SNARS

KJ A PK P O
PO
 DAFTAR REGULASI POKJA PKPO

No STANDAR DAN ELEMEN JUDUL REGULASI KETERANGAN

PENILAIAN
PKPO 1 regulasi organisasi yang Pedoman pengorganisasian
mengelola pelayanan pelayanan kefarmasian dan
kefarmasian dan penggunaan penggunaan obat rumah
obat yang menyeluruh atau sakit
mengarahkan semua tahapan
pelayanan obat aman sesuai
peraturan

PKPO 2 regulasi tentang organisasi yang Regulasi tentang komite/tim
menyusun formularium RS
berdasarkan kriteria yang
disusun secara kolaboratif
sesuai peraturan perundang-
undangan
PKPO regulasi pengadaan sediaan
2.1 farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat,
serta berkhasiat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Surat Keputusan
farmasi dan terapi dilengkapi Direktur mengenai
dengan uraian tugas penetapan PanitIa
Farmasi dan Terapi
pengadaan sediaan BELUM ADA
farmasi, alat kesehatan
dan bahan medis habis
pakai (BMHP) harus:
1) dari jalur resmi

2) hak akses meninjau

ke tempat
penyimpanan dan
transportasi
sewaktu-waktu
3) ada garansi keaslian
obat

PKPO regulasi pengadaan bila sediaan cara pengadaan bila SPO OBAT
2.1.1 farmasi, alat kesehatan, dan stok kosong/tidak KOSONG
bahan medis habis pakai tidak tersedianya saat
ada dalam stok atau tidak dibutuhkan termasuk:
tersedia saat dibutuhkan
1) meminta
konfirmasi ke
dokter tentang
adanya obat
subtitusi
 2) berdasarkan perjanjian
kerja sama dengan
apotik/RS/supplier
untuk menjamin
keaslian obat

PKPO 3 regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan - Pedoman

penyimpanan sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai yang baik, benar,
dan aman. (R)
farmasi, alat kesehatan penyimpanan
dan BMHP yang baik, - Spo penyimpanan
benar dan aman meliputi perbekalan farmasi
penyimpanan: - SPO pengelolaan
1) Obat high risk
HAM
- SPO penyimpanan
2) LASA Narkotik
- SPO pengelolaan
3) Elektrolit konsentrat obat LASA
4) B3

5) Gas medis

6) Obat narkotika dan

psikotropika

7) Obat radioaktif, dll

PKPO regulasi pengaturan tata pengaturan tata kelola bahan - Pedoman

3.1 kelola bahan berbahaya, serta berbahaya, narkotika dan penyimpanan
obat narkotika dan psikotropika - SPO pengelolaan
psikotropika yang baik, benar, B3
- SPO penyimpanan
dan aman sesuai dengan
Narkotik
peraturan perundang-
undangan.

PKPO regulasi rumah sakit tentang Regulasi larangan BELUM ADA

3.2 proses larangan menyimpan penyimpanan elektrolit LIHAT SKP 3.1
elektrolit konsentrat di tempat konsentrat
rawat inap kecuali bila
dibutuhkan secara klinis dan
apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur
keamanannya untuk
menghindari kesalahan.
PKPO Regulasi pengaturan Regulasi tentang - Kebijakan
3.3 penyimpanan obat dengan penyimpanan obat khusus Rekonsiliasi
ketentuan khusus meliputi - SPO Identifikasi
butir : Obat Yang Dibawa
Pasien
a) produk nutrisi;

b) obat dan bahan radioaktif;

c) obat yang dibawa pasien

sebelum rawat inap
mungkin memiliki risiko
terhadap keamanan;
d) obat program atau bantuan
pemerintah/pihak lain;
e) obat yang digunakan untuk
penelitian.

PKPO regulasi pengelolaan obat pengelolaan obat emergensi - Kebijakan

3.4 emergensi yang tersedia di di unit-unit layanan penyimpanan obat
unit-unit layanan agar dapat emergency
segera dipakai untuk - Kebijakan
pencatatan dan
memenuhi kebutuhan darurat
pelaporan tas
serta upaya pemeliharaan dan troley emergency
pengamanan dari - SPO pengaturan
kemungkinan pencurian dan dan penyimpanan
kehilangan. obat emergency

PKPO regulasi penarikan kembali penarikan kembali dan - Kebijakan

3.5 (recall) dan pemusnahan pemusnahan sediaan farmasi penarikan dan
sediaan farmasi, alat pemusnahan obat
kesehatan, dan bahan medis kadaluarsa
habis pakai yang tidak layak - SPO penarikan
pakai karena rusak, mutu oabt kadaluarsa
substandar, atau kadaluwarsa. - SPO pemusnahan
obat kadaluarsa
PKPO 4 peresepan/permintaan obat permintaan - Lihat PAP 2.2 EP
dan instruksi pengobatan obat/peresepan/instruksi 1; AP 3 EP 1; dan
secara benar, lengkap, dan pengobatan termasuk: SKP 2
terbaca, serta menetapkan - Kebijakan
staf medis yang kompeten 1) Permintaan
penulisan resep
dan berwenang untuk obat/peresepan/instruk
melakukan peresepan/ si pengobatan benar,
 permintaan obat dan instruksi lengkap dan terbaca
pengobatan.
2) Penetapandokter beserta
daftar dokter yang
berhak menulis
resep/permintaan
obat/memberi instruksi
pengobatan umum

