatitis dan sirosis. Sedangkan ikterus posthepatik biasanya disebabkan oleh
obstruksi aliran sekresi bile seperti akibat gallstone, tumr, kompresi dari edema pankreatitis.
Fase Pre-hepatik
Fase prehepatik atau hemolitik yaitu menyangkut ikterus yang disebabkan oleh hal-hal yang dapat
meningkatkan hemolisis (rusaknya sel darah merah). Peningkatan jumlah bilirubin tak erkonjugasi
dibentuk melalui metabolism pemecahan komponen heme pada eritrosit. Jumah bilirubin tak
terkonjugasi yang berlebih mengakibatkan bilirubin tak terkonjugasi dalam serum meningkat.
Karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air maka tidak akan dieksresikan melalui urin.
jika kadar bilirubin tak terkonugasi lebih dari 5mg/dl, indikasi terdapat hemolitik dan ganguan liver.
Fase Intra-hepatik
Fase intrahepatik yaitu menyangkut peradangan atau adanya kelainan pada hati yang mengganggu
proses pembuangan bilirubin. Pada obstruksi intrahepatic terjadi akibat gangguan fungsi hepatosit
dan obstruksi bile kanalikuli. Ambilan, konjugasi, dan eksresi biliribuin dapat mempengarhi
peningkatan bilirubin terkonjugasi dan bilirubin tak terkonugasi.
Fase Post-hepatik
Fase post-hepatik yaitu menyangkut penyumbatan saluran empedu di luar hati oleh batu empedu,
tumor atau kompresi akibat edema pankreatitis, Pada ekstraobstruktif karena bile duct terjadi
obstruksi maka bilirubin yang dikonjugasi oleh hepatosit tidak dapat mengalir ke dalam duodenum

(bilirubin konjugasi adalah bilirubin yang larut dalam air dan larut dalam cairan bile). Kemudian
akan terakumulasi di dalam hepar dan masuk ke aliran darah menyebabkan hiperbilirubinemia.
Karena bilirubin konjugasi larut dalam air, maka akan terlihat pada urin dan warna feses akan lebih
terang akibat kekurangan pigmen bile.
Gangguan metabolisme bilirubin dapat terjadi lewat salah satu dari keempat mekanisme ini:
over produksi, gangguan ambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hepar, gangguan konjugasi
bilirubin, penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu (akibat disfungsi intrahepatik atau obstruksi
mekanik ekstrahepatik). Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama disebabkan oleh tiga
mekanisme pertama, sedangkan mekanisme keempat terutama menyebabkan hiperbilirubinemia
terkonjugasi.
A. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi/indirek
1. Over produksi
Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi eritrosit merupakan penyebab tersering
dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus ini sering disebut ikterus hemolitik.
Bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air sehingga tidak akan diekskresikan ke dalam urin.
sementara akibat beban kerja hepar yang berat untuk mengkonjugasikan biriubin tak terkonjugasi
menjadi konjugasi maka terjadi peningkatan pembentukan urobilinogen yang selanjutnya
meningkatkan pigmen dalam feses dan urin, sehingga urin dan feses berwarna lebih gelap.
Beberapa penyebab ikterus hemolitik : thalassemia, hemoglobin abnormal (cickle sel anemia),
kelainan eritrosit (sferositosis heriditer), antibodi serum (Rh. Inkompatibilitas transfusi), dan
malaria tropika berat.
2. Gangguan ambilan bilirubin
Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi terikat albumin oleh sel hati dilakukan dengan
memisahkan dari albumin dan berikatan dengan protein penerima. Beberapa obat-obatan seperti
asam flavaspidat (dipakai untuk mengobati cacing pita), novobiosin dapat mempengaruhi uptake
ini. Hiperbilirubinemia akibat obat tersebut dapat menghilang setelah obat pencentus dihentikan.
3. Gangguan konjugasi bilirubin
Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan (<12,9 mg/100ml) yang timbul antara hari kedua
dan kelima setelah lahr disebut sebagai ikterus fisiologis neonatal. Ikterus neonatal ini terjadi
akibat imaturitas enzim glukoronil transferase. Akitivitas enzim ini biasanya meningkat beberapa
hari hingga minggu kedua setelah lahir, dan setelah itu ikterus akan menghilang. Terdapat tiga
gangguan herediter yang menyebabkan defisiensi progresif enzim glukoronil transferase adalah
Sindroma Gilberth (ikterus dan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ringan dengan kadar 2-

