KOP SURAT BADAN USAHA

------------------------------------------------------------------------------------

Nomor : Tanggal …………2019

Hal : Beneficial Owner
Lampiran : … (…) lembar

Kepada Yth,
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
cq. Direktur Jenderal xxxxx
xxxxxx
xxxxx

Dengan Hormat,

Dengan ini kami PT ………………. menyampaikan susunan Beneficial Owner

perusahaan untuk keperluan kelengkapan berkas dalam pengurusan Izin Usaha ………

Demikian surat ini kami sampaikan agar dapat digunakan seperlunya. Atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

PT …………………..

TTD dan Stempel

Direktur Utama

Catatan:
*) Pilih yang sesuai
 Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
Halaman : …/…

Data dan Informasi PT.....................

Nama Proyek :

1. Berkedudukan di : Kota ……, Provinsi……;

2. NPWP :
3. Status Perusahaan : PMA/PMDN
4. Perkiraan Nilai Total Investasi :
5. Komposisi Sumber Pendanaan :
6. Kreditor (*jika ada) :
7. Rencana Operasi Komersial (COD) :
(*jika ada)
8. Pelaksana Pembangunan/EPC (*jika ada) :
9. Perkiraan Penggunaan Tenaga Kerja :
 Tahap pembangunan/eksplorasi :
 Tahap operasi :
10. Susunan Komisaris dan Direksi :

Nomor Pajak
No. Nama Jabatan Status (WNI/WNA) NIK/Paspor (NPWP/Dokumen Keterangan
setara)

1.

2.

3.

Dst…

PT……………..

TTD dan Stempel

Direktur Utama
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
Halaman : …/…

11. Data dan Informasi Kepemilikan Saham Perusahaan (Sampai Dengan Tingkatan Ultimate Beneficial Ownership)

Perse Perse Perse Perseor Perse Perse

orangan orangan orangan angan orangan orangan

…% …% …% …% …% …%

Perse Perse Perse

PT. 111 PT. 222 PT. 333
orangan orangan orangan

…% …% …% …% …% …%

PT. XXX PT. YYY PT. ZZZ Perseo

(Pemegang (Pemegang (Pemegang
rangan
Saham) Saham) Saham)

…% …% …% …%

PT. AAA
(Pengembang
IPP)

Catatan :
Data dan Informasi Kepemilikan Saham sampai dengan saham perseorangan.
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
Halaman : …/…

12. Komposisi Kepemilikan Saham

Nama Status
Pemegang Saham
Pengembang (WNI/WNA)/ NIK/Paspor NPWP
IPP
(Nama Perseorangan/Badan Usaha)
(PMA/PMDN)
1. PT XXX PMA/PMDN -
1.1. PT 111 PMA/PMDN -
1.1.1. Perseorangan WNI/WNA
1.1.2. Perseorangan WNI/WNA
1.1.3. …… …… …… …..
1.2. PT 222 PMA/PMDN -
1.2.1. Perseorangan WNI/WNA
1.2.2. Perseorangan WNI/WNA
1.2.3. …… …… …… …..
1.3. …… …… …… …..
2. PT YYY PMA/PMDN -
PT AAA 2.1. PT 333 PMA/PMDN -
2.1.1. Perseorangan WNI/WNA
2.1.2. Perseorangan WNI/WNA
2.1.3. …… …… …… …..
2.2. Perseorangan WNI/WNA
2.3. …… …… …… …..
3. PT ZZZ PMA/PMDN -
3.1. Perseorangan WNI/WNA
3.2. Perseorangan WNI/WNA
3.3. …… …… …… …..
4. Perseorangan PMA/PMDN
5. dst….. …… …… …..

Catatan :
Data dan Informasi Kepemilikan Saham sampai dengan saham perseorangan.
Lampiran Surat
Nomor :
Tanggal :
Halaman : …/…

13. Data Komisaris dan Direksi Perusahaan Perusahaan Saham Pengembang IPP

Pemegang Saham Nomor Pajak

Jabatan
(Nama Pengembang Nama Status (WNI/WNA) NIK/Paspor (NPWP/Doku Keterangan
(Komisaris/Direksi)
IPP) men setara)
1. WNI/WNA
2. WNI/WNA
A PT XXX
3. WNI/WNA
dst….. …… …… …… ……
1. WNI/WNA
2. WNI/WNA
B PT YYY
3. WNI/WNA
dst….. …… …… …… ……
1. WNI/WNA
2. WNI/WNA
C PT ZZZ
3. WNI/WNA
dst….. …… …… …… ……
1. WNI/WNA
2. WNI/WNA
D PT 111
3. WNI/WNA
dst….. …… …… …… ……
1. WNI/WNA
2. WNI/WNA
E PT 222
3. WNI/WNA
dst….. …… …… …… ……
1. WNI/WNA
2. WNI/WNA
F PT 333
3. WNI/WNA
dst….. …… …… …… ……
PT……………….

TTD dan Stempel

Direktur Utama