Penetapan dokter beserta

daftar dokter yang berhak
menulis resep/permintaan
PKPO regulasi syarat elemen resep Regulasi tentang resep - PEDOMAN
4.1 lengkap yang meliputi butir meliputi: PELAYANAN
1) syarat elemen - Kebijakan
a) data identitas penulisan resep
pasien secara kelengkapan resep butir
- Kebijakan
akurat (dengan a s/d g
penggunaan obat
stiker); 2) langkah-langkah - Spo penulisan
resep dan
b) elemen pokok di semua untuk menghindari
pemesanan obat
resep atau permintaan kesalahan - SPO penggunaan
obat atau instruksi pengelolaan obat generic
pengobatan; peresepan/ -
permintaan obat dan
c) menggunakan nama instruksi pengobatan
dagang atau generik;
3) pengelolaan resep
d) penggunaan indikasi yang tidak benar,
PRN (pro re nata atau tidak lengkap dan
“jika perlu”) tidak terbaca sesuai
EP 3
e) jenis instruksi
pengobatan yang 4) pengelolaan resep
berdasar atas berat khusus sesuai EP 4
badan seperti untuk
anak-anak, lansia
yang rapuh, dan
populasi khusus
sejenis lainnya;

f) kecepatan pemberian (jika

berupa infus);
 g) instruksi khusus: titrasi,
tapering, rentang dosis.

penetapan dan penerapan

langkah langkah untuk
pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi
pengobatan yang tidak benar,
tidak lengkap, dan tidak
terbaca agar hal tersebut tidak
terulang kembali.

PKPO bukti pelaksanaan rumah sakit Regulasi tentang Lihat KKS 10

4.2 menetapkan dan pembatasan jumlah resep EP 1
melaksanakan proses untuk atau jumlah pemesanan
membatasi jika diperlukan obat oleh staf medis yang Belum ada
jumlah resep atau jumlah mempunyai kewenangan
pemesanan obat yang dapat
dilakukan oleh staf medis
yang diberi kewenangan.

PKPO 5 regulasi penyiapan dan tentang penyiapan dan - SPO penyiapan

penyerahan obat yang sesuai penyerahan obat, dan penyaluran
dengan peraturan perundang- termasuk: produk steril
undangan dan praktik profesi. -
1) Pencampuran obat
Kemoterapi (bila ada)

2) Pencampuran obat intra

vena/epidural/nutrisi
parenteral

PKPO regulasi penetapan sistem Regulasi tentang - Pedoman

5.1 yang seragam untuk keseragaman sistem pelayanan
penyiapan dan penyerahan penyiapan dan - Kebijakan
obat pengkajian dan
penyerahan obat di RS
telaah resep
- SPO pengkajian
dan telaah resep
PKPO 6 penetapan staf klinis yang penetapan staf klinis yang - Belum ada
kompeten dan berwenang kompeten dan berwenang
untuk memberikan obat untuk memberikan obat
termasuk pembatasannya
dengan cara tertentu
contoh: pemberian obat
 dalam sendi, obat intra
tecal, obat intra vena

PKPO regulasi verifikasi sebelum Regulasi tentang - SPO pengkajian

6.1 penyerahan obat kepada verifikasi sebelum dan telaah resep
pasien yang meliputi butir : pemberian obat kepada
a) identitas pasien; pasien

b) nama obat;

c) dosis;

d) rute pemberian; dan

e) waktu pemberian.

PKPO regulasi pengobatan oleh pengobatan sendiri (self - Kebijakan

6.2 pasien sendiri administration) dan obat rekonsiliasi
yang dibawa dari luar - SPO Identifikasi
Obat Yang Dibawa
rumah sakit Pasien
-
PKPO 7 regulasi pemantauan efek Regulasi tentang - lihat POKJA AP 2
obat dan efek samping obat pemantauan terapi obat EP 1
serta dicatat dalam status dan efek samping obat - pedoman Patien
serta pelaporannya safety
pasien. -

PKPO regulasi medication safety Regulasi tentang - Pedoman Patien

7.1 yang bertujuan mengarahkan medication safety Safety
penggunaan obat yang aman
dan meminimalisasi
kemungkinan terjadi
kesalahan penggunaan obat
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan

DAFTAR WAWANCARA
 STANDARD AN ELEMEN PENILAIAN
NO YANG DIWAWANCARA
(MATERI WAWANCARA)
1 PKPO 1: Pengorganisasian kefarmasian dan
penggunaan obat di rumah sakit

