SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT HUBUNGAN KELUARGA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD BINTANG ASENI MAMAHIT

Tempat dan Tanggal Lahir : BIAK/07 AGUSTUS 1994
Agama :ISLAM

Alamat : DELES 4/18-A KLAMPIS NGASEM.SUKOLILO SURABAYA

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak memiliki hubungan kekerabatan dengan
pekerja, direksi, badan pengawas hingga derajat ketiga baik menurut garis lurus, vertikal,
horizontal termasuk menantu dan ipar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

03 Desember 2019
Yang membuat pernyataan,

(Muhamad Bintang Aseni Mamahit)