i

KATA PENGANTAR
Program Pamsimas yang dilaksanakan sejak tahun 2008 telah mempunyai dampak yang
positif bagi masyarakat yang tersebar di desa/kelurahan, khususnya untuk mencukupi
kebutuhan air minum, sanitasi, dan perubahan perilaku kesehatan. Saat ini Pamsimas
merupakan salah satu program unggulan untuk pembangunan sistem pentediaan air minum
dan sanitasi di kawasan perdesaan dalam peningkatan jumlah warga masyarakat yang
dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, meningkatkan penerapan nilai dan
perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka pencapaian target 100% akses air minum dan
sanitasi pada tahun 2019.
Sebagai program yang menggunakan pendekatan berbasis masyarakat, Pamsimas
menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagai penanggungjawab
pelaksanaan kegiatan. Pelaksanaan program ini didukung oleh unit pengelola program di
tingkat pusat dan daerah, serta konsultan dan fasilitator. Untuk membantu penyelenggaraan
program agar dapat berjalan efektif dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan
pedoman dan petunjuk teknis.
Buku Petunjuk Teknis ini merupakan penyempurnaan dari buku petunjuk teknis tahun
sebelumnya yang telah disesuaikan dengan pembelajaran pelaksanaan dan pendekatan
Program Pamsimas III tahun 2017. Diharapkan dengan adanya perbaikan dari Petunjuk
Teknis ini maka proses kegiatan khususnya di tingkat masyarakat akan terwujud hal-hal
sebagai berikut:
 Seluruh proses kegiatan dapat dilaksanakan lebih cepat, tepat dan lebih baik ;
 Pelaporan dan pertanggungjawaban pelaksanaan anggaran lebih berkualitas dan
memenuhi ketentuan yang berlaku;
 Temuan-temuan dan penyimpangan dalam pelaksanaan kegiatan dapat menurun jumlah
kejadiannya..
Pada akhirnya diharapkan seluruh kegiatan program Pamsimas dapat berjalan dengan baik
sehingga masyarakat dapat menikmati air minum dan sanitasi yang layak secara
berkelanjutan.

Jakarta, September 2018

DIREKTUR PENGEMBANGAN SISTEM
PENYEDIAAN AIR MINUM

Ir. Agus Ahyar, M.Sc

NIP. 196708171996031002

i
DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR ...................................................................................... i
DAFTAR ISI ............................................................................................... ii
DAFTAR TABEL ........................................................................................ iii
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... i v
DAFTAR SINGKATAN .................................................................................. v
BAB 1. PENDAHULUAN .............................................................................. 1
1.1 Tujuan ................................................................................................................... 1
1.2 Manfaat dan Sasaran ........................................................................................... 1
1.3 Pengguna Petunjuk Teknis................................................................................... 2
BAB 2. PERAN LEMBAGA DAN TIM PENDAMPING DALAM PELAKSANAAN ........... 3
2.1 Lembaga Tingkat Desa ........................................................................................ 3
2.1.1 Lembaga Desa Non Bentukan/Penguatan Program .................................. 3
2.1.2 Lembaga Desa Bentukan/Penguatan Program Pamsimas ........................ 4
2.2 Tim Pendamping Masyarakat ............................................................................... 6
2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) ............................................................... 7
2.2.2 Sanitarian .................................................................................................... 7
2.3 Pelaku Lain Yang Terkait ..................................................................................... 7
BAB 3. KEGIATAN PERSIAPAN ..................................................................... 9
3.1 Rapat Koordinasi Tingkat Kabupaten .................................................................. 9
3.2 Penyusunan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM ................................................. 9
3.3 Penandatangan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM.......................................... 10
3.4 Persiapan Mobilisasi In-Cash dan In-Kind Serta Pembukaan Rekening KKM . 10
3.5 Persiapan Pengadaan Barang dan Jasa ........................................................... 11
3.6 Persiapan Berkas/Dokumen Pencairan Dana BLM ........................................... 12
BAB 4. KEGIATAN PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT ............................ 14
4.1 Pelaksana Kegiatan Tingkat Masyarakat ........................................................... 14
4.2 Pelatihan Tingkat Masyarakat ............................................................................ 15
4.2.1 Ketentuan Umum ...................................................................................... 15
4.2.2 Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat ................................................... 17
4.3 Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi di Masyarakat Serta Sanitasi
Sekolah ............................................................................................................... 21
4.3.1 Ketentuan Umum ...................................................................................... 21
4.3.2 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan .............................................................. 23

ii
 4.4 Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi........................................... 33
4.4.1 Ketentuan Umum ....................................................................................... 33
4.4.2 Prosedur Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi .. 34
4.5 Penggunaan Dana BOK (Bantuan Operasional Khusus) Kesehatan Untuk
Desa Pamsimas .................................................................................................. 37
4.5.1 Ketentuan Umum ....................................................................................... 37
4.5.2 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk Pamsimas .. 37
4.6 Penggunaan Media Komunikasi ......................................................................... 41
4.6.1 Ketentuan Umum ....................................................................................... 41
4.6.2 Prosedur Penggunaan Media Komunikasi ................................................ 42
BAB 5. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA ...........................................44
5.1 Ketentuan Umum ................................................................................................ 44
5.2 Prosedur Amandemen PKS ................................................................................ 44
BAB 6. PENYELESAIAN KEGIATAN ..............................................................46
6.1 Ketentuan Umum ................................................................................................ 46
6.2 Prosedur Penyelesaian Kegiatan........................................................................ 47

DAFTAR TABEL
Hal

Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman ............................................................................. 2

Tabel 4.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat ........................................... 18
Tabel 4.2 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Air Minum ..................................... 24
Tabel 4.3 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Sanitasi di Masyarakat dan
Sekolah .................................................................................................................... 28
Tabel 4.4 Prosedur Pelaksanaan Perlindungan Daerah Tangkapan Air ................................ 30
Tabel 4.5 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan
Sanitasi..................................................................................................................... 35
Tabel 4.6 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk Pamsimas ................ 38
Tabel 6.1 Prosedur Penyelesaian Pekerjaan .......................................................................... 48

iii
DAFTAR LAMPIRAN
Hal

PT.3-0 Surat Pernyataan Minat Sambungan Rumah ....................................................... 52

PT.3-01 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN ......................................................... 53
PT.3-01A Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN .................................. 63
PT.3-02 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD ......................................................... 75
PT.3-02A Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD .................................. 85
PT.3-02B Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP ........................................................... 97
PT.3-03 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat Untuk Pelaksanaan Program
Pamsimas Tahun 20…. ...................................................................................... 100
PT.3-04 Berita Acara Revisi RKM .................................................................................... 102
PT.3-05 Lampiran Berita Acara Revisi RKM .................................................................... 103
PT.3-06 Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya ....................................................... 105
PT.3-07 Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana ......................................................... 107
PT.3-08 Berita Acara Uji Fungsi ....................................................................................... 108
PT.3-09 Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) ....................... 110
PT.3-09A Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) ...................................... 112
PT.3-09B Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan (SP3K) ............................................. 114
PT.3-09C Berita Acara Serah Terima* ................................................................................ 115
PT.3-09D Laporan Kepada Bupati Tentang Penyelesaian Seluruh Kegiatan Pamsimas . 118
PT.3-10 Berita Acara Serah Terima Pengelolaan SPAMS .............................................. 119
PT.3-11 Berita Acara Penggunaan Sisa Dana BLM ........................................................ 120
PT.3-12 Berita Acara Penggunaan Dana Bok Kesehatan Untuk Mendukung
Komponen Kesehatan Pamsimas ...................................................................... 121

iv
DAFTAR SINGKATAN
APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
APBDes : Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
BABS : Buang Air Besar Sembarangan
BAPPD : Berita Acara Permintaan Pencairan Dana
BLM : Bantuan Langsung Masyarakat
BOP : Biaya Operasional
BPD : Badan Perwakilan Desa
BPKP : Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan
BPSPAMS : Badan Pengelola Sistem enyediaan Air Minum dan Sanitasi
CMAC : Central Management Advisory Consultant
CPIU : Central Project Implementation Unit
CPMU : Central Project Management Unit
CTPS : Cuci Tangan Pakai Sabun
DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
FA : Financing Agreement
FGD : Focused Group Discussion / Diskusi Kelompok Terarah
IMAS : Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi
KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat
PA/KPA : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
PAMSIMAS : Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat
PHLN : Pinjaman/Hibah Luar Negeri
ROMS : Regional Oversight Management Services
PPh : Pajak Penghasilan
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
PPM : Pengelolaan Pengaduan Masyarakat
PPN : Pajak Pertambahan Nilai
RAB : Rencana Anggaran Biaya
RKM : Rencana Kerja Masyarakat
RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah

v
SAM : Sarana Air Minum
Satker : Satuan Kerja
Satlak : Satuan Pelaksana
SBS : Stop Buang (air besar) Sembarangan
SIM : Sistem Informasi Manajemen
POB : Prosedur Operasional Baku
SP2D : Surat Perintah Pencairan Dana
SPK : Surat Perjanjian Kerja
SPM : Surat Perintah Membayar
SPP : Surat Permintaan Pembayaran
SPTB : Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja
SSP : Surat Setoran Pajak
TFM : Tim Fasilitator Masyarakat
TKKc : Tim Koordinasi Kecamatan
KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat
UKT-Kes : Unit Kerja Teknis Kesehatan
UKT-SAMS : Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi
UPK : Unit Pengelola Keuangan
UPM : Unit Pengaduan Masyarakat

vi
BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 TUJUAN

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Pamsimas di Tingkat Masyarakat disusun

untuk menyediakan panduan bagi semua pelaku Pamsimas dalam melakukan
proses pendampingan pada tahap pelaksanaan kegiatan kepada seluruh
masyarakat di desa sasaran Program Pamsimas.

Pelaksanan kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat dilakukan secara partisipatif

dengan tujuan agar terwujud:
1) Kegiatan program dapat dilaksanakan oleh masyarakat sesuai dengan
kebutuhan.
2) Kegiatan program dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien sesuai
standar dan fungsi yang dituju.
3) Perubahan perilaku masyarakat menuju perilaku hidup bersih dan sehat, serta
peningkatan pelayanan kesehatan.
4) Kesetaraan gender dan sosial dalam implementasi program.
5) Keberlanjutan pelayanan sarana air minum dan sanitasi.

1.2 MANFAAT DAN SASARAN

Pada tahap pelaksanaan program Pamsimas di tingkat masyarakat, masyarakat

(laki-laki-perempuan, kaya-miskin) adalah pelaku dan penanggungjawab utama.
Masyarakat melalui Kelompok Keswadayaan Masyarak at (KKM)
bertanggungjawab untuk mengelola kegiatan yang telah mereka susun dan
Satuan Pelaksana (Satlak) Pamsimas sebagai pelaksana program di tingkat
masyarakat.

Manfaat bagi pengguna juknis ini khususnya bagi pelaku program Pamsimas
adalah:
1) Memahami jenis-jenis kegiatan di tingkat masyarakat untuk pemanfaatan
dana BLM Pamsimas
2) Memahami tata cara pencairan dan pemanfaatan dana BLM, baik dari sumber
dana APBN, APBD, maupun APBDes

1
 3) Memahami tata cara administrasi pembukuan dana BLM di tingkat
masyarakat
4) Memahami tata cara pelaporan proses pelaksanaan di tingkat masyarakat

1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS

Secara khusus Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat

diperuntukan untuk Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM), Satuan Pelaksana
(Satlak), dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM). Secara umum, pengguna dan
manfaat pedoman dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah ini:

Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman

Pengguna Manfaat

Organisasi masyarakat (KKM, 1. Memahami tahapan kegiatan pelaksanaan di tingkat masyarakat

Satlak Pamsimas)
Pengelola Program (CPMU, PPMU
dan DPMU)
Konsultan Pelaksana (CMAC,
ROMS – Koordinator Provinsi dan
Koordinator Kabupaten)
Fasilitator Senior dan Masyarakat
Pemerintah
(Pusat, Provinsi, Kabupaten)
Para Pemeduli
2. Acuan untuk melaksanakan kegiatan
1. Memahami secara menyeluruh tahapan pelaksanaan kegiatan di
tingkat masyarakat
2. Merencanakan pengelolaan program
3. Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja
Panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan Menyusun strategi dan
rencana kerja pendampingan masyarakat Memantau dan evaluasi
proses pendampingan masyarakat
Panduan untuk mendampingi masyarakat Pengendalian mutu
pekerjaan
1. Memahami secara menyeluruh tahap pelaksanaan kegiatan di
tingkat masyarakat
2. Memastikan seluruh rangkaian kegiatan dilakukan sesuai dengan
panduan.
Melakukan kontrol sosial

2
BAB 2. PERAN LEMBAGA DAN TIM
PENDAMPING DALAM
PELAKSANAAN

2.1 LEMBAGA TINGKAT DESA

2.1.1 Lembaga Desa Non Bentukan/Penguatan Program

2.1.1.1 Pemerintah Desa

Peran Pemerintah Desa dalam tahap pelaksanaan program Pamsimas antara lain
adalah:

1) Pembinaan dan pemantauan kinerja KKM dan BPSPAMS, pemantauan

kualitas pelaksanaan kegiatan (fisik, pengembangan kapasitas dan perubahan
perilaku)
2) Memfasiliatasi kontribusi masyarakat sebesar minimal 20% dalam bentuk
uang tunai (in-cash) sebesar 4% dan material/tenaga kerja (in-kind) sebesar
16%.
3) Memastikan pelaksanaan kegiatan yang bersumber dari APBDesa untuk
pembangunan SPAMS dapat direalisasikan sesuai ketentuan Program
Pamsimas
4) Menjamin akuntabilitas dan integritas penggunaan dana bantuan langsung
masyarakat (BLM) dan APBDesa
5) Menjamin akuntabilitas dan partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan untuk persiapan pengoperasian SPAM, pelaksanaan perubahan
perilaku hidup bersih dan sehat serta bebas buang air besar sembarangan
6) Dukungan terhadap rencana pengelolaan SPAM dan pengembangannya
(kelembagaan dan tarif)
7) Mensikronkan program dan kegiatan air minum dan sanitasi dalam PJM
ProAKSI dengan RPJMDesa dan RKPDesa (serta revisinya) dengan tujuan
perbaikan kinerja SPAM dan pengembangan pelayanan SPAM menuju 100%,

3
 serta mendorong pengelolaan air minum dan sanitasi secara berkelanjutan
tingkat desa
8) Melaporkan hasil-hasil kegiatan bidang air minum dan sanitasi kepada Kepala
Daerah dan Camat

2.1.2 Lembaga Desa Bentukan/Penguatan Program Pamsimas

2.1.2.1 KKM dan Satuan Pelaksana Pamsimas

Tugas KKM pada tahap pelaksnaaan adalah sebagai berikut:

1) Mendorong berlangsungnya proses pembangunan partisipatif pada tahap

pelaksanaan, dan rencana pemeliharaan.
2) Memonitor, mengawasi, dan memberi masukan untuk berbagai kebijakan dan
pelaksanaan program yang berkaitan dengan kepentingan masyarakat untuk
mendapatkan pelayanan dasar seperti air minum dan sanitasi (seperti:
mendorong tersedianya alokasi APBDesa dalam RKM dari Pemerintah Desa
dan pengawalan usulan program peningkatan kinerja dan pengembangan
SPAM menuju ke pelayanan 100% ke dalam RPJMDesa dan RKP Desa, serta
termuat dalam daftar prioritas kegiatan pada musrenbang desa dan
kecamatan);
3) Memonitor, mengawasi, dan mengendalikan pelaksanaan keputusan-
keputusan yang telah diambil KKM termasuk penggunaan dana bantuan
program yang diterima dan dilaksanakan oleh Satlak Pamsimas;
4) Menjamin dan mendorong peran serta berbagai unsur masyarakat, khususnya
masyarakat miskin dan kaum perempuan di wilayahnya;
5) Membuka akses dan kesempatan seluas-luasnya kepada masyarakat untuk
melakukan kontrol terhadap kebijakan, keputusan, kegiatan, dan keuangan
yang di bawah kendali KKM;
6) Membangun transparansi dan akuntabilitas kepada masyarakat dan pihak luar
melalui berbagai media seperti: papan pengumuman, sirkulasi laporan
kegiatan dan keuangan, serta rapat dan laporan pertanggungjawaban kegiatan
program secara terbuka
7) Bersama dengan Satlak Pamsimas melaporkan hasil-hasil kegiatan bidang air
minum dan sanitasi kepada Kepala Desa dan Masyarakat.
Adapun tugas dari Satuan Pelaksanana (Satlak Pamsimas) pada tahap
pelaksanaan adalah sebagai berikut :

A. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Kerja Teknis :

 Membelanjakan material dan peralatan yang dibutuhkan untuk

pembangunan konstruksi sarana air minum masyarakat dan sarana
sanitasi institusi.