EP 2: Ada bukti seluruh apoteker  Kepala Instalasi Farmasi

memiliki ijin dan melakukan supervisi  Apoteker
sesuai dengan penugasannya

EP 3: Ada bukti pelaksanaan sekurang-  Kepala Instalasi Farmasi

kurangnya satu kajian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat yang
didokumentasikan selama 12 bulan
terakhir
 Kepala Instalasi Farmasi
EP 4: Ada bukti sumber informasi obat  Kepala/staf unit pelayanan
yang tepat, terkini, dan selalu tersedia
bagi semua yang terlibat dalam
penggunaan obat.
 Kepala Instalasi Farmasi
EP 5: Terlaksananya pelaporan kesalahan  Komite/tim PMKP
penggunaan obat sesuai peraturan  Komite medis
perundang- undangan.
 Staf Instalasi Farmasi
2 PKPO 2: Proses seleksi obat dengan
benar yang menghasilkan formularium
dan digunakan untuk permintaan obat
serta instruksi pengobatan

EP 2: Ada bukti pelaksanaan apabila ada

obat yang baru ditambahkan dalam  Komite/Tim Farmasi dan Terapi
formularium, maka ada proses untuk  Komite/Tim Keselamatan Pasien RS
memantau bagaimana penggunaan obat  Kepala Instalasi Farmasi
tersebut dan bila terjadi efek obat yang
tidak diharapkan, efek samping serta
medication error.

EP 3: Ada bukti implementasi untuk  Komite/Tim Farmasi dan Terapi

memantau kepatuhan terhadap
formularium baik dari persediaan maupun
penggunaanya.
EP 4: Ada bukti pelaksanaan
formularium sekurang-kurangnya dikaji
setahun sekali berdasarkan informasi
 Kepala Instalasi Farmasi
 Bagian pengadaan obat
 Staf Instalasi Farmasi
 Komite/Tim Farmasi danTerapi
 tentang keamanan dan efektivitas.  Kepala Instalasi Farmasi

PKPO 2.1: Proses pengadaan sediaan

farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai yang aman, bermutu,
bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
EP 2: Ada bukti bahwa manajemen rantai
pengadaan (supply chain management)
dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang- undangan
 Kepala Pengadaan
 Kepala instalasi Farmasi
 Staf Farmasi
PKPO 2.1.1: Regulasi untuk
mendapatkan obat bila sewaktu-waktu
obat tidak tersedia.

EP 2: Ada bukti pemberitahuan kepada

staf medis serta saran substitusinya  DPJP
 Staf instalasi farmasi
EP 3: Ada bukti bahwa staf memahami
dan mematuhi regulasi tersebut.  Staf instalasi farmasi
 Staf gudang farmasi
3 PKPO 3: Penyimpanan sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai yang baik, benar, serta aman.

EP 2: Ada bukti obat dan zat kimia yang  Kepala instalasi farmasi
digunakan untuk mempersiapkan obat  Apoteker
diberi label yang terdiri atas isi/nama obat,  Staf Instalasi farmasi
tanggal kadaluarsa, dan peringatan khusus

EP 3: Ada bukti implementasi proses

penyimpanan obat yang tepat agar kondisi  Staf instalasi / depo farmasi
 Staf gudang farmasi
obat tetap stabil, termasuk obat yang
disimpan di luar instalasi farmasi.

EP 4: Ada bukti pelaksanaan dilakukan

 Kepala Instalasi Farmasi
supervisi secara teratur oleh apoteker
 Apoteker
untuk memastikan penyimpanan obat
dilakukan dengan baik.
EP 5: Ada bukti pelaksanaan obat  Kepala instalasi Farmasi
dilindungi dari kehilangan serta pencurian  Apoteker
di semua tempat penyimpanan dan  Staf farmasi
pelayanan

PKPO 3.1: Tata kelola bahan berbahaya,  Staf Farmasi

serta obat narkotika dan psikotropika

EP 2: Ada bukti penyimpanan bahan  Kepala Instalasi Farmasi

berbahaya yang baik, benar, dan aman  Staf Farmasi
sesuai dengan regulasi.

EP 3: Ada bukti penyimpanan obat  Kepala Instalasi Farmasi

narkotika serta psikotropika yang baik,  Apoteker
benar, dan aman sesuai dengan regulasi.  Staf Farmasi

EP 4: Ada bukti pelaporan obat narkotika  Kepala Instalasi Farmasi

serta psikotropika secara akurat sesuai  Apoteker
dengan peraturan dan perundang-  Staf Farmasi
undangan.

PKPO 3.2: Tata kelola penyimpanan

elektrolit konsentrat

EP 2: Ada bukti penyimpanan elektrolit  Kepala Instalasi Farmasi

konsentrat yang baik, benar, dan aman  Apoteker
sesuai dengan regulasi.  Staf Farmasi

EP 3: Elektrolit konsentrat diberi label obat  Staf Farmasi

yang harus diwaspadai (high alert) sesuai  Staf Keperawatan
dengan regulasi.

PKPO 3.3: Penyimpanan dan pengawasan

penggunaan obat tertentu

EP 2: Ada bukti penyimpanan produk  Apoteker

nutrisi yang baik, benar, dan aman sesuai  Staf Farmasi
dengan regulasi.
EP 3: Ada bukti penyimpanan obat dan  Staf radiologi
bahan radioaktif yang baik, benar, dan  Staf Terkait
aman sesuai dengan regulasi.

