Formulir Pendaftaran Anggota Senat Akademik tahun 2019

Akademi Teknologi Bank Darah Surakarta

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : SYARIFAH,S.ST.,M.K.M.
Tempat/ Tanggal Lahir : Surakarta,01 Juni 1990
Alamat : Jl. Sumbing tengah 2 no.2 RT 02 RW 10 Kismorejo Mojosongo
Jebres Surakarta 57127
Jabatan : Dosen
No. telp : 082213905090
Bermaksud mengajukan diri menjadi anggota Senat AKBARA Surakarta sekaligus menyatakan
kesediaan menjalankan tugas dan fungsi senat akademik di Perguruan Tinggi Akademi Teknologi
Bank Darah Surakarta. Demikian formulir ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenar-benarnya
dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Surakarta, 10 Agustus 2019

Hormat saya,

(SYARIFAH, S.S.T., M.K.M.)