4
  Mengorganisir tukang untuk pelaksanaan konstruksi program
 Mengorganisir tenaga gotong royong dalam pembangunan konstruksi
program
 Mengawasi jalannya pelaksanaan konstruksi sarana air bersih dan sanitasi
 Mengoperasikan, memelihara, dan memperbaiki sarana air bersih dan
sanitasi
 Membantu masyarakat yang ingin membangun sarana sanitasi pribadi
 Memonitor pelayanan air bersih pada masyarakat
 Membuat laporan kondisi dan pelayanan sarana air bersih
 Mengorganisasi pengumpulan material dan/atau tenaga kerja.

B. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Pengelola Keuangan (Bendahara) antara

lain

 Mengorganisir terkumpulnya kontribusi masyarakat

 Bersama unit teknis membelanjakan/membayar material dan peralatan
untuk konstruksi sarana air minum dan sanitasi, pelatihan dan kegiatan
kesehatan
 Membayar tenaga tukang / ahli yang bekerja untuk pelaksanaan kegiatan
konstruksi maupun pelatihan ditingkat masyarakat sesuai dengan
rekomendasi KKM
 Membuat catatan pembukuan seluruh pengeluaran dan membuat laporan
keuangan bulanan terintegrasi dengan kemajuan pelaksanaan kegiatan
yang sesuai dengan standar kinerja pembukaan Pamsimas
 Melaksanakan pekerjaan administrasi program sebagaimana diperlukan
 Menjaga dan mendokumentasikan semua bukti-bukti pembayaran.

C. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Kerja Kesehatan antara lain :

 Melaksanakan promosi kesehatan dan sanitasi pada masyarakat

 Memonitor dan membuat laporan tentang pelaksanaan promosi kesehatan
dan sanitasi yang dilaksanakan di Desa / keluarahan dan juga disekolah
 Bekerjasama dengan guru sekolah dalam pelaksanaan kegiatan PHS di
sekolah
 Bekerjasama dengan lembaga-lembaga yang ada di masyarakat seperti
Posyandu, PKK, Fatayat, Asyiah, dan komite CLTS – Natural Leader
dalam pelaksanaan kegiatan PHS dan CLTS di masyarakat.
 Bekerjasama dengan sanitarian dan fasilitator kesehatan dalam
pelaksanaan RTL dan monitoring pelaksanaan pencapaian Stop BABS
(ODF)

5
 D. Tugas dan Tangung jawab Unit Kerja Pengaduan Masyarakat antara lain :

 Menerima dan mengumpulkan pengaduan dari masyarakat baik yang

lewat surat langsung maupun melalui kotak pengaduan KKM, pengaduan
langsung dari masyarakat, media masa, maupun temuan lapangan.
 Mengidentifikasi permasalahan dan mencatat isi pengaduan ke dalam
formulir atau buku register pengaduan yang memuat (tanggal pengaduan,
nama pengadu bila ada, isi pengaduan, kepada siapa pengaduan
ditujukan, dlsb).
 Memetakan masalah-masalah dari pengaduan yang masuk dengan
mengkategorikannya ke dalam (kebijakan, manajemen/organisasi proyek,
pembangunan fisik, pengelolaan keuangan, pemberdayaan, pelatihan,
kesetaraan jender, dlsb).
 Dibantu oleh FM dan konsultan merumuskan penanganan pengaduan
masyarakat berdasarkan hasil verifikasi dan investigasi atas kebenaran
pengaduan tersebut.
 Segera menyampaikan hasil penanganan pengaduan terhadap pengadu
yang bersangkutan dan dicatat dalam buku register pengaduan sebagai
basis data pengaduan yang terselesaikan. Jika di luar kapasitas untuk
penyelesaiannya, melanjutkan pengaduan yang dimaksud ke jajaran yang
lebih tinggi untuk dicarikan penyelesaiannya dengan mekanisme yang
sama.

2.1.2.2 KPSPAMS

Peran yang diharapkan dapat dilaksanakan oleh KPSPAMS pada tahap

pelaksanaan antara lain adalah melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
konstruksi dan kegiatan non fisik dalam RKM, sehingga dapat menjamin kualitas
sarana terbangun dan kapasitas masyarakat untuk mengoperasikan dan
memelihara, memotivakasi masyarakat untuk melaksanakan penyambungan SR
dan mempersiapkan pelaksanaan Sambungan Rumah.

2.2 TIM PENDAMPING MASYARAKAT

Tenaga pendamping masyarakat untuk program Pamsimas terdiri dari Tim

Fasilitator Masyarakat (TFM) yang dipimpin oleh 1 (satu) orang Fasilitator Senior
(FS) dan beranggotakan maksimum 9 (sembilan) orang Fasilitator Masyarakat (FM),
Sedangkan untuk bidang kesehatan, masyarakat dan pemerintah desa akan
didampingi secara khusus oleh Sanitarian yang dibantu oleh Fasilitator STBM
Kabupaten.

6
2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM)

Jenis dan peran TFM dalam program Pamsimas pada tahap pelaksanaan adalah
sebagai berikut:
1) Fasilitator Senior (FS). FS berperan sebagai koordinator TFM yang menjamin
seluruh proses pendampingan dan kualitas hasil di tingkat masyarakat,
menyediakan dukungan atau support kepada FM (termasuk menyediakan
coaching dan bimbingan dalam pelaksanaan tugas), fasilitasi penyelesaian
masalah dan koordinasi antar FM, memandu pembelajaran dan peningkatan
kapasitas FM, melakukan evaluasi kinerja FM, serta mengkomunikasikan
kebutuhan dan kebijakan program dari dan kepada DPMU melalui Koordinator
Kabupaten ROMS. Di tingkat kabupaten, FS bertugas membantu Koordinator
Kabupaten dalam mengawal Asosiasi SPAMS Perdesaan, memfasilitasi
dukungan dari pemda, serta memfasilitasi kemitraan.
2) Fasilitator Masyarakat (FM). FM berperan dalam membantu masyarakat untuk
mengembangkan pengetahuan dan keterampilannya dalam hal teknis dan
kelembagaan yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan program, serta
pengelolaan dan pengoperasian sarana air minum, yang meliputi: penerapan
tariff/iuran air minum, integrasi PJM ProAKSI dengan RPJM Desa, dan RKM
100% dengan RKP Desa, dan memfasilitasi akses masyarakat kepada
sumber-sumber pendanaan lain untuk membiayai RKM 100%.

2.2.2 Sanitarian

Pada tahap pelaksanaan program Pamsimas, peran dan tugas Sanitarian antara
lain yaitu:
1) Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan Pamsimas III Kesehatan di Kecamatan/
Desa
2) Melakukan surveilans kualitas air atau uji kualitas air yang dimanfaatkan oleh
masyarakat sehingga harus melakukan uji kualitas air
3) Mendampingi Satlak Pamsimas dalam penyusunan RRK Kesehatan yang
merupakan bagian dari RKM
4) Memastikan Peta sosial terupdate terkait perubahan perilaku BABS Masy
5) Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan Pamsimas III Kesehatan di Kecamatan/Desa

2.3 PELAKU LAIN YANG TERKAIT

Untuk meningkatkan efektifitas dan akuntabilitas pembangunan desa dilakukan

pendampingan terhadap desa yang bertujuan untuk meningkatkan prakarsa,
kesadaran, dan partisipasi masyarakat dalam pembangunan desa secara
partisipatif; serta meningkatkan sinergi program pembangunan desa antar sektor.

7
 Salah satu pelaku yang memfasilitasi pendampingan desa adalah Pendamping
Desa.
Adapun tugas Pendamping Desa pada tahap pelaksanaan antara lain meliputi:
1) Mendampingi desa dalam pelaksanaan, dan pemantauan terhadap
pembangunan desa dan pemberdayaan masyarakat desa;
2) Mendampingi desa dalam melaksanakan pengelolaan pelayanan sosial dasar,
pengembangan usaha ekonomi desa, pendayagunaan sumber daya alam dan
teknologi tepat guna, pembangunan sarana prasarana desa, dan
pemberdayaan masyarakat desa;
3) Melakukan peningkatan kapasitas bagi Pemdes dan lembaga
kemasyarakatan desa dalam hal pembangunan dan pemberdayaan
masyarakat desa;
4) Melakukan pengorganisasian di dalam kelompok-kelompok masyarakat desa;
5) Melakukan peningkatan kapasitas bagi Kader Pemberdayaan Masyarakat
Desa dan mendorong terciptanya kader-kader pembangunan desa yang
baru;
6) Mendampingi Desa dalam pembangunan kawasan perdesaan secara
partisipatif; dan
7) Melakukan koordinasi pendampingan di tingkat kecamatan dan memfasilitasi
laporan pelaksanaan pendampingan oleh Camat kepada Pemerintah Daerah
Kabupaten.

8
BAB 3. KEGIATAN PERSIAPAN
Kegiatan persiapan yang dimaksud adalah kegiatan yang dilakukan oleh KKM didampingi
Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) sejak diterbitkannya SK Penetapan Desa Sasaran
hingga persiapan pencairan dana BLM. Adapun kegiatan-kegiatan yang dimaksud adalah
sebagai berikut:

3.1 RAPAT KOORDINASI TINGKAT KABUPATEN

DPMU mengundang KKM, DC dan TFM : menyampaikan SK, menyusun jadwal

persiapan dan pelaksanaan.
Langkah-langkah persiapan yang perlu disusun meliputi hal-hal sebagai berikut :
1) Membuka Rekening KKM pada Bank terdekat dengan desa sasaran
2) Menyusun rencana Pengumpulan Dana In cash
3) Menyusun rencana mobilisasi Kontribusi In kind (tenaga kerja, material lokal)
4) Menyusun Pemaketan untuk kegiatan pengadaan barang/jasa
5) Mengidentifikasi daftar Toko/Supplier kabupaten/provinsi yang terkait dengan
kebutuhan pembangunan SPAMS berdasarkan daftar yang diterbitkan oleh
Dinas Perdagangan Kabupaten/provinsi setempat
6) Melakukan konfirmasi ketersediaan alokasi pendanaan (BOK) untuk desa
PAMSIMAS, untuk mendukung 8 kegiatan yaitu pemicuan, Identifikasi masalah
dan analisa situasi (IMAS) Perilaku kesehatan, Monitoring paska pemicuan,
pembuatan dan update peta sanitasi dan buku kader, kampanye hygiene
sanitasi sekolah, surveilans kualitas air (pengujian kualitas air) serta verifikasi
Stop Buang air besar sembarangan (SBS), (tercantum pada Berita Acara,
seperti terlampir)
7) Melakukan konfirmasi ketersediaan APBDes
8) Melakukan konfirmasi ketersediaan APBD

3.2 PENYUSUNAN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM

1) PPK Satker PIP Kabupaten menyiapkan Berkas PKS (format PKS seperti pada
lampiran)
2) KKM menyerahkan data kepada PPK Pamsimas, Satker Pembangunan
Infrastruktur Permukiman Kabupaten berupa data Nama Koodinator KKM, No
Akta Notaris, dan No rekening KKM

9
 Hal-hal yang harus diperhatikan pada penyusunan PKS :
 Biaya setiap kegiatan harus sesuai seperti yang tercantum pada RKM
 Jumlah bantuan yang diberikan kepada KKM harus sesuai dengan RKM
 Total waktu penyelesaian kegiatan tidak boleh melebihi dari 120 hari kalender
 Hak dan kewajiban kedua belah pihak
 Sumber Pembiayaan RKM

3.3 PENANDATANGAN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM

1) Penandatangan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN dilaksanakan antara

Pejabat Pembuat Komitmen Satker Pamsimas (PPK Pamsimas) dengan Ketua
Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) dan di sahkan oleh Kepala Satker
Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PIP) masing-masing kabupaten lokasi
Pamsimas.
2) Sebelum dilakukan penandatangan PKS, KKM sebaiknya meminta kepada PPK
Pamsimas untuk menjelaskan secara rinci terlebih dahulu isi PKS dan KKM
mengajukan pertanyaan-pertanyaan terhadap isi PKS yang belum dipahami.
Hal ini penting agar terjadi kesamaan pemahaman tentang isi PKS sehingga
dapat meminimalkan terjadinya kesalahan dalam pelaksanaan yang melanggar
isi perjanjian kerja sama.
3) KKM harus membawa Dokumen asli PKS yang sudah ditandatangani oleh
semua pihak (PPK Pamsimas, KKM dan Kepala Satker PIP Kabupaten). Oleh
sebab itu KKM harus memastikan dokumen PKS yang ditandatangi dibuat
minimal rangkap dua dimana masing-masing pihak yang melakukan perjanjian
kerja sama (PPK Pamsimas dan KKM) mendapatkan masing-masing satu
dokumen PKS yang sama isinya dan telah di tandatangi.

3.4 PERSIAPAN MOBILISASI IN-CASH DAN IN-KIND SERTA PEMBUKAAN

REKENING KKM

1) KKM akan menerima dana BLM melalui mekanisme transfer bank, untuk itu
KKM harus membuka rekening atas nama KKM dengan 3 spesimen yaitu:
Koordinator KKM, Bendahara dan Ketua Satlak setelah di tandatanganinya
Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara KKM dengan PPK Pamsimas, Satker PIP
Kabupaten
2) Konstribusi in-cash harus sudah disetorkan ke dalam rekening KKM sebelum
KKM melakukan penarikan Dana BLM Tahap I, dan harus sudah terkumpul
seluruhnya sebelum pencairan BLM Tahap III.
3) Dalam rangka persiapan pelaksanaan, beberapa hal yang harus dilakukan oleh
KKM, Satlak Pamsimas didampingi Tim Fasilitator Masyarakat terkait mobilisasi
in cash dan in kind adalah sebagai berikut :

10
  Kontribusi in kind :
- Meninjau kembali dan menyusunan ulang jadwal serta pembagian kerja
masyarakat dalam pembangunan fisik.
- Penyepakatan jadwal dan pembagian kerja masyarakat dalam
pembangunan fisik.
 Kontribusi in cash :
- Melakukan pengecekan terhadap jumlah kontribusi in cash yang sudah
terkumpul.
- Melakukan pengumpulan kontribusi in cash sesuai data yang sudah
dibuat sebelumnya.