EP 4: Ada bukti penyimpanan obat yang  Apoteker

dibawa pasien sebelum rawat inap yang  Perawat
baik, benar, dan aman sesuai dengan  Staf Farmasi
regulasi.

EP 5: Ada bukti penyimpanan obat  Kepala Instalasi Farmasi

program atau bantuan pemerintah/pihak lain  Apoteker
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan  Staf Farmasi
regulasi.

EP 6: Ada bukti penyimpanan obat yang  Kepala Instalasi Farmasi

 Apoteker
digunakan untuk penelitian yang baik,
 Staf Farmasi
benar, dan aman sesuai dengan regulasi.

PKPO 3.4: Obat emergensi yang tersimpan

di dalam maupun di luar unit farmasi
tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.

EP 2: Ada bukti persediaan obat emergensi  Perawat

 Apoteker
lengkap dan siap pakai.

EP 3: Ada bukti pelaksanaan supervisi

terhadap penyimpanan obat emergensi dan  Perawat
 Apoteker
segera diganti apabila dipakai,
kadaluwarsa, atau rusak.

PKPO 3.5: Sistem penarikan kembali

(recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak layak digunakan

EP 2: Ada bukti pelaksanaan penarikan  Kepala Instalasi Farmasi

kembali (recall) sesuai dengan regulasi  Apoteker
yang ditetapkan.  Staf Farmasi
 EP 3: Ada bukti pelaksanaan pemusnahan  Kepala Instalasi Farmasi
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.

4 PKPO 4: Regulasi peresepan/permintaan

obat dan instruksi pengobatan.

EP 2: Ada bukti peresepan/permintaan  Staf Medis

obat dan instruksi pengobatan  Perawat
dilaksanakan oleh staf medis yang  Apoteker
kompeten serta berwenang.

EP 3: Ada bukti pelaksanaan apoteker  Apoteker

melakukan rekonsiliasi obat pada saat  Staf farmasi
pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan  DPJP
sebelum pulang.

PKPO 4.1: Pengertian dan syarat

kelengkapan resep atau pemesanan.

EP 2: Ada bukti pelaksanaan evaluasi  Komite/tim farmasi dan terapi

syarat elemen resep lengkap

EP 3: Ada bukti pelaksanaan proses  Apoteker

pengelolaan resep yang tidak benar, tidak  Staf Medis
lengkap, dan tidak terbaca.

EP 4: Ada bukti pelaksanaan proses

untuk mengelola resep khusus, seperti  Apoteker
darurat, standing order, berhenti automatis  Staf Farmasi
(automatic stop order), tapering, dan
lainnya.

5 PKPO 5: Obat disiapkan dan diserahkan di

dalam lingkungan aman dan bersih.

EP 2: Ada bukti pelaksanaan staf yang  Kepala Instalasi Farmasi

menyiapkan produk steril dilatih,  Apoteker
memahami, serta mempraktikkan prinsip  Tenaga teknis kefarmasian (TTK)
penyiapan obat dan teknik aseptik

EP 3: Ada bukti pelaksanaan pencampuran TDD

obat kemoterapi dilakukan sesuai dengan
praktik profesi.
 EP 4: Ada bukti pencampuran obat
intravena, epidural dan nutrisi parenteral
serta pengemasan kembali obat suntik  Apoteker/TTK pelaksana
dilakukan sesuai dengan praktik profesi pencampuran obat intra vena

PKPO 5.1: Resep/permintaan obat dan

instruksi pengobatan obat ditelaah
ketepatannya.

EP 2: Ada bukti pelaksanaan proses

pengkajian resep yang meliputi butir a)
 Apoteker
sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.

EP 3: Setelah obat disiapkan, obat diberi

label meliputi identitas pasien, nama obat,
dosis atau konsentrasi, cara pemakaian,
waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan
tanggal kadaluarsa.
EP 4: Ada bukti pelaksanaan telaah obat.
 Perawat rawat inap dan rawat jalan
 Apoteker
 TTK/asisten apoteker

EP 5: Ada bukti pelaksanaan penyerahan  Apoteker

obat dalam bentuk yang siap diberikan.
 Apoteker
 TTK/asisten apoteker
 Perawat
EP 6: Ada bukti penyerahan obat tepat
waktu.
 Perawat
 Apoteker
 TTK/asisten apoteker
6 PKPO 6: Staf klinis yang kompeten dan
berwenang untuk memberikan obat.

EP 2: Ada bukti pelaksanaan pemberian  Staf medis

obat oleh staf klinis yang kompeten dan  Staf keperawatan
berwenang sesuai dengan surat izin terkait  Apoteker
profesinya dan peraturan perundang-
undangan.

EP 3: Ada bukti pelaksanaan pemberian  Staf medis

obat dilaksanakan sesuai dengan  Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 pembatasan yang ditetapkan, misalnya  Staf Farmasi
obat kemoterapi, obat radioaktif, atau obat
untuk penelitian.