5mg/ml), Sindroma Crigler Najjar I (kadar bilirubin tak terkonjugasi diatas 20mg/ml), Sindroma
Crigler Najjar II (kadar bilirubin tak terkonjugasi 6 - 20mg/ml).
B. Hiperbilirubinemia konjugasi/direk
Hiperbilirubinemia konjugasi / direk dapat terjadi akibat penurunan eksresi bilirubin ke
dalam empedu. Gangguan ekskresi bilirubin dapat disebabkan oleh kelainan intrahepatik dan
ekstrahepatik, tergantung ekskresi bilirubin terkonjugasi oleh hepatosit

akan menimbulkan

masuknya kembali bilirubin ke dalam sirkulasi sistemik sehingga timbul hiperbilirubinemia.

Kelainan hepatoseluler dapat berkaitan dengan : Hepatitis, sirosis hepatis, alkohol, leptospirosis,
zat yang meracuni hati fosfor, kloroform, halotan (obat anestesi) dan tumor hati multipel.
Obstruksi saluran bilier ekstrahepatik akan menimbulkan hiperbilirubinemia terkonjugasi
yang disertai bilirubinuria. Obstruksi saluran bilier ekstrahepatik dapat total maupun parsial.
Obstruksi total dapat disertai tinja yang akolik. Penyebab tersering obstruksi bilier ekstrahepatik
adalah :3
-

Obstruksi sal.empedu didalam hepar : Sirosis hepatis, abses hati, hepatokolangitis, tumor

maligna primer dan sekunder.

Obstruksi didalam lumen sal.empedu : batu empedu, askaris.
Kelainan di dinding sal.empedu : atresia bawaan, striktur traumatik, tumor saluran empedu.
Tekanan dari luar saluran empedu : Tumor caput pancreas, tumor Ampula Vatery,
pancreatitis, metastasis tumor di lig.hepatoduodenale

C. Diagnosis
Riwayat penyakit yang rinci dan pemeriksaan fisik sangat penting untuk menegakkan
diagnosis penyakit dengan keluhan ikterus. Tahap awal ketika akan mengadakan penilaian klinis
seorang pasien dengan ikterus adalah tergantung kepada

apakah hiperbilirubinemia bersifat

konjugasi atau tak terkonjugasi.

Diagnosis yang akurat untuk suatu gejala ikterus dapat ditegakkan melalui penggabungan
dari gejala-gajala lain yang timbul dan hasil pemeriksaan fungsi hepar serta beberapa prosedur
diagnostik khusus. Berikut adalah beberapa temuan klinis dan laboratorium yang dapat digunakan
untuk menegakkan diagnosis ikterus:
Gambaran Khas Ikterus Hemolitik, Hepatoselular, dan Obstruktif3,5
Gambaran
Warna kulit

Hemolitik
Kuning pucat

Warna urin

Normal
gelap

Warna feses

Hepatoselular
Orange-kuning

Obstruktif
Kuning-hijau mua

muda atau tua

atau tua
(atau Gelap (bilirubin Gelap (bilirubin
dengan terkonjugasi)

urobilin)
Normal atau gelap Pucat

terkonjugasi)

(lebih Warna

dempul

(lebih
Bilirubin

serum

banyak sedikit sterkobilin) (tidak

sterkobilin)

tak terknjugasi
Bilirubin
serum Normal
terkonjugasi
Bilirubin urin
Urobilinogen urin

Tidak ada

ada

sterkobilin)