3.5 PERSIAPAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

Terdapat empat kegiatan utama untuk persiapan pengadaan barang dan jasa
tingkat masyarakat yaitu : pembentukan tim pengadaan, menyiapkan daftar barang
jasa dan pekerjaan (BoQ) yang akan diadakan, menyusun pemaketan dan rencana
pengadaan serta serta melakukan pertemuan warga masyarakat untuk
mensosialisasikan rencana pengadaan barang dan jasa.
1) Pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat :
 Dapat dilakukan setelah diterbitkan SK Dirjen Cipta Karya tentang
Penetapan Desa Sasaran Pamsimas.
 Diawali dengan penetapan kriteria calon anggota tim pengadaan barang
dan jasa oleh KKM. Setelah itu KKM, Satlak Pamsimas, Tokoh masyarakat,
KPSPAM dan Kepala Desa melakukan rapat untuk pembentukan Tim
Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat dengan outputnya Berita
Acara Pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat
2) Menyiapkan pemaketan dan rencana pengadaan berdasarkan RAB pada RKM::
 Dilaksanakan oleh Tim Pengadaan Barang dan Jasa dan didampingi oleh
Tim Fasilitator Masyarakat
 Berdasarkan spesifikasi teknis dan daftar barang/jasa yang sudah tersusun
dalam RKM maka disusunlah pemaketan dan rencana pengadaan, juga
pengumuman pengadaan dengan mencantumkan data paket-paket
pengadaan, volume/unit pengadaan, jadwal pengadaan, dll
 Untuk memenuhi prinsip dasar pengadaan (terbuka dan adil) penempatan
pengumuman pengadaan yaitu pada lokasi strategis dalam lingkungan desa
(kantor desa/balai desa, poskamling, tempat ibadah, sekretariat KKM, dll)

11
 3) Melakukan pertemuan warga masyarakat untuk mensosialisasikan rencana
pengadaan barang dan jasa :
 Pertemuan dilakukan untuk menginformasikan kepada masyarakat tentang
rencana pengadaan barang/jasa, proses dan perkembangannya (prinsip
keterbukaan).
 Pertemuan dapat dilakukan dalam beberapa kali kegiatan dengan tujuan :
 Agar seluruh lapisan masyarakat mendapatkan informasi secara
lengkap tentang pengadaan barang/jasa yang dilaksanakan (rencana,
proses dan perkembangannya)
 Memberikan informasi apabila ada anggota masyarakat yang ingin
menyumbangkan barang/jasa secara sukarela
 Memberikan informasi kepada masyarakat untuk berpartisipasi dalam
pengadaan barang/jasa
4) Melakukan proses pengadaan barang dan jasa :
 Menyiapkan daftar toko/penyedia barang/jasa/kontraktor yang akan
diundang mengikuti proses pengadaan (dengan referensi daftar
toko/supplier yang diterbitkan oleh Dinas Perdagangan Kabupaten/Provinsi
setempat) yang jumlahnya cukup untuk menjamin adanya kompetisi
minimal 3 (tiga) toko/penyedia barang/jasa
 Menyiapkan dan mengirimkan surat permintaan penawaran untuk
toko/penyedia barang/jasa yang akan diundang
 Menerima surat penawaran, mengevaluasi dan menetapkan calon
pemenang pengadaan yang dilakukan dalam rapat pertanggungjawabkan
kepada masyarakat yang dihadiri oleh unsur tokoh masyarakat, KKM,
Satlak Pamsimas, Wakil KKM, Kader AMPL, Kepala Desa/Lurah didampingi
Tim Fasilitator Masyarakat

Penjelasan lebih lengkap tentang proses persiapan pengadaan barang dan

jasa tingkat masyarakat secara lengkap terdapat pada Petunjuk Teknis
Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Program Pamsimas Edisi
2018

3.6 PERSIAPAN BERKAS/DOKUMEN PENCAIRAN DANA BLM

1) Pencairan dana BLM dilakukan berdasarkan Surat Keputusan dan Perjanjian

Kerjasama antara KKM selaku penerima bantuan dengan PPK Pamsimas.
2) KKM memastikan kesiapan rekening tabungan atas nama KKM dengan 3
spesimen yaitu: Koordinator KKM, Bendahara dan Ketua Satlak

12
 3) Berkas/Dokumen yang harus dibuat dan di siapkan KKM dalam rangka
pencairan dana BLM adalah :
 Rencana Penggunaan Dana
 Kwitansi
 Khusus pencairan Dana BLM tahap II dan III juga disertakan Laporan
penggunaan Dana (LPD) dan Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan
Kegiatan,

Penjelasan lebih lengkap tentang proses persiapan pencairan dana BLM secara
lengkap terdapat pada Petunjuk Teknis Penyaluran Dana Bantuan Langsung
Masyarakat Program Pamsimas

13
BAB 4. KEGIATAN PELAKSANAAN
TINGKAT MASYARAKAT

4.1 PELAKSANA KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT

Pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat, merupakan tahapan pelaksanaan dari

RKM yang telah disetujui dan disahkan dan telah dilakukan penandatanganan PKS
(Perjanjian Kerja Sama) antara Koordinator KKM dan PPK Pamsimas Kabupaten
dan disahkan oleh Kepala Satker PIP Kabupaten (untuk APBN - Format mengacu
pada Juknis Penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat Program Pamsimas).

Dalam pelaksanaan kegiatan ditingkat masyarakat ada beberapa jenis kegiatan

yang dapat dilakukan sebagaimana yang diusulkan dalam RKM, diantaranya (1).
Pelatihan untuk Pelaksanaan Program (2) Pembangunan Sarana Air Minum di
Masyarakat dan Sanitasi di Sekolah (3) Peningkatan/Promosi Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat (PHBS).

Penanggung jawab utama kegiatan pelaksanaan di tingkat masyarakat adalah KKM

sebagai lembaga pengelola program, sedangkan lembaga pelaksana program di
tingkat masyarakat adalah satuan pelaksana (satlak).

Pelaksanaan kegiatan tingkat masyarakat didampingi oleh tenaga pendamping

masyarakat Program Pamsimas terdiri dari a) Tim Fasilitator Masyarakat program
(TFM); dan b) Fasilitator Senior. Di bidang kesehatan, masyarakat di dampingi oleh
Fasilitator STBM. Koordinator Kabupaten/Distric Coordinator (DC) memiliki peran
yang sangat penting dalam memastikan pencapaian jumlah target penerima
menfaat dan memberikan dukungan teknis terhadap pelaksanaan program di tingkat
desa untuk dapat dilaksanakan secara baik, tepat waktu serta kualitas yang dapat
dipertanggungjawabkan, seperti:(1) pengawasan terhadap pendampingan
masyarakat (2) pengawasan terhadap kualitas hasil kegiatan di tingkat masyarakat
(kegiatan promosi kesehatan, pelatihan, dan kegiatan konstruksi), dan (3)
pengawalan terhadap pelaksanaan pengamanan sosial dan lingkungan serta
gender.

Peran ROMS dalam melaksanakan dukungan Pelaksanaan dan Pengelolaan

Program dapat dilihat pada Pedoman Umum Program Pamsimas III halaman 31
Detail tugas dan tanggung jawab FM, FS dan DC dijelaskan dalam TOR

14
4.2 PELATIHAN TINGKAT MASYARAKAT

4.2.1 Ketentuan Umum

1) Pelatihan bagi masyarakat desa sasaran harus berupaya memperlancar

proses belajar untuk merubah perilaku dan kemampuan masyarakat dengan
cara meningkatkan pengetahuan, sikap dan ketrampilan yang dibutuhkan
masyarakat terkait dengan tujuan Pamsimas.
2) Pelatihan yang direncanakan dan dilaksanakan harus dilakukan secara
sistematis dan profesional.
3) Peserta pelatihan terdiri dari perwakilan masyarakat yang telah ditentukan,
yaitu ada keterwakilan kelompok kaya dan miskin, serta ada keseimbangan
antara jumlah laki-laki dan perempuan.
4) Waktu pelaksanaan pelatihan disesuaikan dengan pelaksanaan kegiatan,
sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum
kegiatan pembangunan sarana fisik (konstruksi) dimulai. Hal ini penting karena
waktu pelaksanaan pelatihan sering tidak sesuai akibat adanya kegiatan
lainnya.
5) Narasumber dapat berasal dari perwakilan dari instansi terkait (jika
memungkinkan) dengan difasilitasi oleh DPMU. Sebagai contoh pelatihan
materi teknik disampaikan oleh Dinas PU dan pelatihan materi kesehatan oleh
Dinas Kesehatan.
6) Kegiatan pelatihan di tingkat masyarakat terdiri dari dua jenis, yaitu: (i)
pelatihan peningkatkan kapasitas untuk menjamin kegiatan sesuai dengan
perencanaan, dan (ii) pelatihan peningkatan kemampuan dan ketrampilan
masyarakat dalam melakukan operasi dan pemeliharaan sarana air minum,
sanitasi dan kegiatan kesehatan.
Beberapa jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh masyarakat adalah:

A. Pelatihan untuk Satlak Pamsimas:

1) Administrasi dan keuangan
 Pengelolaan keuangan dan pembukuan untuk laporan bulanan
 Pelaporan keuangan
 Administrasi proyek
 Pengembangan organisasi dan kepemimpinan
2) Pelatihan teknis
 Pelaksanaan konstruksi Sarana Air Minum dan Sanitasi yang akan
dibangun sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM (termasuk
finishing, pengenalan accessories pipa, pemasangan pipa) Membaca
gambar detail dan RAB sarana yang akan dibangun sesuai dengan
yang direncanakan dalam RKM

15
  Pelaksanaan konstruksi untuk sarana umum yang telah
memperhatikan kebutuhan penyandang disabilitas (universal desain)
 Pelaksanaan konstruksi sumur bor dan bangunan pengolahan air (bila
di desa membangun sarana tersebut)
 Spesifikasi pompa yang akan digunakan (bila SPAM menggunakan
pompa)
 Menjadwal ketersediaan tenaga kerja, mobilisasi in-kind dan material
sesuai kondisi di desa
 Memperbaruhi jadwal pelaksanaan dalam RKM sesuai dengan
ketersediaan material dan tenaga kerja
 Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat
 Perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA)
 Pembuatan laporan pekerjaan
3) Pelatihan kesehatan
a. Pelatihan perubahan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) di
masyarakat
 Pemicuan untuk menghentikan kebiasan BABS
 CTPS dengan benar dan pada waktu yang tepat
 Promosi Hiygiene dan Sanitasi
 Monitoring PHBS dan CTPS (pemutakhiran peta sanitasi)
 Verifikasi STBM
b. PHBS di sekolah
 Pemicuan untuk menghentikan kebiasan BABS
 CTPS dengan benar dan pada waktu yang tepat
 Promosi Hygiene dan Sanitasi sekolah
 Monitoring PHBS dan CTPS sekolah
c. Penurunan Risiko stunting
 Strategi penyediaan 100% akses air minum
 Strategi peningkatan akses 100% sanitasi
 Perubahan perilaku 5 pilar STBM (terwujud desa STBM)
4) Pelatihan Disabilitas
 Pengertian Disabilitas
 Identifikasi Masyarakat Disabilitas
 Strategi Peningkatan Keterlibatan Masyarakat Disabilitas Pada
Program Pamsimas

16
  Strategi kemudahan masyarakat disabilitas dalam mengakses
sarana air bersih dan sanitasi

B. Pelatihan untuk Badan Pengelola:

1) Administrasi keuangan
 Pengelolaan keuangan dan pembukuan
 Pelatihan pembuatan laporan akhir
2) Pelatihan teknis
 Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA)
 Operasi dan pemeliharaan SPAMS
 Pengembangan dan optimalisasi jaringan SPAMS
3) Pelatihan kesehatan
 Inspeksi sanitasi dan pemeriksaan kualitas air

4.2.2 Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat

Berikut ini adalah prosedur pelaksanaan pelatihan tingkat masyarakat.

17
 Tabel 4.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat

No Langkah-Langkah Tujuan Uraian/Hasil Hasil Pelaku

Kegiatan Persiapan
1. KKM memastikan waktu dan
tempat pelatihan
2. KKM membuat undangan
pelatihan
3. Membuat materi pelatihan
4. KKM menyiapkan alat tulis dan
alat bantu lainnya, termasuk
konsumsi
Kegiatan Pelaksanaan
1. Pembukaan Pelatihan
Menentukan waktu yang tepat dan
lokasi pelatihan yang sesuai
sehingga dapat dihadiri oleh semua
perwakilan masyarakat yang telah
ditentukan sebelumnya.
Memastikan semua orang yang
sudah diitentukan untuk mengikuti
pelatihan mendapat informasi jadwal
pelatihan (waktu dan lokasi pelatihan)
Memastikan modul/materi pelatihan
yang akan diberikan kepada
masyarakat sudah siap, termasuk
bahan bacaan yang akan dibagikan.
Memastikan semua alat tulis dan alat
bantu yang diperlukan sudah siap
sehingga pelatihan dapat berjalan
dengan lancar.
Peserta mendapatkan arahan dari
pejabat Pamsimas
KKM dibantu TFM mereview kembali jadwal pelaksanaan Kesepakatan waktu dan KKM dan TFM
pelatihan yang tertuang dalam RKM dan disesuaikan dengan tempat pelatihan
kondisi pasca RKM disetujui untuk kemudian menjadwal ulang
kegiatan pelatihan. Hal penting yang perlu diperhatikan dalam
mereview jadwal adalah: waktu kesibukan masyarakat yang
berbeda-beda (laki-laki dan perempuan, kaya dan miskin).
Undangan pelatihan yang sudah dibuat harus sudah disebar Seluruh peserta pelatihan KKM
sebelum pelaksanaan kepada semua perwakilan masyarakat mendapat undangan dan
yang akan ikut dalam pelatihan serta kepastian kehadiran adanya kepastian kehadiran
dalam pelatihan
TFM mempersiapkan modul pelatihan, meliputi : materi pelatihan TFM dan
1. Merumuskan tujuan tiap jenis pelatihan Koordinator
2. Menyusun kurikulum tiap jenis pelatihan Kabupaten
3. Mengembangkan dan menetapkan materi serta teknik
pembelajaran
4. Menyesuaikan modul pelatihan yang ada dengan kondisi
lokal
Alat bantu pelatihan harus disesuaikan dengan teknik Alat tulis dan alat bantu KKM dan TFM
pembelajaran yang sudah disusun sebelumnya. Hal ini sangat pelatihan, serta konsumsi.
penting untuk menjaga kelancaran proses pelatihan Rencana biaya yang
dibutuhkan sudah harus
tersedia disini
Pembukaan pelatihan akan menjelaskan maksud dan tujuan Pelatihan dibuka secara Pejabat setempat
dari pelatihan serta menguraikan mengenai harapan yang resmi
akan dicapai oleh masyarakat dalam pelatihan ini. Materi yang
akan disampaikan dalam pembukaan sebaiknya disiapkan
dengan baik.

18
No Langkah-Langkah
2. Orientasi pelatihan :
1. Perkenalan
2. Penjelasan Alur dan Tujuan
pelatihan
3. Kontrak Belajar
3. Menyampaikan materi pelatihan
sesuai metode dan media yang
telah direncanakan
Tujuan
1. Mencairkan suasana antara
peserta dengan tim pelatih
2. Peserta mengetahui alur pelatihan
dan materi yang akan didiskusikan
3. Adanya kesepakatan yang
dipatuhi bersama dalam proses
belajar
Meningkatkan pengetahuan dan
pemahaman peserta terhadap materi.
Uraian/Hasil Hasil Pelaku
Perkenalan sebaiknya dilakukan melalui sebuah permainan Suasana menjadi cair, Fasilitator
sehingga tercipta suasana pelatihan yang cair dan tidak kaku. adanya kontrak belajar yang
Memilihketua kelas dari peserta untuk membantu dalam disepakati peserta. Peserta
berproses selama pelaksanaan pelatihan. Alur pelatihan paham dan jelas kemana
menjelaskan secara sistematik urutan/tahapan pelatihan arah dan tujuan dari
termasuk tujuan dari masing-masing tahapan tersebut pelatihan
Materi yang harus disampaikan untuk masing-masing jenis Pemahaman dan Fasilitator
pelatihan meliputi : pengetahuan peserta
1. Administrasi keuangan meningkat sehingga dapat
- pengelolaan keuangan dan pembukuan untuk laporan melaksanakan kegiatan
bulanan dengan baik
- pelaporan keuangan
- administrasi proyek
- pengembangan organisasi dan kepemimpinan
2. Pelatihan teknis
- Konstruksi SAM dan Sanitasi yang akan dibangun
sesuai dengan RKM (penggalian pipa, penyambungan
pipa, pekerjaan sipil), membaca gambar detail sarana
yang akan dibangun, pelaksanaan sumur bor dan
bangunan pengolahan air (bila di desa tersebut
direncanakan sarana tersebut), RAB sesuai dengan
saran yang akan dibangun, spesifikasi pompa yang
akan digunakan (bila menggunakan pompa) (
-
- Menyusun jadwal ketersediaan tenaga kerja dan
mobilisasi in-kind dan material
- Memperbaruhi jadwal pelaksanaan dalam RKM
sesuai ketersediaan material dan tenaga kerja
- perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA)
19
No Langkah-Langkah
4. Melakukan praktek terhadap
materi yang disampaikan (jika
memungkinkan)
5. Merangkum hasil pelatihan dan
manfaatnya dalam tugas
6. Mengagendakan kesepakatan
tindak lanjut dari pelatihan
7. KKM dibantu oleh TFM
membuat pelaporan kegiatan
20
Tujuan
Meningkatkan ketrampilan peserta
terhadap materi yang telah diberikan
Peserta pelatihan mendapatkan
kesimpulan dari materi yang telah
disampaikan dan hubungannya
dengan tugas yang akan dilakukan
Masyarakat dapat membuat dan
menyepakati rencana tindak lanjut
pasca pelatihan
Memberikan laporan kepada
masyarakat tentang pelaksanaan
pelatihan.
Uraian/Hasil Hasil Pelaku
3. Pembuatan laporan pekerjaanPelatihan kesehatan
Pelaksanaan program UKS
- inspeksi sanitasi
- cuci tangan pakai sabun
Pelaksanaan program PHBS di masyarakat
- kesehatan lingkungan
- cuci tangan pakai sabun
- buang air besar di tempat yang aman
- kualitas air
Proses praktek dapat dilakukan pada saat pelatihan atau Ketrampilan peserta Fasilitator
secara on the job training di waktu yang terpisah (setelah meningkat sehingga dapat
pelatihan). Misal praktek tentang pemasangan pipa, dapat melaksanakan kegiatan
dilakukan pada saat proses pembangunan fisik SPAM dengan baik
memasuki tahap pemasangan pipa.
Kesimpulan yang diberikan berisi rangkuman dari seluruh Peserta lebih paham Fasilitator
materi dan kaitannya dengan tugas yang akan dilakukan oleh maksud dan tujuan dari
masyarakat. pelatihan
Rencana tindak lanjut yang dibuat berisi kegiatan-kegiatan Rencana Tindak Lanjut Peserta Pelatihan
yang akan dilakukan masyarakat terkait dengan pelaksanaan (RTL) didamping
kegiatan yang telah direncanakan dalam RKM Fasilitator
Laporan berisi: besaran dana yang digunakan dalam pelatihan, Laporan kegiatan KKM bersama TFM
peserta pelatihan, waktu dan lokasi pelatihan serta rencana
tindak lanjut.
4.3 PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM DAN SANITASI DI MASYARAKAT
SERTA SANITASI SEKOLAH