PKPO 6.1: Proses pemberian obat

termasuk proses verifikasi

EP 2: Ada bukti pelaksanaan verifikasi  Perawat

sebelum obat diserahkan kepada pasien.  TTK

EP 3: Ada bukti pelaksanaan double check

untuk obat yang harus diwaspadai (high  Perawat
alert).

PKPO 6.2: Obat yang dibawa oleh pasien

ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.

EP 2: Ada bukti pelaksanaan pengobatan

obat oleh pasien sendiri sesuai dengan  DPJP
regulasi.  Apoteker
 Perawat
EP 3: Ada proses monitoring terhadap
pengobatan oleh pasien sendiri.  Apoteker
 Perawat

7 PKPO 7: Efek obat dan efek samping obat

terhadap pasien dipantau.

EP 2: Ada bukti pelaksanaan pemantauan  Apoteker

terapi obat.

EP 3: Ada bukti pemantauan efek samping

obat dan pelaporannya sesuai dengan  Apoteker
peraturan perundang-undangan.  Komite/tim farmasi dan terapi

PKPO 7.1: Proses pelaporan serta

tindakan terhadap kesalahan penggunaan
obat (medication error) serta upaya
menurunkan angkanya.
EP 2: Ada bukti pelaksanaan rumah sakit
mengumpulkan dan memonitor seluruh
angka kesalahan penggunaan obat  Kepala Instalasi Farmasi
termasuk kejadian tidak diharapkan,  Perawat
kejadian sentinel, kejadian nyaris cedera,  Apoteker
dan kejadian tidak cedera.

EP3: Ada bukti instalasi farmasi

mengirimkan laporan kesalahan
penggunaan obat (medication error)  Kepala Instalasi Farmasi
kepada tim keselamatan pasien rumah sakit  Apoteker
 TTK/asisten apoteker
EP 4: Ada bukti tim keselamatan pasien
rumah sakit menerima laporan kesalahan
penggunaan obat (medication error) dan  Tim keselamatan pasien RS
mencari akar masalah atau investigasi
sederhana, solusi dan tindak lanjutnya,
serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien.

EP 5: Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

melakukan upaya mencegah dan
menurunkan kesalahan penggunaan obat
(medication error)
 Komite medis/komite PMKP
 Komite/tim farmasi dan terapi
 Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 SKENARIO

POKJA : PKPO

UNIT/INSTALASI : FARMASI

NO STANDAR & EP R D O W S KET

√
1 PKPO.1 Ada regulasi organisasi
yang mengelola pelayanan
kefarmasian dan penggunaan
obat yang menyeluruh atau
mengarahkan semua tahapan
pelayanan Obat sesuai peraturan
√ √  Kepala Instalasi
2 Ada bukti seluruh apoteker & Apoteker
memiliki ijin dan melakukan
supervisi sesuai dengan
penugasannya
√ √  Kepala Instalasi
3 Ada bukti pelaksanaan sekurang-
kurangnya satu kajian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan
selama 12 bulan terakhir.
√ √ √  Kepala Instalasi
4 Ada bukti sumber informasi obat & APJ
yang tepat, terkini, dan selalu Pelayanan
tersedia bagi semua yang terlibat
dalam penggunaan obat
√ √  Kepala Instalasi
5 Terlaksananya pelaporan Farmasi
kesalahan penggunaan obat  Komite/tim
sesuai peraturan perundang- PMKP
undangan  Komite medis
 Staf Instalasi
Farmasi
√ √  Kepala Instalasi
6 Terlaksananya tindak lanjut Farmasi
terhadap kesalahan penggunaan  Komite/tim
obat untuk memperbaiki sistem PMKP
manajemen dan penggunaan obat  Komite medis
sesuai peraturan perundang-  Komite/tim
undangan
NO STANDAR & EP R D O W S KET
farmasi terapi
 Staf Instalasi
Farmasi/staf
klinis terkait
√
7 PKPO 2 . Ada regulasi tentang
organisasi yang menyusun
formularium RS berdasarkan
kriteria yang disusun secara
kolaboratif sesuai peraturan
perundang-undangan.
√ √  Komite/Tim
8 Ada bukti pelaksanaan apabila ada Farmasi dan
obat yang baru ditambahkan dalam Terapi
formularium, maka ada proses  PMKP
untuk memantau bagaimana  Kepala Instalasi
penggunaan obat tersebut dan bila Farmasi
terjadi efek obat yang tidak
diharapkan, efek samping serta
medication error.
√ √  Komite/Tim
9 Ada bukti implementasi untuk Farmasi dan
memantau kepatuhan terhadap Terapi
formularium baik dari persediaan  Kepala Instalasi
maupun penggunaanya. Farmasi
 ILP
 Staf Instalasi
Farmasi
 Komite/Tim
10 Ada bukti pelaksanaan √ √ Farmasi
formularium sekurang- danTerapi
kurangnya dikaji setahun sekali  Kepala Instalasi
berdasarkai nformasi tentang Farmasi
keamanan dan efektivitas.
√
11 PKPO 2.1 Ada regulasi pengadaan
sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta
berkhasiat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
√ √ √  Lihat Instalasi
12 Ada bukti bahwa manajemen rantai Farmasi
pengadaan (supply chain  Lihat Bagian
NO STANDAR & EP R D O W S KET
pengadaan
management) dilaksanakan sesuai  Lihat Kontrak
dengan peraturan perundang-  Lihat Poliklinik
undangan  Lihat cold chain
 ILP
 Kepala instalasi
Farmasi
 Staf Farmasi
√
13 Ada bukti pengadaan obat berdasar
atas kontrak
√
14 PKPO 2.1.1 Ada regulasi
pengadaan bila sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis
pakai tidak ada dalam stok atau
tidak tersedia saat dibutuhkan
√ √  DPJP
15 Ada bukti pemberitahuan kepada  Staf instalasi
staf medis serta saran substitusinya farmasi
√ √ √  Staf instalasi
16 Ada bukti bahwa staf memahami farmasi
dan mematuhi regulasi tersebut.  Staf gudang
farmasi
√
17 PKPO 3 Ada regulasi tentang
pengaturan penyimpanan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar,
dan aman.
√ √  Kepala instalasi
18 Ada bukti obat dan zat kimia yang farmasi
digunakan untuk mempersiapkan  Apoteker
obat diberi label yang terdiri atas  Staf Instalasi
isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, farmasi
dan peringatan khusus  Lihat MFK 5 EP
6
√ √  Staf instalasi /
19 Ada bukti implementasi proses depo farmasi
penyimpanan obat yang tepat agar  Staf gudang
kondisi obat tetap stabil, termasuk farmasi
obat yang disimpan di luar instalasi
farmasi
NO STANDAR & EP R D O W S KET
√ √  Kepala Instalasi
20 Ada bukti pelaksanaan dilakukan Farmasi
supervisi secara teratur oleh  Apoteker
apoteker untuk memastikan
penyimpanan obat dilakukan
dengan baik.
√ √ √  Kepala instalasi
21 Ada bukti pelaksanaan obat Farmasi
dilindungi dari kehilangan serta  Apoteker
pencurian di semua tempat  Staf farmasi
penyimpanan dan pelayanan

