PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG SELOR

KELURAHAN TANJUNG SELOR TIMUR
Alamat. Jln Diponegoro RT. 07 RW.02 Selimau I Tg.selor Bulungan 77212

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 474.4/ 599 / KTST / VII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUKMAN
NIP :-
Jabatan : Ketua RT.16 Laing Usat

Menerangkan bahwa :

Nama : REVIMA BULAN

Tempat/tanggal lahir : Tenggarong, 19 April 2005
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Liang Usat RT.16 RW.06 Teluk Selimau Kel. Tg Selor Timur
Kec. Tanjung Selor

Adalah benar yang bersangkutan warga/ berdomisili di Jl.Liang Usat RT.16 RW.06
Teluk Selimau, Kelurahan Tanjung Selor Timur, Kecamatan Tanjung Selor Kabupaten
Bulungan Kalimantan Utara (Keterangan Tinggal Sejak Bulan Maret 2010).
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagamana mestinya.

Tanjung Selor, Juli 2018

Tg selor Timur
Ketua

LUKMAN