4.3.1 Ketentuan Umum

A. Air Minum di Masyarakat dan Sanitasi Sekolah

1) Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana air minum dan sanitasi di
masyarakat dan sarana sanitasi di sekolah untuk Sekolah Dasar/sederajat
merupakan kelanjutan dari tahapan perencanaan teknis yang tertuang dalam
Rencana Kerja Masyarakat (RKM). Tahapan ini merupakan serangkaian
kegiatan yang dilakukan Satlak Pamsimas dalam rangka untuk mewujudkan
sarana air minum dan sanitasi di masyarakat dan sarana sanitasi di sekolah
yang dibutuhkan sesuai perencanaan.
2) Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana air minum dan sanitasi di
masyarakat dan sarana sanitasi di Sekolah Dasar/sederajat harus sesuai
dengan spesifikasi (persyaratan) teknis yang ditentukan agar sarana yang
dibangun mempunyai kualitas (aman, kuat, dan tahan lama), serta telah
memperhatikan kebutuhan penyandang disabilitas.
3) Sarana air minum yang terbangun harus memenuhi persyaratan 4K, yaitu:
kualitas, kuantitas, kontinuitas, dan keterjangkauan.
Sarana air minum yang terbangun harus dapat dikembangkan hingga
mencapai 100% masyarakat terlayani terkait ketersediaan sumber air dan
jaringan layanan. Untuk menjamin keberlanjutan, pelayanan distribusi kepada
masyarakat dilaksanakan menggunakan SR (Lampiran PT 3-0), yang harus
dikawal sejak pelaksanaan pekerjaan dan direalisasikan minimal pada saat
pelaksanaan ujifungsi harus sama dengan yang direncanakan dalam
dokumen RKM
4) Sarana sanitasi yang terbangun di masyarakat, terbagi menjadi 2 yaitu
sarana sanitasi individu dan sarana sanitasi komunal sesuai dengan
kebutuhan di masyarakat, ketersediaan lahan, dan sumber pembiayaan yang
mendukung. Dalam menentukan sasaran pembangunan sarana sanitasi di
masyarakat mengacu ketentuan bahwa sasaran (masyarakat) sudah
dilakukan pemicuan, ada kontrak sosial yang menyebutkan bahwa
berkomitmen berubah perilaku, dan prioritas utama untuk masyarakat miskin.
Data yang mendukung adalah data by name by addres (BNBA)
5) Sarana sanitasi untuk sekolah selain jamban sehat juga mencakup sarana
Cuci tangan (SCT)
6) Sarana sanitasi berupa jamban sehat dan SCT (Sarana Cuci tangan) di
sekolah menggunakan pembiayaan PAMSIMAS
7) Hasil yang dicapai dalam pembangunan sarana air minum dan sanitasi
berupa bangunan harus berkualitas dan memenuhi spesifikasi teknis,
bermanfaat sesuai umur rencana bangunan, mudah dalam operasi dan
pemeliharaan oleh warga sehingga dapat berkesinambungan.

21
 8) Penempatan sarana air minum di masyarakat harus mudah diakses oleh
masyarakat dalam rangka keberlanjutan sarana, sedangkan penempatan
sarana sanitasi di sekolah harus mudah diakses oleh siswa dan memenuhi
universal desain (secara teknis dapat diakses oleh penyandang disabilitas)
Sedangkan Sarana sanitasi di masyarakat, sesuai dengan ketersediaan lahan
yang dimiliki, contoh untuk sanitasi individu, maka penempatan sarana ada di
lokasi lahan individu tersebut, sedangkan untuk sanitasi komunal perlu
musyawarah beberapa masyarakat yang berakses, untuk menyediakan lahan
untuk membuat septictank komunal, pastikan lahan tidak menimbulkan
permasalahan di keberlanjutannya, sehingga diperlukan berita acara
penggunaan lahan untuk pembuatan septictank komunal
9) Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan konstruksi di tingkat desa
dilaksanakan oleh masyarakat. Pembangunan konstruksi sarana oleh
masyarakat dengan kontribusi masyarakat baik dalam bentuk uang tunai
minimal 4% (incash) maupun kontribusi tenaga kerja dan material (inkind)
yang mendukung pelaksanan kegiatan konstruksi, dan lain-lain) minimal 16%.
Kontribusi berupa material (inkind) tetap harus memenuhi spefisikasi teknis
yang dipersyaratkan
Tenaga inti dalam pelaksanaan (antara lain misal tukang kayu, tukang
batu,tukang pasang pipa) dipilih dari masyarakat setempat dan bila ada
bagian pekerjaan tertentu yang tidak terdapat tenaga di lokasi bersangkutan,
maka dapat mencari tenaga yang dibutuhkn dari tempat lain (artinya
dearah/lokasi di Jecaatan, Kabupaten dsb).
Sedangkan untuk in-kind berupa tenaga kerja, diperlukan pengelompokan
tenaga kerja (jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan, dengan menyebutkan
nama, alamat pekerja dan jadwal pelaksanaan in-kind) berdasarkan jenis
pekerjaan dan jadwal pelaksanaan pekerjaan (kurva S). Sehingga kebutuhan
in-kind tenaga kerja dapat terealisasi sesuai dengan yang direncanakan.
Pelaksanaan safeguard lingkungan pada tahap kegiatan kontruksi, dengan
memastikan sarana yang terbangun tidak menimbulkan dampak negative
terhadap lingkungan, antara lain melaksanakan kegiatan pengamanan
lingkungan yang dibutuhkan sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM.
10) Pelaksanaan konstruksi dilakukan masyarakat dengan pendampingan oleh
Fasilitator Masyarakat dan pengawasan secara rutin oleh Fasilitator Senior
11) Sarana sanitasi yang di bangun di masyarakat, dengan menggunakan sumber
pembiayaan diluar dana RKM Pamsimas, tetapi sumber pembiayaan lainya
misal APBDes, APBD kab, DAK Sanitasi, Hibah sanitasi, CSR, zakat infaq,
dan sumber pembiayaan lainnya yang memungkinkan untuk mendukung
percepatan peningkatan akses sanitasi menuju 100% berakses ke jamban
sehat.
12) Pembangunan yang bersumber dari dana APB Desa dilakukan oleh Kepala
Desa dengan mengkoordinasikan pembangunan desa yang dilaksanakan
oleh perangkat Desa dan/ atau unsur masyarakt Desa.

22
 13) Tahapan persiapan pembangunan meliputi: (a) Penetapan pelaksanaan
kegiatan (b) Penyusunan rencana kerja, (c) Sosialisasi kegiatan (d)
pembekalan pelaksanaan kegiatan (e) Penyiapan dokumen administrasi (f)
pengadaan tenaga kerja (g) pengadaan bahan/ material
14) Tahapan pelaksanaan kegiatan pembangunan meliputi: (a) Rapat kerja
dengan pelaksana kegiatan (b) Pemeriksaan pelaksanaan kegiatan
infrastruktur Desa, (c) Perubahan pelaksanaan kegiatan, (d) Pengelolaaan
pengaduan dan penyelesaian masalah, (e) Penyusunan laporan hasil
pelaksanaan kegiatan (f) Musyawarah pelaksanaan kegiatan Desa dalam
rangka pertanggungjawaban hasil pelaksanaan kegiatan (g) pelestarian dan
pemanfaatan hasil kegiatan.
15) Pemantauan dan Pengawasan tahapan perencanaan pembangunan Desa
dan tahapan pelaksanaan pembangunan Desa dilakukan oleh Bupati/
Walikota dan dilakukan secara partisipatif oleh masyarakat Desa

Penjelasan detail pelaksanan sarana air minum dan sanitasi yang inklusif dalam
POB Pengembangan SPAMS Yang Inklusif Disabilitas Program Pamsimas

B. Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA)

1) Sebagai upaya untuk menjaga ketersediaan sumber air baku, maka perlu
upaya perlindungan daerah resapan air dengan membuat Perlindungan
Daerah Tangkapan Air (P-DTA).
2) Kegiatan perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) ditujukan untuk
memberi kesadaran kepada masyarakat berbagai kerusakan alam dan usaha
pelestarian lingkungan.
3) Kegiatan perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) harus dapat menjamin
kontribusi perbaikan lingkungan dalam upaya jangka panjang untuk mengisi
kembali sumber air.
4) Pelaksanaan kegiatan ditujukan sebagai upaya pelestarian lingkungan dan
perlindungan daerah tangkapan air di sekitar sumber air maupun daerah yang
tidak langsung diambil sumbernya.
5) Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatan
kapasitas melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum
melakukan kegiatan P-DTA.

4.3.2 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan

Berikut ini adalah beberapa prosedur kegiatan pelaksanaan pembangunan sarana air
minum dan sanitasi (termasuk komunal), serta perlindungan daerah tangkapan air.

23

Langkah / Kegiatan
TAHAP PERSIAPAN
1. Pelatihan Teknis
2. Pembuatan dan
Pemasangan Papan
Informasi
3. Penyediaan lahan yang
akan digunakan
pembangunan Sistem
Penyediaan Air Minum
(SPAM) – antara lain adalah
sebagai lokasi untuk (i)
Bangunan penangkap air,
lokasi sumur bor, Bangunan
Pengolahan air; (ii)
Reservoir/Menara air; (iii)
Rumah Pompa, dan (iv)
Jalur pipa.
24
Tabel 4.2 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Air Minum
Tujuan Uraian Hasil Pelaku
Meningkatkan pemahaman dan Pelatihan ini merupakan pelatihan prakonstruksi Ketrampilan Satlak Pamsimas TFM, FS, Koordinator Kabupaten
ketrampilan Satlak Pamsimas yang diikuti oleh Satlak Pamsimas, KKM, meningkat dan mampu
dan masyarakat di bidang teknis tukang, serta masyarakat yang terlibat dalam melaksanakan pekerjaan konstruksi Peserta : KKM ,Satlak dan
pembangunan SPAMS, sistem pembangunan sarana air minum dan sarana dengan baik masyarakat
pelayanan 100%, operasi dan sanitasi di sekolah, serta perlindungan daerah
pemeliharaan, dan pentingnya tangkapan air
perlindungan daerah tangkapan
air
Memberikan informasi yang Sebelum kegiatan fisik dimulai, Satlak Papan infomasi yang informatif KKM dan Satlak
terbuka (transparan) sebagai Pamsimas harus membuat dan memasang
bentuk pengawasan bersama papan informasi di tempat strategis yang mudah
dibaca oleh masyarakat. Papan informasi berisi
struktur organisasi KKM, Jenis/Nama kegiatan,
Volume kegiatan, Biaya Kegiatan (termasuk
komposisi pembaiayaan) dan batas
penyelesaian pekerjaaan.
Memastikan bahwa lahan yang Sebelum kegiatan fisik dimulai, KKM dan Satlak Surat Hibah Tanah KKM dan Satlak
akan digunakan sebagai lokasi Pamsimas harus memastikan lokasi
bangunan sudah dilakukan penempatan sarana telah dilengkapi fengan
hibah, ijin pakai, ijin dilewati yang surat hibah tanah
diberikan oleh pemilik tanah.
Penjelasan detail pelaksanan hibah tanah
dalam Juknis Pengamanan Lingkungan dan
Sosial Program Pamsimas
 Langkah / Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

4. Pengujian kualitas air
TAHAP PELAKSANAAN
1. Melakukan pengecekan
ulang antara desain dengan
kondisi di lapangan (mutual
chek 0%)
2. Membuat jadwal
pelaksanaan yang
disesuaikan dengan kondisi
lapangan, cuaca dan
kemampuan masyarakat.
Memastikan SPAM yang akan
dilaksanakan telah sesuai
dengan hasil pemeriksaaan
kualitas air sumber air baku
Memastikan kesesuaian
kebutuhan volume lapangan
yang sebenarnya berdasarkan
item pekerjaan dan jenis material
yang telah ditentukan dalam
RKM
Terlaksananya pekerjaan tepat
waktu, efektif dan efisien
Sebelum kegiatan dilaksanakan untuk menjamin
kualitas air yang didistriusikan memenuhi syarat
. Koordinator Kabupaten
Kegiatan meliputi:
a. Pengukuran kembali kebutuhan volume di
lapangan sesuai dengan item pekerjaan.
b. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendala-
kendala yang berpotensi menghambat
pekerjaan yang terkait dengan volume.
Kegiatan meliputi:
a. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait
dengan ketersediaan material dan kesiapan
tenaga kerja
b. Memastikan ketersediaan tenaga terampil
(tukang) yang terdapat di desa tersebut.
Hasil Uji Kualitas Air & Dokumen KKM, Satlak dengan
Perencanaan SPAM dalam RKM pendampingan fasilitator dan
Fmasyarakat
Penanggung Jawab :
FS dan Koordinator Kabupaten
Volume yang tepat sesuai dengan Satlak dan organisasi
kebutuhan masyarakat dengan
pendampingan fasilitator,,
Penanggung jawab : FS,
Koordinator Kabupaten
a. Jadwal pelaksanaan terperinci Satlak dan organisasi
yang memuat ketersediaan in- masyarakat dengan
kind, tenaga kerja masyarakat, pendampingan fasilitator, FS
volume pekerjaan dan jangka
waktu penyelesaian yang dibuat Penangung jawab : FS
perhari (disesuaikan dengan
ketersediaan material, peralatan
dan tukang) serta jadwal
Pencairan Termyn.
b. Keputusan bersama mengenai
penggunaan Pihak Ketiga
sebagai pelaksana terkait dengan
keterbatasan sumber daya
manusia dan teknologi (jika ada)