22 PKPO 3.1 Ada regulasi √

pengaturan tata kelola bahan
berbahaya, serta obat narkotika
dan psikotropika yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan
√ √  Staf Farmasi
23 Ada bukti penyimpanan bahan
berbahaya yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan regulasi.
√ √  Kepala Instalasi
24 Ada bukti penyimpanan obat Farmasi
narkotika serta psikotropika yang  Staf Farmasi
baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi
√ √  Kepala Instalasi
25 Ada bukti pelaporan obat narkotika Farmasi
serta psikotropika secara akurat  Apoteker
sesuai dengan peraturan dan  Staf Farmasi
perundang- undangan.
√  SKP 3.1
26 PKPO 3.2 Ada regulasi rumah
sakit tentang proses larangan
menyimpan elektrolit konsentrat
di tempat rawat inap kecuali bila
dibutuhkan secara klinis dan
apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur
keamanannya untuk
NO STANDAR & EP R D O W S KET
menghindari kesalahan.
√ √  Kepala Instalasi
27 Ada bukti penyimpanan elektrolit Farmasi
konsentrat yang baik, benar, dan  Apoteker
aman sesuai dengan regulasi  Staf Farmasi
√ √  Staf Farmasi
28 Elektrolit konsentrat diberi label  Staf
obat yang harus diwaspadai (high Keperawatan
alert) sesuai dengan regulasi
√
29 PKPO 3.3 Ada regulasi
pengaturan penyimpanan obat
dengan ketentuan khusus
meliputi butir a) sampai dengan
e) pada maksud dan tujuan
√ √  Apoteker
30 Ada bukti penyimpanan produk  Staf Farmasi
nutrisi yang baik, benar, dan aman  PAP 4
sesuai dengan regulasi. (lihat juga
PAP 4).
TDD
31 Ada bukti penyimpanan obat dan
bahan radioaktif yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan regulasi
√ √  Apoteker
32 Ada bukti penyimpanan obat dan
bahan radioaktif yang baik, benar,  Perawat
dan aman sesuai dengan regulasi
Staf Farmasi
√ √  Kepala Instalasi
33 Ada bukti penyimpanan obat Farmasi
program atau bantuan  Apoteker
pemerintah/pihak lain yang baik,  Staf Farmasi
benar, dan aman sesuai dengan
regulasi
TDD
34 Ada bukti penyimpanan obat yang
digunakan untuk penelitian yang
baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi
√
35 PKPO 3.4 Ada regulasi
NO STANDAR & EP R D O W S KET
pengelolaan obat emergensi yang
tersedia di unit-unit layanan agar
dapat segera dipakai untuk
memenuhi kebutuhan darurat serta
upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan
pencurian dan kehilangan.
√ √ √  Perawat
36 Ada bukti persediaan obat  Apoteker
emergensi lengkap dan siap pakai
√ √ √  Perawat
37 Ada bukti pelaksanaan supervisi  Apoteker
terhadap penyimpanan obat
emergensi dan segera diganti
apabila dipakai, kadaluwarsa, atau
rusak
√
38 PKPO 3.5 Ada regulasi
penarikan kembali (recall) dan
pemusnahan sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu
substandar, atau kadaluwarsa.
√ √  Kepala Instalasi
39 Ada bukti pelaksanaan penarikan Farmasi
kembali (recall) sesuai dengan  Apoteker
regulasi yang ditetapkan  Staf Farmasi
√ √  Kepala Instalasi
40 Ada bukti pelaksanaan Farmasi
pemusnahan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan
√
41 PKPO 4. Ada regulasi
peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan secara benar,
lengkap, dan terbaca, serta
menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk
melakukan peresepan/permintaan
obat dan instruksi pengobatan.
NO STANDAR & EP R D O W S KET
√ √ √  Staf Medis
42 Ada bukti peresepan/permintaan  Perawat
obat dan instruksi pengobatan  Apoteker
dilaksanakan oleh staf medis yang
kompeten serta berwenang.

