KLINIK BAPELKES KRAKATAU STEEL

Jl. KH.Yasin Beji N0. 29-33 Cilegon 42435 Telp (0254) 372107, Fax (0254)374333

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN DAN MONITORING FUNGSI PRASARANA DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Minggu ke …….. dari tanggal............. s/d ………….Bulan…………………20……..

Monitoring pelaksanaan
Hal-hal yang perlu Fungsi:
Pelaksanaan (diisi dengan paraf
diperhatikan pd Beri tanda V jika kondisi
No Prasarana (diisi dengan paraf petugas yang Keterangan Rencana Tindak lanjut
waktu pemeliharaan baik, beri tanda X jika ada
pelaksana) memonitor thd
rutin gangguan fungsi
pelaksana)
I SISTEM KELISTRIKAN 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

Stop kontak

Instalasi Listrik

Kabel listrik

II SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

APAR Regulator APAR

 KLINIK BAPELKES KRAKATAU STEEL
Jl. KH.Yasin Beji N0. 29-33 Cilegon 42435 Telp (0254) 372107, Fax (0254)374333

III SISTEM VENTILASI

Jendela Kunci Jendela

Remote AC

AC
Suhu AC

IV SISTEM PENCAHAYAAN

Lampu Menyala

V SISTEM SANITASI

Keran
Wastafel

Out put air

 KLINIK BAPELKES KRAKATAU STEEL
Jl. KH.Yasin Beji N0. 29-33 Cilegon 42435 Telp (0254) 372107, Fax (0254)374333

Pompa IPAL

IPAL
Blower IPAL

Tempat sampah
infeksius

Tempat
sampah
Limbah
Tempat sampah
non infeksius

Kloset

Kamar Mandi

Jet wasser
 KLINIK BAPELKES KRAKATAU STEEL
Jl. KH.Yasin Beji N0. 29-33 Cilegon 42435 Telp (0254) 372107, Fax (0254)374333

VI SISTEM KOMUNIKASI DAN INTERNET

Pesawat
Berbunyi
telephone

Jaringan
Terkoneksi
Internet

Penanggung Jawab Monitoring Sarana & Prasarana Klinik,

IPAL & Sampah Medis
Mengetahui,

HADI HENDRIYANTO WILI FANI ANGGRIAWAN

KEPALA KLINIK