25
 Langkah / Kegiatan
3. Penggunaan Pihak Ketiga
sebagai pelaksana
pekerjaan dan atau
pengadaan material/alat
4. Pengadaan material dan alat
bantu sesuai dengan
kebutuhan
5. Pelaksanaan konstruksi
sarana air minum
6. Pelaksanaan Fasilitas umum
(Keran/Hidran Umum) yang
bebas barrier (hambatan).
26
Tujuan
Terpilihnya Pihak Ketiga yang
dapat mendukung kegiatan
pelaksanaan konstruksi
a. Melengkapi kebutuhan
material untuk pembangunan
infrastruktur
b. Mempermudah dalam setiap
tahapan pelaksanaan sesuai
dengan tenaga kerja yang
disiapkan
Konstruksi sarana air minum
yang dibangun, sesuai standar
dan spesifikasi teknis yang
ditentukan
Kontruksi sarana air minum
memperhatikan kebutuhan
penyandang disabilitas.
Uraian
Kegiatan meliputi:
Melakukan survey harga, diskusi dan menggali
informasi ke banyak pihak untuk mencari tenaga
pelaksana dan atau pengadaan material (Pihak
Ketiga) yang mampu melaksanakan pekerjaan
dan atau pengadaan material/alat.
Pemilihan Pihak Ketiga sesuai dengan ketentuan
yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan
Jasa di Tingkat Masyarakat)
Kegiatan meliputi:
a. Pembelian material
Pembelian Material sesuai dengan ketentuan
yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang
dan Jasa di Tingkat Masyarakat)
b. Pengumpulan material alam (in-kind)
Kegiatan meliputi:
a. Pelaksanaan pekerjaan berdasarkan tahapan
yang ditentukan dalam jadwal pelaksanaan
b. Pelaksanaan kontribusi in-kind (tenaga kerja)
sesuai dengan tahapan yang ditentukan
Kegiatan meliputi :
Pelaksanaan konstruksi sesuai dengan desain
secara teknis dapat diakses oleh penyandang
disabilitas, dan dibangun sesuai desain tersebut
Penjelasan detail pelaksanan sarana air minum
dan sanitasi yang inklusif dalam POB
Pelaksanaan Inklusif Disabilitas Pada Program
Pamsimas
Hasil
Terpilihnya Pihak Ketiga sesuai
prosedur dengan memastikan
kembali kesanggupan dan
kemampuan melaksanakan
pekerjaan yang sesuai spesifikasi
teknis dengan harga yang termurah
dan dapat dipertanggung jawabkan
Tersedianya material sesuai
kebutuhan dan sesuai spesifikasi
teknis yang disyaratkan (misal pipa
SNI)
Terbangunnya sarana air minum
sesuai dengan jadwal, biaya,
terpenuhinya kontribusi in-kind dan
mutu yang dapat
dipertanggungjawabkan
Terbangunnya sarana air minum
yang memenuhi prinsip inklusif dan
universal desain
Pelaku
Satlak dan Tim Pengadaan
dengan pendampingan fasilitator,
FS
Satlak dan Tim Pengadaan
Satlak dan masyarakat dengan
pendampingan fasilitator dan FS
Koordinator Kabupaten
Penanggung Jawab :
FS dan Koordinator Kabupaten
Satlak dan masyarakat dengan
pendampingan fasilitator dan
Fmasyarakat
Koordinator Kabupaten
Penanggung Jawab :
FS dan Koordinator Kabupaten
 Langkah / Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

7. Pengawasan rutin
8. Pengujian kualitas sarana
Memastikan dan menjamin
pelaksanaan konstruksi sesuai
dengan perencanaan (sesuai
spesifikasi teknis: penggunaan
material yang bermutu, dan lain-
lain)
Memastikan seluruh sarana
berfungsi dengan baik sesuai
dengan perencanaan
Melakukan pengawasan rutin di lapangan dan Sarana yang terbangun sesuai Satlak dan masyarakat dengan
membuat laporan kemajuan pekerjaan konstruksi dengan perencanaan dan berkualitas pendampingan fasilitator
Melakukan pengecekan terhadap penggunaan tinggi
material, kualitas pemasangan, peletakan Penanggung Jawab : FS dan
bangunan, dan sebagainya sesuai dengan Koordinator Kabupaten
ketentuan
Melakukan pengujian dengan mencoba seluruh Sarana air minum dan sanitasi Satlak dan masyarakat dengan
sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan berfungsi dengan baik dan siap untuk pendampingan fasilitator,
baik. Sebagai contoh air mengalir cukup digunakan Sanitarian
(kuantitas, kualitas, tekanan, dan sebagainya) di
seluruh hidran umum dan kran umum Penangung Jawab : FS dan
Koordinator Kabupaten

Catatan: Sebagai bagian dari dokumentasi kegiatan, perlu dilakukan pengambilan gambar atau foto kegiatan konstruksi mulai dari awal hingga selesai masa konstruksi, sebagai berikut:
1. Kondisi 0% (awal) adalah kondisi dimana bangunan belum ada sama sekali atau lokasi dalam kondisi asli.
2. Kondisi 25% adalah kondisi pelaksanaan pekerjaan kira-kira mencapai progres 25%
3. Kondisi 50% adalah kondisi pertengahan pelaksanaan pekerjaan (kira-kira progress mencapai 50%), sedangkan,
4. Kondisi 75% adalah kondisi pelaksanaan pekerjaan kira-kira mencapai progres 75%
5. Kondisi 100% adalah pada saat pekerjaan selesai 100% dan siap digunakan.
6. Kondisi 100% dan telah dimanfaatkan masyarakat (dilengkapi dengan pemanfaat/pengguna sarana tersebut) untuk sarana pengambilan (misal HU, KU dan SR)
Penting diperhatikan bahwa titik lokasi dan sudut pengambilan gambar kondisi 25%, 50% , 75% dan 100% harus sama dengan saat awal pengambilan atau pada kondisi awal (0%)

Bila terjadi perubahan harga, item dan volume pekerjaan antara perencanaan dengan pelaksanaan kegiatan di RKM,
serta ada sisa dana karena efisiensi, maka harus digunakan untuk pengembangan kegiatan yang menunjang
pelaksanaan Pamsimas dengan membuat Berita Acara Revisi (Format PT.3-05 dan PT.3-06)

27

Langkah/Kegiatan
1. Melakukan pengecekan
ulang antara desain dengan
kondisi di lapangan (mutual
chek 0%)
2. Membuat jadwal
pelaksanaan yang
disesuaikan dengan kondisi
lapangan, cuaca dan
kemampuan masyarakat.
3. Pengadaan material dan alat
bantu sesuai dengan
kebutuhan
28
Tabel 4.3 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Sanitasi di Masyarakat dan Sekolah
Tujuan
Memastikan kesesuaian
kebutuhan volume di lapangan
yang sebenarnya berdasarkan
item pekerjaan dan jenis material
yang ditentukan dalam RKM.
Terlaksananya pekerjaan tepat
waktu, efektif dan effisien.
a. Melengkapi kebutuhan
material untuk pembangunan
infrastruktur
b. Mempermudah dalam setiap
tahapan pelaksanaan sesuai
dengan tenaga kerja yang
disiapkan.
Uraian
Kegiatan meliputi :
a. Pengukuran kembali kebutuhan volume di
lapangan sesuai dengan item pekerjaan
b. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendala-
kendala yang berpotensi menghambat
pekerjaan yang terkait dengan volume.
Kegiatan meliputi :
a. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait
dengan ketersediaan material dan kesiapan
tenaga kerja
b. Memastikan ketersediaan tenaga terampil
(tukang) yang terdapat di desa tersebut.
Kegiatan meliputi:
a. Pembelian material
Pembelian Material sesuai dengan ketentuan
yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang
dan Jasa di Tingkat Masyarakat)
b. Pengumpulan material alam (inkind)
Hasil Pelaku
Volume yang tepat sesuai dengan Satlak dan masyarakat dengan
kebutuhan. pendampingan fasilitator,
Kepala Sekolah
a. Jadwal pelaksanaan terperinci yang Satlak dan i masyarakat
memuat ketersediaan in-kind berupa dengan pendampingan
tenaga kerja masyarakat, volume fasilitator
pekerjaan dan jangka waktu
penyelesaian yang dibuat perhari
(disesuaikan dengan ketersediaan
material, peralatan dan tukang)
serta jadwal Pencairan Termyn.
b. Keputusan bersama mengenai
penggunaan Pihak Ketiga sebagai
pelaksana terkait dengan
keterbatasan sumber daya manusia
dan teknologi (jika ada)
Tersedianya material sesuai kebutuhan Satlak
dan sesuai spesifikasi teknis yang
disyaratkan
 Langkah/Kegiatan
4. Pelaksanaan konstruksi
sarana sanitasi
5. Pengawasan rutin
6. Pengujian kualitas sarana
Tujuan
Konstruksi sarana sanitasi yang
dibangun, sesuai standar dan
spesifikasi teknis yang ditentukan
dengan telah dilengkapi sarana
air bersih yang tersedia secara
kontinyu
Dan memperhatikan kebutuhan
penyandang disabilitas.
(universal desain)
Memastikan dan menjamin
pelaksanaan konstruksi sesuai
dengan perencanaan (sesuai
spesifikasi teknis: penggunaan
material yang bermutu, dan lain-
lain)
Memastikan seluruh sarana
berfungsi dengan baik sesuai
dengan perencanaan
Uraian Hasil Pelaku
Kegiatan meliputi: Terbangunnya sarana sanitasi sekolah Satlak dan masyarakat dengan
Pelaksanaan pekerjaan berdasarkan tahapan yang memenuhi prinsip inklusif dan pendampingan fasilitator dan
yang ditentukan dalam jadwal pelaksanaan universal desain Koordinator Kabupaten
Melakukan pengawasan rutin di lapangan dan Sarana yang terbangun sesuai dengan Satlak dan masyarakat dengan
membuat laporan kemajuan pekerjaan konstruksi perencanaan dan berkualitas tinggi pendampingan fasilitator
Melakukan pengecekan terhadap penggunaan danKepala Sekolah
material, kualitas pemasangan, peletakan Penangungjawab FS,
bangunan, dan sebagainya sesuai dengan Koordinator Kabupaten,
ketentuan
Melakukan pengujian dengan mencoba seluruh Sarana air minum dan sanitasi Satlak dan masyarakat dengan
sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan berfungsi dengan baik dan siap untuk pendampingan fasilitator,
baik. Sebagai contoh air mengalir cukup digunakan Sanitarian dan FS, Koordinator
(kuantitas, kualitas, tekanan, dan sebagainya) di Kabupaten, Kepala Sekolah
jamban sekolah dan tempat cuci tangan ,mencoba
jamban sekolah dengan cara menyiram kloset dan
memastikan tidak ada kebocoran di SPAL dan
septic tank
29
 Tabel 4.4 Prosedur Pelaksanaan Perlindungan Daerah Tangkapan Air

Langkah / Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

TAHAP PERSIAPAN
1. Pelatihan Teknis Meningkatkan pemahaman dan
ketrampilan Satlak Pamsimas dan
masyarakat dalam pengelolaan dan
perlindungan DTA
2. Pembuatan dan Memberikan informasi dan transparansi
Pemasangan Papan setiap tahapan kegiatan perlindungan
Informasi DTA mulai dari perencanaan
pengelolaan DTA, perencanaan
pelesatarian melalui penanaman
(pengadaan bibit, penanaman, dan
pemeliharaan tanaman)
TAHAP PELAKSANAAN
3. Melakukan pengecekan 1. Memastikan kesesuaian kebutuhan
antara desain volume kegiatan di lapangan yang
Perencanaan P-DTA sebenarnya berdasarkan item
dengan kondisi lapangan pekerjaan dan jenis material yang
dan membuat jadwal telah ditentukan dalam P-DTA
pelaksanaan disesuaikan 2. Terlaksananya pekerjaan tepat
dengan kondisi waktu, efektif dan efisien
lapangan, cuaca dan
kemampuan masyarakat.
Pelatihan ini merupakan pelatihan pra pelaksanaan
perlindungan DTA yang diikuti oleh Satlak Pamsimas,
KKM, serta masyarakat yang terlibat dalam
perlindungan DTA
Sebelum kegiatan fisik dimulai, Satlak Pamsimas
harus membuat dan memasang papan informasi
pada tempat strategis yang mudah dibaca oleh
masyarakat. Papan informasi berisi struktur
organisasi KKM, Jenis/Nama kegiatan, Volume
kegiatan, Biaya Kegiatan (termasuk komposisi
pembiayaan) dan batas penyelesaian pekerjaaan.
Kegiatan meliputi:
1. Pengukuran kebutuhan volume di lapangan sesuai
dengan item pekerjaan.
2. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendala-
kendala yang berpotensi menghambat pekerjaan
perlindungan DTA
3. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait
dengan kesiapan pelaksanaan penanaman dan
ketersediaan tenaga dalam rangka pelaksanaan
penanaman
Ketrampilan Satlak Pamsimas dan TFM, FS, Koordinator
masyarakat meningkat dan mampu Kabupaten
melaksanakan pekerjaan perlindungan DTA Pserta : KKM, Satlak, dan
masyarakat
Papan infomasi yang informatif KKM dan Satlak
1. Volume dan jadwal pelaksanaan yang Satlak dan masyarakat
tepat sesuai dengan kebutuhan dengan pendampingan
disesuaikan dengan ketersediaan inkind fasilitator
tenaga dan jangka waktu penyelesaian
yang dibuat perhari (disesuaikan dengan
ketersediaan bahan, peralatan dan tenaga
masyarakat)
2. Keputusan bersama mengenai
pelaksanaan kegiatan penanaman bukan
oleh Pihak III, tetapi oleh masyarakat

4. Pengadaan bahan dan 1. Melengkapi kebutuhan bahan dan
alat penanaman alat untuk pelaksanaan P-DTA
2. Mempermudah dalam setiap
tahapan pelaksanaan sesuai dengan
tenaga kerja yang disiapkan
Kegiatan meliputi: Tersedianya bahan dan peralatan Satlak dan Tim
1. Pengadaan bahan (pembelian dan atau swadaya). penanaman sesuai kebutuhan Pengadaan
Pembelian Material sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa di
Tingkat Masyarakat)
2. Pengumpulan material alam (inkind)

30
 Langkah / Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

5. Persiapan penanaman Melakukan kegiatan-kegiatan persiapan
penanaman
6. Pelaksanaan Melakukan penanaman sesuai dengan
penanaman target lokasi dan luas penanaman
7. Evaluasi hasil Untuk mengetahui tingkat keberhasilan
penanaman penanaman dan rekomendasi tindak
lanjut. Tata waktu evaluasi dilakukan
sebagai berikut :
1. Evaluasi I : satu bulan setelah
penanaman
2. Evaluasi II : satu tahun setelah
penanaman
3. Evaluasi III : dua tahun setelah
penanaman
Kegiatan meliputi: Telah siapnya areal penanaman dan Satlak dan masyarakat
1. Pembersihan lahan kegiatan-kegiatan persiapan penanaman dengan pendampingan
2. Pembuatan jalur tanam dan penentuan jarak tanam fasilitator
3. Pemasangan ajir
4. Pembuatan lubang tanam Penanggung jawab:
Koordinator Kabupaten
5. Penambahan pupuk organik ke lubang tanam
6. Seleksi bibit di persemaian
7. Pengangkutan bibit ke areal penanaman
8. Distribusi bibit ke lubang tanam
Agar penanaman dapat berjalan dengan baik, maka Terealisasinya penanaman sesuai target luas Satlak dan masyarakat
perlu pendampingan fasilitator saat pelaksanaan dan lokasi dengan pendampingan
penanaman. Penanaman dilakukan sesuai dengan fasilitator dan Koordinator
teknik-teknik penanaman yang benar, antara lain : Kabupaten
1. Media tetap kompak
2. Polybag dilepas
3. Lubang tanam tidak tergenang air
4. Menggundukkan tanah di sekitar tanaman setelah
penanaman agar tidak terjadi genangan air saat
hujan.
1. Melakukan pengamatan pertumbuhan tanaman Tersedianya informasi tingkatt keberhasilan Satlak dan masyarakat
2. Menghitung jumlah tanaman yang mati atau tumbuh penanaman dan jumlah tanaman yang dengan pendampingan
tidak normal untuk keperluan penyulaman mati/merana fasilitator dan Koordinator
Kabupaten