√ √  Apoteker
43 Ada bukti pelaksanaan apoteker  Staf farmasi
melakukan rekonsiliasi obat pada  DPJP
saat pasien masuk, pindah unit
pelayanan, dan sebelum pulang.

√
44 PKPO 4.1 Ada regulasi syarat
elemen resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai dengan g)
pada maksud dan tujuan serta
penetapan dan penerapan langkah
langkah untuk pengelolaan
peresepan/ permintaan obat,
instruksi pengobatan yang tidak
benar, tidak lengkap, dan tidak
terbaca agar hal tersebut tidak
terulang kembali.

√ √  KFT
45 Ada bukti pelaksanaan evaluasi
syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai dengan g)
pada maksud dan tujuan.
√ √  Apoteker
46 Ada bukti pelaksanaan proses  Staf Medis
pengelolaan resep yang tidak
benar, tidak lengkap, dan tidak
terbaca.
√ √  Apoteker
47 Ada bukti pelaksanaan proses  Staf Medis
untuk mengelola resep khusus,
seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop
order), tapering, dan lainnya.
NO STANDAR & EP R D O W S KET
√
48 PKPO 4.2 Ada daftar staf medis
yang kompeten dan berwenang
membuat atau menulis resep yang
tersedia di semua unit pelayanan.
√
49 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit
menetapkan dan melaksanakan
proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau
jumlah pemesanan obat yang dapat
dilakukan oleh staf medis yang
diberi kewenangan.
√
50 Ada bukti staf medis yang
kompeten dan berwenang
membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan
diketahui oleh unit layanan
farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat.
√
51 PKPO 4.3 Ada bukti pelaksanaan
obat yang diberikan dicatat dalam
satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas
pasien, nama obat, dosis, rute
pemberian, waktu pemberian,
nama dokter dan keterangan bila
perlu tapering off, titrasi, dan
rentang dosis.
√
52 Ada bukti pelaksanaan daftar
tersebut di atas disimpan dalam
rekam medis pasien dan menyertai
pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep
obat pulang kepada pasien.
√
53 PKPO 5 Ada regulasi penyiapan
dan penyerahan obat yang sesuai
dengan peraturan perundang-
NO STANDAR & EP R D O W S KET
undangan dan praktik profesi.

√ √  Kepala Instalasi
54 Ada bukti pelaksanaan staf yang Farmasi
menyiapkan produk steril dilatih,  Apoteker
memahami, serta mempraktikkan  Tenaga teknis
prinsip penyiapan obat dan teknik kefarmasian
aseptik (TTK)
√ √ TDD
55 Ada bukti pelaksanaan
pencampuran obat kemoterapi
dilakukan sesuai dengan praktik
profesi.
√ √  Apoteker/TTK
56 Ada bukti pencampuran obat pelaksana
intravena, epidural dan nutrisi pencampuran
parenteral serta pengemasan obat intra vena
kembali obat suntik dilakukan
sesuai dengan praktik profesi
√
57 PKPO 5.1 Ada regulasi penetapan
sistem yang seragam untuk
penyiapan dan penyerahan obat.
√ √  Apoteker
58 Ada bukti pelaksanaan proses
pengkajian resep yang meliputi
butir a) sampai dengan g) pada
maksud dan tujuan.
√ √ √  Perawat rawat
59 Setelah obat disiapkan, obat diberi inap dan rawat
label meliputi identitas pasien, jalan
nama obat, dosis atau konsentrasi,  Apoteker
cara pemakaian, waktu pemberian,  TTK/asisten
tanggal disiapkan, dan tanggal apoteker
kadaluarsa.
√ √  Apoteker
60 Ada bukti pelaksanaan telaah obat
meliputi butir 1) sampai dengan 5)
pada maksud dan tujuan.
NO STANDAR & EP R D O W S KET
√ √  Perawat
61 Ada bukti pelaksanaan penyerahan  Apoteker
obat dalam bentuk yang siap  TTK/asisten
diberikan. apoteker
√ √ √  Perawat
62 Ada bukti penyerahan obat tepat  Apoteker
waktu.  TTK/asisten
apoteker
√
63 PKPO 6 Ada penetapan staf klinis
yang kompeten dan berwenang
untuk memberikan obat termasuk
pembatasannya.
√ √  Staf medis
64 Ada bukti pelaksanaan pemberian  Staf
obat oleh staf klinis yang keperawatan
kompeten dan berwenang sesuai  Apoteker
dengan surat izin terkait
profesinya dan peraturan
perundang- undangan.
√ √  Staf medis
65 Ada bukti pelaksanaan pemberian  Kepala Instalasi
obat dilaksanakan sesuai dengan Farmasi
pembatasan yang ditetapkan,  Apoteker
misalnya obat kemoterapi, obat  Staf Farmasi
radioaktif, atau obat untuk
penelitian.
√
66 PKPO 6.1 Ada regulasi verifikasi
sebelum penyerahan obat kepada
pasien yang meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan. (R)
√ √ √  Perawat
67 Ada bukti pelaksanaan verifikasi  TTK
sebelum obat diserahkan kepada
pasien. (D,W,S)
√ √ √ √  Perawat
68 Ada bukti pelaksanaan double
check untuk obat yang harus
diwaspadai (high alert).
NO STANDAR & EP R D O W S KET
√
69 PKPO 6.2 Ada regulasi pengobatan
oleh pasien sendiri.