Sedikit

D. Pemeriksaan Penunjang
-

Darah rutin
Pemeriksaan darah dilakukan untuk mengetahui adanya suatu anemia dan juga keadaan
infeksi.6

Urin
Tes yang sederhana yang dapat kita lakukan adalah melihat warna urin dan melihat apakah

terdapat bilirubin di dalam urin atau tidak. 3,5

Bilirubin
Tes serologi hepatitis virus
IgM hepatitis A adalah pemeriksaan diagnostik untuk hepatitis A akut. Hepatitis B akut

ditandai oleh adanya HBSAg dan deteksi DNA hepatitis B.6

Biopsi hati
Histologi hati tetap merupakan pemeriksaan definitif untuk ikterus hepatoseluler

dan

beberapa kasus ikterus kolestatik (sirosis biliaris primer, kolestasis intrahepatik akibat obat-

obatan (drug induced).6

Pemeriksaan pencitraan
Pemeriksaan pencitraan sangat berharga ubtuk mendiagnosis penyakit infiltratif

dan

kolestatik. USG abdomen, CT Scan, MRI sering bisa menemukan metastasis dan penyakit
fokal pada hati.6
E. Penatalaksanaan
1. Ikterus Pre-hepatik
Anemia hemolitik bisa disebabkan oleh reaksi tokosik-imunologi. Terapi untuk anemia
hemolitik meliputi Prednison 1-2mg/kgBB, obat-obatan imunosupresif,dan spleenektomi bila
gagal dengan terapi konservatif.6
Sedangkan untuk penyakit yang diturunkan secara familial seperti sindroma Gilbert atau
sindroma Crigler Najjar (defisiensi enzim glukoronil transferase)

merupakan kasus yang

jarang terjadi. Menurut kepustakaan, terapi yang diberikan adalah Fenobarbital 5 mg/kgBB/hari
dalam jangka lama.

2. Ikterus Intra-hepatik
Penyebab ikterus intra-hepatik yang sering ditemui di klinis antara lain hepatitis virus,
sirosis hepatis. Penatalaksanaan spesifik dari masing-masing penyakit ini berbeda sesuai dengan
etiologinya. Hepatitis yang paling sering ditemui di klinis dan sering menimbulkan
penampakkan ikterus adalah hepatitis A (ditularkan melaui fekal-oral) dan hepatitis B (ditularkan
melaui darah). Hepatitis A merupakan self limiting disease dan tidak ada obat spesifik untuk
penyakit ini. Sedangkan hepatitis B merupakan penyakit serius yang bila tidak diterapi dengan
tuntas akan menyebabkan komplikasi jangka panjang yang buruk. Berbagai obat alternatif yang
dapat diberikan untuk hepatitis B antara lain Lamivudin 100mg/hari selama 2 tahun, interferon,
dsb. Manifestasi ikterus pada hepatitis viral akan menghilang sejalan dengan perbaikan
penyakitnya.6
Sedangkan sirosis hepatis adalah penyakit yang mungkin didahului oleh riwayat hepatitis
kronis sebelumnya. Pada kondisi penyakit ini, terapi yang diberikan hanyalah bersifat
simptomatis. Transplantasi hepar adalah satu-satunya terapi definitif yang bisa memberikan hasil
yang memuaskan.6
3. Ikterus Post-hepatik
Pada dasarnya penatalaksanaan pasien dengan ikterus obstruktif bertujuan untuk
menghilangkan penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu. Tindakan tersebut dapat
berupa tindakan pembedahan misalnya pengangkatan batu atau reseksi tumor. Bila penyebabnya
adalah tumor dan tindakan bedah tidak dapat menghilangkan penyebab obstruksi karena tumor
tersebut maka dilakukan tindakan drainase untuk mengalihkan aliran empedu tersebut.