31
 Langkah / Kegiatan Tujuan Uraian Hasil Pelaku

8. Pemeliharaan Melakukan kegiatan pemeliharaan 1. Melakukan penyulaman tanaman yang mati/hidup Terpeliharanya tanaman dengan baik Satlak dan masyarakat
Tanaman tanaman agar diperoleh tanaman sehat merana berdasarkan informasi hasil kegiatan sehingga menghasilkan tanaman sehat dengan pendampingan
dengan pertumbuhan yang optimal evaluasi dengan pertumbuhan yang optimal fasilitator dan Koordinator
dengan tata waktu pelaksanaan sebagai 2. Melakukan penyiangan, pendangiran, pemupukan, Kabupaten
berikut : dan penanggulangan hama dan penyakit
1. Pemeliharaan Tahun Berjalan (1 -2
bulan setelah penanaman)
2. Pemeliharaan Tahun I (satu tahun
setelah penanaman)
3. Pemeliharaan Tahun II (dua tahun
setelah penanaman)

32
4.4 PROMOSI PERUBAHAN PERILAKU HYGIENE DAN SANITASI

4.4.1 Ketentuan Umum

1) Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dalam Program Pamsimas

difokuskan pada kegiatan perubahan perilaku SBS dan CTPS.
2) Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi harus dirancang berdasarkan
realitas kehidupan sehari-hari di masyarakat yang menjadi sasaran.
3) Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatan kapasitas
melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum melakukan kegiatan
promosi kesehatan.
4) Pelaksanaan kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi
ditujukan kepada sasaran penerima manfaat yang jelas, seperti kelompok ibu
pemilik bayi dan balita atau siswa sekolah dasar.
5) Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi tidak hanya
dilakukan di masyarakat saja, tetapi juga di lingkungan sekolah dasar dan tempat
ibadah. Oleh sebab itu guru-guru dan pemimpin agama (ustad, pastor, pendeta,
dan lain-lain) juga dilibatkan dalam pelatihan tentang promosi kesehatan.
6) Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dilakukan dengan
cara penyuluhan maupun demonstrasi dan simulasi melalui pertemuan yang
bersifat umum dan melalui: kunjungan rumah, pertemuan kegiatan keagamaan,
diskusi kecil di posyandu, dan kegiatan lainnya. Pesan yang disampaikan dapat
di perkuat melalui media promosi kesehatan berupa tulisan pesan kesehatan di
sarana air minum dan sanitasi, sekolah, posyandu dan fasilitas public lainnya
yang sesuai.
7) Kegiatan Promosi perubahan perilaku Hygiene dan sanitasi merupakan
tanggungjawab Tim STBM desa yang dibantu oleh sanitarian dan bidan desa.
Tim Kerja STBM anggotanya berasal dari kader-kader Posyandu, guru, tokoh
masyarakat, tokoh agama, relawan dan atau natural leader, dengan peran dan
tanggung jawab sebagai berikut:
 Membentuk Tim fasilitator desa yang beranggotakan kader, guru, relawan
untuk melakukan fasilitasi gerakan masyarakat dalam upaya perubahan
perilaku
 Mengembangkan rencana desa menuju 100% sanitasi
 Melakukan pemantauan dan evaluasi STBM serta verifikasi STBM
 Memonitor kerja kader pemicu STBM dan memberi bimbingan yang diperlukan
 Koordinasi dengan pemerintah desa dalam pelaksanaan STBM
 Mengembangkan strategi promosi kesehatan menuju Desa STBM
 Memastikan keberadilan di semua lapisan masyarakat, khususnya kelompok
rentan, rawan stunting, disabilitas

33
4.4.2 Prosedur Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi

Prosedur kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dapat dilihat
pada tabel sebagai berikut:

34

Langkah-langkah
1. PERSIAPAN
KKM/unit kesehatan menentukan
waktu dan tempat promosi
kesehatan
KKM/unit kesehatan membuat
dan menyampaikan undangan
KKM/unit kesehatan menyiapkan
alat bantu atau media yang
diperlukan
KKM/unit kesehatan
menghubungi dan mengundang
narasumber yang dibutuhkan
2. PELAKSANAAN
Petugas KKM/unit kesehatan
memperkenalkan nara sumber
yang ada
Tabel 4.5 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi
Tujuan
Menentukan waktu dan tempat
promosi kesehatan yang tepat
sehingga masyarakat yang hadir
dapat maksimal
Memastikan peserta yang menjadi
sasaran bisa hadir dalam kegiatan
promosi kesehatan
Menyiapkan alat bantu/ alat peraga
sehingga kegiatan promosi
kesehatan dapat lebih mudah
dimengerti peserta
Menghubungi nara sumber agar
dapat memberikan bantuan
promosi sehingga materi yang
disampaikan benar sesuai dengan
aspek kesehatan
Memperkenalkan nara sumber agar
peserta tahu identitas nara sumber
Uraian Hasil Pelaku
Mencari tempat dan menyesuaikan kondisi di Kejelasan waktu dan tempat pertemuan KKM/unit kesehatan, Sanitarian
lingkungan masyarakat waktu pelaksanaan kegiatan. dan Fasilitator STBM
Hal ini terkait dengan kesibukan masyarakat dan pola
hidup setempat.
Undangan dibuat beberapa hari sebelum hari yang Kelompok sasaran mendapat KKM/unit kesehatan
ditentukan, sehingga kelompok sasaran dapat siap undangan
sebelumnya
Menyebarkan undangan secara langsung kepada
masyarakat atau melalui pengumuman
Alat bantu atau alat peraga dapat dibuat sendiri oleh Ketersediaan alat bantu/peraga KKM/unit kesehatan
kader kesehatan atau meminta/ meminjam alat bantu
yang ada di pos kes desa, puskesmas, dan lain-lain
Alat bantu digunakan untuk mempermudah
memberikan pemahaman kepada peserta yang hadir.
Jika perlu alat peraga dibuat bersama-sama dengan
masyarakat
Promosi dapat dilakukan dengan mengundang nara Kebenaran materi yang disampaikan KKM/unit kesehatan
sumber baik yang ada ditingkat desa maupun lainnya
(puskesmas, dan lain-lain)
Dengan dikenalnya nara sumber maka pertemuan Suasana santai dan kemantapan KKM/unit kesehatan dan nara
akan berjalan lancar dan tingkat kepercayaan peserta peserta sumber yang bersangkutan
akan materi yang diberikan lebih mantap
35
 Langkah-langkah
Kader kesehatan setempat atau
nara sumber yang diundang
melakukan promosi/penyuluhan
kesehatan
Petugas KKM/unit kesehatan
membuka kesempatan untuk
tanya jawab
Petugas KKM/unit kesehatan
meminta peserta untuk
mengomentari dan
menyimpulkan hasil pertemuan
36
Tujuan
Meningkatkan pengetahuan dan
pemahaman peserta akan PHBS
Memberi kesempatan kepada
peserta untuk menyampaikan
pertanyaan
Meminta peserta untuk memberikan
komentar akan material yang
diberikan
Uraian Hasil Pelaku
Materi yang disampaikan harus jelas, merupakan Pengetahuan dan pemahaman peserta Kader kesehatan / nara sumber,
masalah yang dihadapi masyarakat setempat. meningkat Sanitarian
Disampaikan dengan suasana yang santai dan riang.
Menggunakan alat bantu/peraga yang ada akan
memperjelas materi yang diberikan.
Narasumber memberikan pelatihan dan penjelasan
sesuai dengan kapasitasnya. Penyampaian
disesuaikan dengan kondisi dan permintaan di lokasi
Kesempatan Tanya jawab merupakan komunikasi dua Kejelasan akan pemahaman peserta Kader kesehatan / nara sumber,
arah, sehingga peserta dapat lebih jelas dalam Sanitarian
memperolah pengetahuan
Peserta (boleh lebih dari seorang) untuk Komentar peserta tentang baik/buruk Peserta, Sanitarian
mengomentari topic yang diberikan, dan proses proses promosi
penyelenggaraan promosi baik dari segi manfaat,
kekurangan atau kelebihannya.
4.5 PENGGUNAAN DANA BOK (BANTUAN OPERASIONAL KHUSUS)
KESEHATAN UNTUK DESA PAMSIMAS

4.5.1 Ketentuan Umum

1) Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) yang dapat digunakan untuk upaya

kesehatan promotif dan preventif dalam mendukung pelayanan kesehatan di luar
gedung dengan didukung manajemen Puskesmas yang baik.
2) Dana BOK dapat digunakan untuk mendukung kelanjutan Program Sanitasi
Total Berbasis Masyarakat (STBM) Pamsimas agar terwujud Desa Stop Buang
Air Besar Sembarangan (Desa SBS). Setiap Puskesmas yang menjadi sasaran
Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) diberikan tambahan
alokasi per tahun yang bersumber dari alokasi kegiatan BOK untuk Puskesmas.
3) ketersediaan alokasi pendanaan (BOK) untuk desa PAMSIMAS, untuk
mendukung 8 kegiatan yaitu pemicuan, Identifikasi masalah dan analisa situasi
(IMAS) Perilaku kesehatan, Monitoring paska pemicuan, pembuatan dan update
peta sanitasi dan buku kader, kampanye hygiene sanitasi sekolah, surveilans
kualitas air (pengujian kualitas air) serta verifikasi Stop Buang air besar
sembarangan (SBS), (tercantum pada Berita Acara, seperti terlampir)
4) Pemanfaatan Belanja kegiatan DAK non fisik khususnya BOK yaitu meliputi
tranport lokal, perjalanan dinas, sewa mobil/transportasi, belanja bahan/material,
belanja bahan habis pakai, belanja makan dan minum, pertemuan rapat dan
sosialisasi, belanja cetak dan penggandaan, honor, barang dan jasa lain sesuai
kebutuhan.
5) Dukungan BOK kesehatan untuk Desa PAMSIMAS dalam mendukung
tercapainya 8 kegiatan diatas adalah: untuk transport lokal sanitarian, belanja
bahan pemicuan, biaya sosialisasi/pertemuan (IMAS, Pemicuan, pleno paska
pemicuan) berupa membantu biaya makan/minum masyarakat, mendukung
cetak dan penggandaan untuk media promosi perubahan perilaku maupun
media verifikasi SBS dan CTPS (pengadaan stiker, spanduk, poster)

4.5.2 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk PAMSIMAS

Prosedur kegiatan dukungan dana BOK (Bantuan Operasional khusus) kesehatan

untuk PAMSIMAS

37

Langkah-langkah
1. PERSIAPAN
TFM beserta KKM melakukan
koordinasi dengan sanitarian
atau petugas puskesmas
Menentukan lokasi sasaran
kegiatan peruntukan BOK
38
Tabel 4.6 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk PAMSIMAS
Tujuan
 Identifikasi kegiatan yang didukung
dana BOK untuk lokasi pamsimas
 Koordinasi/penyepakatan waktu
kegiatan
Kegiatan Dana BOK sesuai kebutuhan di
masyarakat, seperti:
 Dimana pemicuan dilaksanakan,
siapa sasarannya, waktu yang tepat
dilakukan pemicuan, faktor yang
menghambat/tantangan, baseline
data kondisi sanitasi di masyarakat
dan sekolah
 Pelaksanaan proses IMAS khusus
kesehatan kapan dan dimana, siapa
yang terlibat dari puskesmas
 Monitoring paska pemicuan,
ditentukan prioritas didusun lokasi
pamsimas, baru perluasan skala
desa
 Apa yang dibutuhkan saat
pemutakhiran peta sanitasi
Uraian
TFM beserta KKM melakukan koordinasi dengan
petugas puskesmas/sanitarian untuk memastikan
apakah alokasi dana BOK untuk lokasi pamsimas
tersedia dan dapat digunakan sesuai siklus waktu
pamsimas, Hal ini untuk antisipasi jika nama desa
yang tertera dalam list BOK berbeda dengan nama
desa calon sasaran PAMSIMAS. Jika berbeda,
maka dilakukan upaya advokasi ke kepala
puskesmas sebagai wujud komitmen puskesmas
dalam menuntaskan desa SBS, untuk mendukung
pelaksanaan pamsimas komponen B dengan
menggunakan sumber pembiayaan lain yang
memungkinkan untuk mendukung transportasi dan
kegiatan sanitarian.
Menentukan lokasi sasaran BOK diprioritaskan
untuk dusun dusun sasaran pamsimas (terlayani
air minum) baru perluasan skala desa untuk
mewujudkan desa SBS dan 100% CTPS. Karena
dalam list lampiran dana BOK, berbunyi Desa
STBM
Hasil
Komitmen puskesmas (khususnya
sanitarian) untuk mendukung
kegiatan komponen kesehatan baik
dari anggaran BOK, sumber
pembiayaan lain di puskesmas
maupun advokasi dana dari
APBDesa
Jadwal kegiatan sasaran BOK
diharapkan dapat mendukung
pelaksanaan komponen kesehatan
PAMSIMAS, dalam upaya
peningkatan kualitas air dan sanitasi
Pelaku
TFM, KKM, Sanitarian, kepala
puskesmas, petugas puskesmas
yang bertanggungjawab dalam
pemberdayaan masyarakat
TFM, KKM, Sanitarian, kepala
puskesmas, petugas puskesmas,
kader AMPL, masyarakat, aparat
desa
 Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku
 Kampanye perubahan perilaku yang
sesuai dengan budaya masyarakat
yang tinggal di lokasi sasaran
pamsimas, tentukan mau seperti apa
dan perkiraan anggaran.
 Pengujian kualitas air pra kontruksi,
pastikan dan sepakati bahwa
sanitarian/petugas puskesmas yang
mengambil sampel dan membawa ke
laboratorium
 Verifikasi desa SBS, bentuk
kegiatannya seperti apa dan
bagaimana bentuk upaya dukungan
pembiayaan sumber lain untuk
membantu verifikasi di lokasi lokasi
pamsimas
2. PELAKSANAAN
Alokasi dana BOK kesehatan untuk mendukung :
a) Pemicuan Proses pemicuan untuk perubahan Dana BOK mendukung untuk: Dengan tambahan dukungan dana TFM, KKM, sanitarian/petugas
perilaku dari dana BOK ada 4-5x - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian dari BOK, harapannya puskesmas, kader AMPL
pemicuan dan pleno paska pemicuan 1x - Membantu makanan minuman/konsumsi untuk sanitarian/petugas puskesmas
peserta pemicuan terlibat secara aktif dan intens
dalam pendampingannya
- Membantu pembelian alat dan bahan untuk
proses pemicuan.
b) IMAS Perubahan perilaku Mengajak keterlibatan aktif Dana BOK mendukung untuk: Proses IMAS komponen kesehatan TFM, KKM, sanitarian/petugas
sanitarian/petugas puskesmas untuk ikut - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian terlaksana dan terpantau oleh puskesmas, kader AMPL
berproses dalam IMAS di masyarakat - Membantu dukungan konsumsi pada saat sanitarian
khususnya tentang kesehatan, yakni proses kegiatan IMAS (Contamination route, dll)
menentukan sejarah sanitasi – untuk
- Membantu menyediakan bahan/tools IMAS
menentukan opsi pilihan sanitasi
c) Monitoring paska pemicuan Memotivasi sanitarian /perugas Dana BOK mendukung untuk: Pemantauan perubahan perilaku KKM, sanitarian/petugas
puskesmas untuk mengunjungi kembali - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian secara berkala untuk mengapresiasi puskesmas, kader AMPL, BP
lapangan/masyarakat yang berkomitmen - Membantu transport kader AMPL yang diajak perubahan di masyarakat SPAMS