√ √  DPJP
70 Ada bukti pelaksanaan pengobatan  Apoteker
obat oleh pasien sendiri sesuai  Perawat
dengan regulasi.
√ √  Apoteker
71 Ada proses monitoring terhadap  Perawat
pengobatan oleh pasien sendiri.

√
72 PKPO 7 Ada regulasi pemantauan
efek obat dan efek samping obat
serta dicatat dalam status pasien.
√ √  Apoteker
73 Ada bukti pelaksanaan pemantauan
terapi obat.

√ √  Apoteker
74 Ada bukti pemantauan efek  Komite/tim
samping obat dan pelaporannya farmasi dan
sesuai dengan peraturan terapi
perundang-undangan.
√
75 PKPO 7.1 Ada regulasi
medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat
yang aman dan meminimalisasi
kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
√ √  Kepala Instalasi
76 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit Farmasi
mengumpulkan dan memonitor  Perawat
seluruh angka kesalahan  Apoteker
penggunaan obat termasuk
kejadian tidak diharapkan,
kejadian sentinel, kejadian nyaris
cedera, dan kejadian tidak cedera.
 NO STANDAR & EP R D O W S KET
√ √  Kepala Instalasi
77 Ada bukti instalasi farmasi Farmasi
mengirimkan laporan kesalahan  Apoteker
penggunaan obat (medication  TTK/asisten
error) kepada tim keselamatan apoteker
pasien rumah sakit.
√ √  Tim
78 Ada bukti tim keselamatan pasien keselamatan
rumah sakit menerima laporan pasien RS
kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari
akar masalah atau investigasi
sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada
Komite Nasional Keselamatan
Pasien
√ √  Komite
79 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit medis/komite
melakukan upaya mencegah dan PMKP
menurunkan kesalahan  Komite/tim
penggunaan obat (medication farmasi dan
error) terapi
 Kepala Instalasi
Farmasi
 Apoteker

UNIT/INSTALASI : IGD DAN RUANG RAWAT INAP

NO STANDAR & EP R D O W S KET

√ √
1 PKPO 4. Rekam medis memuat
riwayat penggunaan obat pasien.

√ √ √  Perawat rawat
2 PKPO 5.1 Setelah obat disiapkan, inap dan rawat
obat diberi label meliputi identitas jalan
pasien, nama obat, dosis atau  Apoteker
konsentrasi, cara pemakaian,  TTK/asisten
waktu pemberian, tanggal apoteker
disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
√ √  Perawat
3 PKPO 5.1 Ada bukti pelaksanaan  Apoteker
penyerahan obat dalam bentuk  TTK/asisten
 NO STANDAR & EP R D O W S KET
apoteker
yang siap diberikan.

√ √ √  Perawat
PKPO 5.1 Ada bukti penyerahan  Apoteker
obat tepat waktu.  TTK/asisten
apoteker
√ √  Staf medis
4 PKPO 6 Ada bukti pelaksanaan  Staf
pemberian obat oleh staf klinis keperawatan
yang kompeten dan berwenang  Apoteker
sesuai dengan surat izin terkait
profesinya dan peraturan
perundang- undangan.
√ √  Staf medis
5 PKPO 6 Ada bukti pelaksanaan  Kepala Instalasi
pemberian obat dilaksanakan Farmasi
sesuai dengan pembatasan yang  Apoteker
ditetapkan, misalnya obat  Staf Farmasi
kemoterapi, obat radioaktif, atau
obat untuk penelitian.
√ √ √  Perawat
6 PKPO 6.1 Ada bukti pelaksanaan  TTK
verifikasi sebelum obat diserahkan
kepada pasien. (D,W,S)
√ √ √ √  Perawat
7 PKPO 6.1 Ada bukti pelaksanaan
double check untuk obat yang
harus diwaspadai (high alert).

KET : R : Regulasi

D : Dokumen

O : Observasi

W : Wawancara

S : Simulasi