METABOLISME BILIRUBIN

Metabolisme bilirubin mempunyai tingkatan sebagai berikut :

1. Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada sistem
retikuloendotelial (RES). Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada neonatus lebih tinggi dari
pada bayi yang lebih tua. Satu gram hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirect.
Bilirubin indirect yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi
Hymans van den Borgh) yang bersifat larut dalam lemak.
2. Transportasi
Bilirubin indirect kemudian diikat oleh albumin. Sel parenkim hepar mempunyai cara yang
selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma. Bilirubin ditransfer melalui membran sel
ke dalam hepatosit sedangkan albumin tidak. Di dalam sel bilirubin akan terikat terutama pada
ligandin dan sebagian kecil pada glutation S transferase lain dan protein Z. Proses ini
merupakan proses 2 arah, tergantung dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan
ligandin dalam hepatosit. Sebagain besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan
diekskresi ke dalam empedu. Dengan adanya sitosol hepar, ligandin mengikat bilirubin
sedangkan albumin tidak. Perberian fenobarbital mempertinggi konsentrasi ligandin dan
memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin.

3. Konjugasi
Dalam sel hepar, bilirubion kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronide walaupun
ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide. Glukoronil transferase merubah bentuk
monoglukoronide menjadi diglukoronide. Ada 2 enzim yang terlibat dalam sintesis bilirubin
digluronide. Pertama-tama ialah uridin difosfat glukoronidase transferase (UPDG :T) yang
mengkatalisa pemebentukan bilirubin monoglukoronide. Sintesis dan ekskresi diglukoronide
terjadi di membran kanalikulus. Isomer bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen
seperti bilirubin natural IX dapat diekskresi langsung ke empedu tanpa konjugasi miusalnya
isomer yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto).
4. Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direct yang larut dalam air dan dieksresi
dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus. Dalam usus bilirubin ini tidak diabsorbsi,
sebagian kecil bilirubin direct dihidrolisis menjadi bilirubin indirect dan direabsorbsi. Siklus ini
disebut siklus enterohepatik. Pada neonatus karena aktivitas enzim B glukoronidase yang
meningkat, bilirubin direk banyak yang tidak diubah menjadi urobilin. Jumlah bilirubin yang
terhidrolisa menjadi bilirubin indirek meningkat dengan terabsorbsi sehingga sirkulasi
enterohepatik pun meningkat.
5. Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus
Pada likuor amnii yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan 12 minggu,
kemudian menghilang pada kehami1an 36-37 minggu. Pada inkompatibilitas darah Rh., kadar
bilirubin dalam cairan amnion dapat dipakai untuk menduga beratnya hemolisis. Peningktan
bilirubin amnii juga terdapat pada obstruksi usus fetus. Bagaimana bilirubin sampai ke likuor
amnii betum diketabui dengan jetas, tetapi kemungkinan besar melalui mukosa saluran nafas
dan saluran cerna.
Produksi bilirubin pada fetus dan neonatus diduga sama besamya tetapi kesanggupan hepar
mengambil bilirubin dari sirkutasi sangat terbatas. Demikian kesanggupannya untuk
mengkonjugasi. Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin
indirek dan mudah mclalui plasenta ke sirkulasi ibu dan diekskresi oleh hepar ibunya. Dalam
keadaan fisiologis tanpa gejala pada hampir semua neonatus dapat terjadi kumulasi bilirubin
indirek sampai 2 mg%. Hal ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus mengolah bilirubin
berlanjut pada masa neonatus. Pada masa janin haI ini diselesaikan oleh hepar ibunya, tetapi
pada masa neonatus haI ini berakibat penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus.

Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar betum matang atau bila terdapat gangguan dalam
fungsi hepar akibat hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil
transferase atau kekurangan glukosa, kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi.
Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam
serum. Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat dimengerti
bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat pada sel otak. lnilah yang menjadi dasar
pencegahan 'kernicterus' dengan pemberian albumin atau plasma. Bila kadar bilirubin indirek
mencapai 20 mg% pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus yang
mempunyai kadar albumin normal tetah tercapai.

Gambar : metabolisme bilirubin pada neonates

Sumber:
1. Silvis A. Price, Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, 6 th
Edition. 2006. EGC.
2. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid I, edisi V. 2009. Internal Publishing.