39
 Langkah-langkah
d) Pembuatan dan update peta
sanitasi dan buku kader
e) Kampanye Hygiene sanitasi
dan perubahan perilaku
f) Surveilans kualitas air
g) Verifikasi Stop BABS
Catatan:
*Untuk kegiatan pengujian kualitas air secara berkala menjadi tanggungjawab desa, maupun pengelola sarana (KP-SPAMS), sehingga diharapkan pembiayaan
pengujian kualitas air menjadi bagian biaya perawatan dan operasional pengelolaan air minum yang diambilkan dari iuran wajib masyarakat pengguna air.
40
Tujuan
berubah perilaku, 1 minggu, 1 bulan dst
paska pemicuan untuk dilakukan
pemantauan secara berkala apakah
perubahan perilaku terjadi dan
membangun jamban sehat.
Membantu desa (kader AMPL dan KKM)
dalam pembuatan peta sanitasi dan
pemutakhiran datanya, serta alokasi
anggaran untuk buku kader.
Membantu desa melakukan kampanye
perubahan perilaku dengan penggandaan
media atau membantu pembiayaan
promosi kesehatan
Membantu pengujian kualitas air sebelum
pembangunan sarana/ kontruksi
terbangun
Memicu sanitarian dan petugas
puskesmas secara aktif melakukan proses
verifikasi SBS, khususnya lokasi sasaran
pamsimas agar tercapai KPI 13
Uraian Hasil Pelaku
melakukan proses pemantauan
Dana BOK mendukung untuk: Peta sanitasi terupdate dan datanya Sanitarian/petugas puskesmas,
- Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian dapat digunakan untuk alat pantau kader AMPL, BP SPAMS, TFM,
- Menyediakan alat dan bahan pembuatan peta di MIS pamsimas maupun STBM Aparat desa
sosial sanitasi, dan pemutakhirannya
- Menyediakan buku kader /buku monitoring yang
digunakan kader
Dana BOK mendukung untuk: Promosi perubahan perilaku dengan Sanitarian/petugas puskesmas,
- Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian mengacu kepada budaya setempat kader AMPL, BP SPAMS, TFM,
- Pengadaan media promosi kesehatan seperti dan kebutuhan masyarakat Aparat desa
stiker, poster, spanduk, baliho
- Membantu pembiayaan penyediaan alat
demonstrasi CTPS
- Membantu pembiayaan dalam pemberian
hadiah lomba desa SBS/Reward desa SBS
Dana BOK mendukung untuk: Kualitas air sebelum pembangunan Sanitarian/Petugas puskesmas
- Transport lokal petugas puskesmas/sanitariaN sarana/kontruksi teruji layak
- Biaya laboratorium pengujian kualitas air 1x
sebelum kontruksi*
Membantu anggaran verifikasi stop BABS misalnya SBS yang terverifikasi Sanitarian/petugas puskesmas,
untuk transport kader, sanitarian dan biaya alat kader AMPL, BP SPAMS, TFM,
dan bahan Aparat desa, pelibatan tokoh
masyarakat, PKK, Guru
4.6 PENGGUNAAN MEDIA KOMUNIKASI

4.6.1 Ketentuan Umum

1) Media komunikasi dan sosialisasi diperlukan pada tahap perencanaan,

pelaksanaan, dan pasca konstruksi, agar masyarakat mendapatkan informasi
terhadap adanya kegiatan Pamsimas.
2) Informasi terkait dengan proses pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat
telah diatur lebih rinci dan dapat dilihat pada Petunjuk Pencetakan dan
Penggunaan (P3S) Media Sosialisasi Pamsimas.
3) Penggunaan logo dan tanda pengenal atau identifier Pamsimas wajib digunakan
sehingga terdapat keseragaman visualisasi dalam penggunaannya.
4) Tanda pengenal dan informasi proyek Pamsimas wajib digunakan sehingga
terdapat identitas sarana dan prasarana yang jelas dan transparan kepada
masyarakat.
5) Logo PAMSIMAS maupun logo gabungan ditampilkan di tempat strategis pada
sarana dan pra sarana yang sering digunakan para perilaku Pamsimas maupun
masyarakat dan dapat dilihat secara jelas oleh “pengunjung dan pemanfaat”,
sebagai media informasi kepada publik terhadap adanya kegiatan Pamsimas.
6) Petunjuk Pencetakan dan Penggunaan (P3S) Media Sosialisasi Pamsimas dan
Prosedur Operasional Baku Identitas Visual Pamsimas wajib digunakan.

Media Sosialisasi diperlukan pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan

pasca konstruksi, agar masyarakat mendapatkan informasi terhadap adanya
kegiatan PAMSIMAS.

41
4.6.2 Prosedur Penggunaan Media Komunikasi
Prosedur penggunaan media komunikasi dapat dilihat pada tabel sebagai berikut:
Langkah-langkah
1. PERSIAPAN
Identifikasi kegiatan-kegiatan yang
membutuhkan media komunikasi
dan sosialisasi
Mempersiapkan jenis dan bahan
media komunikasi dan sosialisasi
dari hasil identifikasi
2. PEMASANGAN POSTER DAN SPANDUK
Menentukan jumlah materi media
komunikasi yang akan digunakan
sesuai tahap sosialisasi program
KKM dan TFM menentukan waktu
pemasangan media komunikasi
42
Tujuan
Mengetahui jenis-jenis kegiatan
dalam siklus Pamsimas yang
memerlukan media komunikasi dan
sosialisasi
Menentukan waktu dan tempat kapan
dan dimana media komunikasi dan
sosialisasi dilaksanakan
Menentukan target atau sasaran
yang tepat siapa saja yang akan
terpapar oleh media komunikasi dan
sosialisasi tersebut
Membuat perencanaan sesuai
kebutuhan agar pelaksanaannya
efektif dan efisien
Mempersiapkan materi, jenis, bahan
dan biaya untuk kebutuhan
pembuatan dan penggunaan media
komunikasi/sosialisasi
Memastikan media komunikasi
yang wajib dipakai pada tahap
implementasi
Waktu dan tempat pemasangan
yang tepat memaksimalkan
efektifitas media komunikasi
Uraian
Jenis kegiatan dan siklus Pamsimas dapat menjadi
referensi untuk membuat media komunikasi dan
sosialisasi. Media ini harus sesuai dengan kegiatan yang
berlangsung sesuai siklus agar pelaksanaanya efektif.
Setiap tahapan atau siklus Pamsimas akan dapat
menentukan jenis, waktu dan tempat media komunikasi
di buat. Beberapa media dapat dibuat tanpa tergantung
tahapan Pamsimas, seperti pembuatan papan
pengumuman. Namun untuk jenis poster yang
disediakan oleh Pamsimas, maka pemasangannya
dapat disesuiakan dengan tahap pelaksanaan kegiatan
Pamsimas.
Media komunikasi dan sosialisasi harus mudah diakses
dan diketahui oleh masyarakat sebagai target sasaran
agar masyarakat turut terlibat aktif dan mengetahui
segala informasi Pamsimas
Melakukan persiapan kebutuhan penggunaan media
komunikasi. Kebutuhan ini dapat diperoleh dari program
Pamsimas dan swadaya masyarakat dengan
mempertimbangkan penggunaan yang efektif dan
efisien.
Desain sudah disiapkan sebelumnya dan sesuai
dengan strategi penggunaan yang dirinci di P3S dan
diproduksi cetak oleh ROMS.
Menantukan waktu dan tempat di lingkungan
masyarakat disesuaikan dengan tahap – tahap yang
tercantum di P3S entang penempatan media
komunikasi.
Hasil Pelaku
Jenis kegiatan dan kebutuhan media KKM, Satlak, warga, kader
komunisasi/sosialisasi yang dibutuhkan kesehatan, sanitarian, dan
sesuai dengan tahapan kegiatan pengurus sekolah
Pamsimas.
Waktu dan tempat yang sesuai untuk
pelaksanaan kegiatan dan pemasangan
media komunikasi/ sosialisasi.
Data mengenai target sasaran di
masyarakat dan sekolah, serta letak
lokasi dan waktu yang dibutuhkan untuk
pelaksanaan kegiatan.
Data, dokumen, jadwal perencanaan
kegiatan.
Data jenis dan bahan media dapat KKM, Satlak, warga, kader
meliputi: spanduk, poster, papan kesehatan, sanitarian, dan
pengumuman, stiker, tulisan cat di pengurus sekolah
banguanan SPAM, dan sebagainya.
Dapat mendapatkan media yang akan KKM dan TFM
digunakan tanpa cacat produksi
Jarak pandang yang jelas dan tepat di KKM dan TFM
waktu tahap implementasi
 Langkah-langkah Tujuan Uraian Hasil Pelaku

Survey lokasi sekaligus
mendapatkan izin pemasangan
poster dan spanduk sesuai
prosedur izin pasang
Pemasangan dilakukan oleh/atau
dengan supervisi KKM dan TFM
3. PENCANTUMAN IDENTITAS VISUAL
Persiapan dan ketentuan
implementasi disesuaikan dengan
POB Identitas Visual
Mendapatkan posisi strategis
pemasangan media komunikasi
yang bebas hambatan visual
Memastikan pemasangan yang
kuat dan kokoh
Memaksimalkan keseragaman
identitas visual dalam program
Pamsimas sehingga menciptakan
kesadaran terhadap program
Pamsimas.
Menghidari tempat yang tidak strategis seperti
cabang pohon, kabel gantung, gantungan baju, tiang,
dan lain-lain, Rumah penduduk desa, warung,
perkantoran, balai desa, dan tempat – tempat
berkumpulnya masyarakat.
Dipastikan bahwa Poster tidak kena air hujan atau
terlalu ekspos di bawa sinar matahari sehingga tidak
mudah luntur, dan Spanduk dapat di antisipasi
pemasangan yang kuat sehingga tidak sobek atau
gampang lepas,
Dalam POB Identitas Visual terdapat logo Pamsimas
maupun AusAid dan logo gabungan kementerian yag
terkait. Sarana dan Prasarana harus mempunyai
identitas yang jelas dengan aturan dan ketentuan
dalam pengunaan logo dan tanda pengenal lainnya.
Survey tempat bisa menghindari hal KKM dan TFM
yang bisa menggangu pandangan pada
khalayak sehingga mendapatkan
informasi yang jelas pada saat dilihat
dan dibaca.
Media komunikasi bisa lebih awet KKM dan TFM/dan bantuan
selama tahapan program sosialisasi warga di tempat
berjalan
Mendapatkan keseragaman identitas KKM dan TFM
sarana dan prasarana yang dibangun
dengan bantuan program Pamsimas.

43
BAB 5. AMANDEMEN PERJANJIAN
KERJA SAMA

5.1 KETENTUAN UMUM

1) Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) diatur dalam Syarat-Syarat Umum

Perjanjian Pemberian Bantuan yang merupakan satu kesatuan dengan batang
tubuh PKS, yaitu pada Bab. III. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan - Butir 3.
Sisa dana RKM dan pada Bab. VIII. Amandemen Perjanjian Kerja Sama
2) Amandemen PKS dapat dilakukan apabila terdapat: (1). Perubahan Lingkup
Pekerjaan (2). Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan (3). Perubahan Harga
Komponen Kegiatan dalam Perjanjian akibat adanya perubahan lingkup
pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.
3) Amandemen PKS diusulkan oleh KKM kepada Satker PIP Kabupaten dengan
dilengkapi alasan yang mendasarinya (Berita Acara Revisi RKM yang telah
ditandatangani DPMU)
4) Perubahan komponen kegiatan dalam perjanjian dapat terjadi diantaranya karena
perubahan lingkup pekerjaan, volume pekerjaan, dan adanya pelaksanaan
kegiatan RKM mencapai 100%, tetapi masih terdapat sisa dana RKM, maka
usulan “amandemen” dari KKM kepada Satker PIP Kabupaten dengan
melampirkan Rincian Rencana Penggunaan Sisa Dana dan Berita Acara Revisi
RKM dan Lampiran Berita Acara Revisi RKM (Lampiran PT.3-11, PT.3-05,
PT. 3-06)
5) Amandemen PKS dibuat oleh PPK/Satker PIP Kabupaten setelah mendapat
revisi RKM dari DPMU (Berita Acara Revisi RKM)

5.2 PROSEDUR AMANDEMEN PKS

44
Berikut adalah Prosedur Amandemen PKS
No. Langkah-Langkah Tujuan
1. Usulan Amandemen [aspek PPK dan KKM dapat menyepakati usulan
administrasi dan teknis] amanedemen SPPB
Dengan persyarataan sbb :
 Berita Acara Pleno/ Musyawarah Masyarakat
yang mendasari amandemen PKS
(diantaranya karena perubahan lingkup
pekerjaan, perubahan jadwal pelaksanaan
pekerjaan dan perubahan harga pada
komponen kegiatan yang tercantum pada
perjanjian)
 Berita Acara Revisi (PT.3-05) dan Lampiran
BA Revisi (PT.3-06) yang ditandatangani
DPMU
 Dokumen Administrasi dan Teknis lainya
yang mendukung.
2. Pembahasan atas usulan Menyusun dasar hukum pelaksanaan
Amademen PKS Amandemen
Dengan persyaratan :
Surat usulan Amademen dari KKM
3. Tandatangan Amandemen PKS Memfinalkan Draft Amandemen PKS beserta
lampirannya
Dengan persyaratan :
Berita Acara dan / atau Surat Persetujuan
dari Pihak Satker dan KKM
Hasil Uraian Pelaku
Surat usulan Amademen dgn alasan yang Setelah pertemuan pleno KKM dibantu oleh
mendasarinya dan melampirkan dokumen musyawarah masyarakat, KKM TFM dan
pendukung terkait yang mengakibatkan : dibantu oleh TFM memfinalkan Koordinator
Perubahan lingkup pekerjaan; rencana amandemen PKS Kabupaten
 Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan;
Perubahan harga komponen kegiatan yang
tercantum pada perjanjian (al: Rincian
Rencana Penggunaan sisa dana RKM)
 Berita Acara dan / atau Surat Persutujuan Setelah disetujuinya usulan KKM dibantu oleh
dari Pihak Satker dan KKM amandemen dilanjutkan dengan TFM, Koordinator
 Draft Amandemen PKS (PT.3-01) atau proses penyusunan draft amandemen Kabupaten, dan
(PT.3-02 PPK,
Berita Acara dan / atau Surat Persetujuan Proses penandatanganan PPK dan KKM
dari Pihak Satker dan KKM Amandemen antara PPK dengan
 Draft Amandemen PKS (PT.3-01) dan KKM
(PT.3-02
45
BAB 6. PENYELESAIAN KEGIATAN
6.1 KETENTUAN UMUM

1) KKM sebagai penerima Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) wajib melaksanakan

kegiatan yang sudah tercantum didalam RKM yang telah disetujui. Di dalam setiap
pelaksanaan kegiatan akan dikenakan peraturan perpajakan yang berlaku umum
yaitu hanya pada saat pembelian barang. KKM mempertanggungjawabkan
penggunaan dana yang terkait, dengan cara melampirkan semua pengeluaran
yang didalamnya terdapat pengenaan pajak oleh supplier. KKM wajib meyusun
administrasi, melaksanakan pencatatan dan pembukuan serta menyimpan semua
pencatatan dan dokumen secara rapi dan aman dan mempertanggungjawabkan
kepada PPK setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran dengan
dilampiri:
a. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan yang telah ditandatangani oleh
Koordinator KKM
b. Laporan perhitungan dana BLM (Format dalam Juknis Penyaluran Bantuan
Langsung Masyarakat)
2) Pembangunan sarana air minum dan sanitasi secara resmi dinyatakan selesai
apabila telah dilaksanakan sesuai rencana dalam RKM dan dapat dimanfaatkan
masyarakat melalui sarana yang direncanakan dalam RKM (melalui SR/HU/KU)
dan berfungsi baik, sesuai dengan Berita Acara Ujifungsi. Uji fungsi dilaksanakan
bila kegiatan fisik mencapai 100% termasuk penggunaan sisa dana (bila ada).
3) Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai apabila: semua jenis
pelatihan yang direncanakan di dalam RKM sudah terlaksana
4) Pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan, pembangunan fisik dan
kegiatan bidang kesehatan (PHBS) di masyarakat dan di sekolah secara fisik
dinyatakan selesai apabila pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengan
target yang tercantum dalam RKM serta telah memberikan dampak perubahan
perilaku
5) Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS)
wajib membuka rekening dan mempunyai pembukuan, yang salah satu sumber
dananya berasal dari biaya pemasangan Sambungan Rumah KPSPAMS
dipastikan telah melaksanakan kegiatan operasi dan pemeliharaan (O & M),
dengan melaksanakan penerapan iuran/tarif sesuai dengan kebutuhan biaya
operasional, pemeliharaan, biaya pemulihan dan disepakati telah masyarakat,
yang dibuktikan laporan pembukuanKPSPAMS, serta adanya SR yang telah
disepakati dalam dokumen RKM (minimal jumlah SR sesuai kesepakatan pada
saat uji fungsi)

46
 6) Serah terima kegiatan dilakukan dengan tahapan :
a. Serah terima dari KKM kepada Satker PIP
KKM menyerahkan Berita Acara Serah Terima (BAST) kepada Satker PIP
yang menyatakan KKM telah menyelesaikan pekerjaan . Dengan tembusan
kepada DPMU
b. Serah terima PPK Satker Kabupaten kepada KP-SPAMS dengan diketahui
DPMU, Kepala Desa dan KKM

6.2 PROSEDUR PENYELESAIAN KEGIATAN

Berikut adalah prosedur penyelesaian pekerjaan

47
 Tabel 6.1 Prosedur Penyelesaian Pekerjaan

No. Langkah-Langkah Tujuan Hasil Uraian Pelaku

PERSIAPAN ( untuk pelaksanaan Uji Fungsi)

1. Membuat Laporan Realisasi Fisik
dan Biaya termasuk penggunaan
sisa dana
2. Membuat Laporan
Pertanggungjawaban Dana
termasuk termasuk penggunaan
sisa dana
PEMBUATAN DOKUMEN PENYELESAIAN KEGIATAN
1. Membuat Laporan Penyelesaian
Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)
Membuat Laporan Realisasi Fisik dan
Biaya demi kejelasan apa yang telah
dilaksanakan/dibangun serta
pembangunan dananya.
Membuat laporan pertanggung jawaban
yang dilakukan oleh KKM sebagai bentuk
dari akuntabilitas.
1. Sebagai bagian pendokumentasian
atas semua pekerjaan yang telah
dilakukan oleh masyarakat.
2. Sebagai bahan pertanggungjawaban
semua pelaku kegiatan
3. Sebagai dokumen untuk evaluasi,
perencanaan lanjutan, dan
sebagainyaya
4. Sebagai bahan evaluasi dan penilaian
atas capaian pekerjaan
1. Laporan Realisasi Fisik dan Biaya
2. Berita Acara Revisi RKM
(Lampiran PT.3-04 dan PT.3- 05)
Berita Acara Pertanggung
Jawaban Dana (Lampiran
PT.3-07)
Laporan Penyelesaian Pelaksanaan
Kegiatan ( PT 3-09A)
Laporan Realisasi Fisik dan Biaya dibuat berdasarkan target KKM dan Satlak
yang tertuang di dalam RKM dan Berita Acara Revisi, harga- PAMSIMAS dibantu
harga aktual, jumlah orang maupun peralatan yang telah oleh TFM & FS
digunakan. Jumlah rekapitulasi harganya adalah dana yang
akhirnya dikeluarkan oleh KKM.
Pertanggung jawaban dana ini adalah pertanggung jawaban Ketua KKM, dibantu
akhir dari KKM terhadap dana hibah desa, di mana hasilnya oleh TFM & FS,
harus dilaporkan kepada ketua DPMU. Pertanggung Koordinator
jawaban dana ditandai dengan Serah Terima Dokumen Kabupaten
Pelaksanaan dari KKM kepada Ketua DPMU atau Satker
Kabupaten.
Dokumen LP2K dilengkapi dengan lampiran: KKM ,BP-SPAMS/KP-
1. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Program PAMSIMAS SPAMS, TFM , FS
2. Peta Desa dan Lokasi Pembangunan Sarana dan Koordinator
Kabupaten
3. Realisasi Kegiatan dan Biaya Proyek (PT 3-06)
4. Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari
konstruksi yang dibangun, Gambar Jaringan Perpipaan
(SPAM)
5. Berita Acara Revisi
6. Foto-foto kegiatan (0%, 50% dan 100%)
7. Laporan Pertanggungjawaban Dana (PT 3-07)
8. Berita Acara Uji Fungsi Sarana Air Minum/Sanitasi
Komunal di sekolah (Lampiran
PT.3-08 )
9. Rencana Kerja KP-SPAMS yang dibuat pada pelatihan
/KP-SPAMS
10. Copy Rekening KPSPAMS dan copy pembukuan
KPSPAMS

48
No. Langkah-Langkah
2. Tindak lanjut kunjungan lapangan
3. Membuat Surat Pernyataan
Penyelesaian Pelaksanaan
Kegiatan (SP3K) (PT 3-09)
4 Surat DPMU kepada Satker PIP
5 Surat dari Satker PIP kepada KKM
Tujuan
Memastikan semua kegiatan RKM yang
tertuang didalam laporan/dokumen telah
selesai dilaksanakan dilapangan, baik dari
kuantitas dan kualitas.
1. Melaporkan status penyelesaian
pelaksanaan kegiatan
2. Mengajak Pemda untuk ikut berperan
aktif melakukan pembinaan terhadap
masyarakat melalui persetujuannya
1. Melaporkan penyelesaian kegiatan
2. Siap dilaksanakan penadatanganan
Berita Acara Serah Terima antara
KKM kepda Satker PIPI kabupaten
3. DPMU melaporkan kepada
Pemerintah Kabupaten, pekerjaan
telah selesai
Satker bersurat kepada KKM untuk
menyerahkan Dokumen LP2k sebagai
bagian proses BAST antara KKM dengan
Satker PIP
Hasil Uraian Pelaku
Rekomendasi untuk penyusunan Surat 1. Pembangunan sarana fisik air minum dan sanitasi secara PAKEM dan DPMU
Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan resmi dinyatakan selesai bila telah dilaksanakan sesuai
Kegiatan (SP3K)) – ( PT 3-09) rencana yang tertuang di RKM (bila ada perubahan
disertai Berita Acara Revisi RKM yang dapat dilihat pada
Lampiran PT.3-04 dan PT.3-05) dan layak untuk
dimanfaatkan berfungsi.
2. Pertanggung jawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan
dan bidang kesehatan (PBHS) di masyarakat dan di
sekolah secara fisik dinyatakan selesai apabila
pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengan
target yang tercantum dalam RKM
3. Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai
apabila: semua jenis pelatihan yang direncanakan di
dalam RKM sudah terlaksana, terbentuk dan
berfungsinya organisasi operasional dan pemeliharaan
Surat Pernyataan Penyelesaian Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan PAKEM dan Pimpinan
Pelaksanaan Kegiatan (Lampiran pada (SP3K) bersama dengan beberapa foto 0, 50, 100% (diambil Proyek/DPMU dan
Juknis Penyaluran Bantuan Langsung satu arah) yang mewakili dikirimkan kepada Bupati dengan KKM
Masyarakat ) tembusan kepada Ketua Pokja AMPL Kabupaten dan CPMU
dengan di upload
Surat DPMU kepada Satker PIP Surat DPMU dilampirkan Surat Pernyataan Penyelesaian DPMU
Kabupaten sesuai format (PT 3-9 B) Kegiatan (SP3K) untuk dibuatkan BAST antara KKM
dengan PPK
Pemeriksaan dokumen LP2K oleh Bila dokumen LP2K dinyatakan lengkap oleh Satker PIP, Satker PIP dan KKM
Satker PIP Kabupaten dilanjutkan dengan penerbitan Berita Serah Terima KKM
kepada Satker PIP ( PT 3-09C)
49
No. Langkah-Langkah Tujuan Hasil Uraian Pelaku

6 Serah terima antara KKM kepada Merupakan Serah Terima antara KKM BAST KKM kepada Satker PIP sesuai Menyatakan pekerjaan telah selesai Satker PIP dan KKM
Satker PIP kepada Satker tentang Penyelesaian Format (PT 3-09C)
Pekerjaan oleh KKM

7 Surat DPMU kepada Pemerintah Melaporkan pelaksanaan kegiatan Surat DPMU sesuai degan Lampiran Sebagai bentuk laporan kepada Pemerintah Kabupaten DPMU
Kabupaten Program Pamsimas telah selesai (PT 3- 09D) bahwa pelaksanaan kegiatan Program Pamsimas di desa
sasaran telah selesai untuk selanjutnya pembinaan
dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten
8 Membuat Berita Acara Serah Menyerahkan kegiatan yang sudah Berita Acara Serah Terima Kegiatan Serah terima kegiatan Pamsimas Satker PIP Kabupaten Koordinator KKM dan
Terima Kegiatan Kepada KPSPAMS dilaksanakan oleh KKM kepada pengurus Pamsimas Lampiran PT.3-10 kepada KPSPAMS untuk melaksanakan pengelolaan sarana Ketua Pengurus
KPSPAMS (operasional, pemeliharaan dan pengembangan) KPSPAMS

50
LAMPIRAN
 PT.3-0

PT.3-0 SURAT PERNYATAAN

MINAT SAMBUNGAN RUMAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

No tlp yang dapat dihubungi :

Alamat persil yang diajukan untuk SR :
No KTP/KSK :

Menyatakan “berminat mendapatkan pelayanan air minum melalui Sambungan Rumah

(SR) yang dikelola KPSPAMS” desa…..……………………….. kecamatan…..………………
kabupaten…..……………….. Propinsi…………………………

Dan saya bersedia :

1. Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum dan water meter sesuai
dengan ketentuan BP-SPAMS
2. Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta
ketentuan iuran yang ditetapkan KPSPAMS untuk Sambungan Rumah
3. Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter
4. untuk dilaksanakan penggantian water meter atas biaya saya sendiri.

Demikian surat minat ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

…………………, …………20..…

Menyetujui KPSPAMS Yang berminat

(…………………………………) (…………………………………)
Ketua Nama Peminat

52 Surat Pernyataan Minat Sambungan

PT.3-0 Rumah
 PT.3-01
PT.3-01 PERJANJIAN KERJA SAMA
(PKS) – BLM APBN

Nomor :
Tanggal :

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran
Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas, Satker
Pembangunan Infrastruktur Permukiman kabupaten .........................
propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ……….,
bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja Pembangunan Inrastruktur
Permukiman yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :
Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa
..........................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,
berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor
...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama
masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............
tahun .......
2. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR................. nomor
............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program
Pamsimas tahun 20..........…
3. Surat Keputusan PPK…… Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM
4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………..
5. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................................. kecamatan .......................
kabupaten................... nomor .................. tanggal .....................
6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

Perjanjian Kerja Sama 53

(PKS) – BLM APBN PT.3-01
 1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian kerja sama penyaluran dana
Bantuan Langsung Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. …………,-
(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membiayai kegiatan yang
tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)

Sumber Dana (Rp)

No. Uraian Kegiatan Volume Biaya (Rp) Kontribusi
APBN
Masyarakat
RKM :
a. Biaya Operasional KKM
b Pembangunan Sarana Air Minum
c Pelatihan untuk Pelaksana
Program (Administrasi, Keuangan
dan Teknis SAM)
d Sanitasi Sekolah
e Peningkatan PHBS:
 Masyarakat
 Sekolah
f Pelatihan untuk pengelola dan
pemeliharaan
Total Jumlah Dana PKS
Catatan :
Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara
partisipatif di masyarakat.

Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM

Total waktu penyelesaian kegiatan adalah 120 (seratus duapuluh) hari kalender.

2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak
Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (tenaga
dan material) dan inCash.
3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah
pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........................
pada hari dan tanggal tersebut di atas.
5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian
ini.
6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan
hukum yang berlaku di Indonesia.

54 Perjanjian Kerja Sama

PT.3-01 (PKS) – BLM APBN
 Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas Koordinator KKM desa

Kabupaten ............................ .............................

(.................................................) (.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman (PIP)

Kabupaten…………………….

(.................................................)

Perjanjian Kerja Sama 55

(PKS) – BLM APBN PT.3-01
 SYARAT-SYARAT UMUM
PERJANJIAN KERJA SAMA (APBN)

I. DEFINISI

Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :
1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama
mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana
bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani
oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang
dimasukkan;
2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai
perjanjian pemberian kerja sama;
3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,
meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat,
2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –
penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan
perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana
Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah;
4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat
setempat sebagai Pihak Kedua;
5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak
penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai
kontrak;
6. PPK Pamsimas kabupaten ................................ berarti Pejabat Pembuat
Komitmen Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor………
tanggal……. sebagai Pihak Pertama;
7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan
Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang
bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan
Pamsimas di tingkat masyarakat;
8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk
mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan
desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca.
9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan
Satker/PPK Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten
(termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja
bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan
kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja.

56 Perjanjian Kerja Sama

PT.3-01 (PKS) – BLM APBN
 Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management
Services (ROMS).
10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten.

II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan
pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :
- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air
minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah;
pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan
untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.
- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang
diperlukan.

III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN

1. Dana bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai

kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam
RKM.
Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak
dibenarkan.
2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah
dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran
yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib
mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan
program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.
3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,
maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama
kepada PPK Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana
Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam „amandemen RKM
dan PKS‟. Apabila masih terdapat sisa dana yang tidak dapat dipergunakan lagi,
maka KKM harus menyetorkannya ke Kas Negara.
4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam
melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.

IV. TENAGA PELAKSANA

Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang & pekerja.

Perjanjian Kerja Sama 57

(PKS) – BLM APBN PT.3-01
 1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh
masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program
Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan
masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).
2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan
dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani
kegiatan yang mereka inginkan.
3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,
tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat
bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.
4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa
tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh
Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.
5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang
bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat
dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain,
kecamatan, kabupaten, dsb).
Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan
Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan
perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut
berbasis upah harian atau borongan.

6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga
angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan
hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan

penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.
Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota,
bukti pembayaran, faktur, dsb.
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus
tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas
dan disimpan….
3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat
melihat dan memeriksanya.
4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan
kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.
5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai
dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan
dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi

58 Perjanjian Kerja Sama

PT.3-01 (PKS) – BLM APBN
 dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan
kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.
6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan
jasa pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan
informasi.

VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM.
Alokasi dana BLM untuk desa …………………… sebesar Rp ………………… (dengan
huruf………….rupiah),

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN

Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%,

tahap II: 40%, dan tahap III: 20%.
Tahap I sebesar 40% dilampiri dengan :
a. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
b. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.
Tahap II sbesar 40% dilampiri dengan :
 Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
 Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal
sebesar 30% dan Lembar erja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan
KegiatanKwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani
oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.

Tahap III sebesar 20% dilampiri dengan:

 Rencana Penggunaan Dana Tahap III (RPD III)
 Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap II
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal
sebesar 70%, Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan
Kegiatan dan Biaya
 Kwitansi Tahap III bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK;
 Bukti pelunasan dana incash masyarakat dengan melampirkan copy
Buku Bank
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

Perjanjian Kerja Sama 59

(PKS) – BLM APBN PT.3-01
VII. SUMBER PEMBIAYAAN

Jumlah bantuan yang disepakati dalam PKS sebesar Rp. ……………… (dengan
huruf) dari APBN DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …..........…

VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan

Perjanjian Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila :
1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh
DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja
Sama.
2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.
3. Perubahan harga dalam Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan
pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.

Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.

IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan

Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja,
cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta
tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan
terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi
keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis
2. Penangguhan pembayaran
3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian
4. Pemutusan Perjanjian Kerja Sama

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka :

a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas

penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan
mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum
teralisir.
b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a)
tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

X. TRANSPARANSI

1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan

tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.

60 Perjanjian Kerja Sama

PT.3-01 (PKS) – BLM APBN
 2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk
pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :
a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)
b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun
c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat
d. Perjanjian Kerja Sama
e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun
f. Jadwal pelaksanaan
g. Realisasi pencairan dana
h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya
i. Hak dan kewajiban masyarakat
j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak
Ketiga)

XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh
masyarakat.
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk
Perjanjian Kesepakatan.
3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan (pekerjaannya) kepada penyedia
barang/jasa oleh pihak ketiga maka harus mendapat persetujuan dari Pihak
Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaan dimulai.
4. Untuk bagian pekerjaan oleh penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga atas
sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang
baik dan penuh tanggung jawab.
5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia
barang/jasa oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan
antara Pihak Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.

XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam
butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat
Perjanjian ini ditandatangani.
2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh
Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII
perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh
Pihak Pertama secara tertulis.

Perjanjian Kerja Sama 61

(PKS) – BLM APBN PT.3-01
XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti

berikut :
 Bencana Alam
 Kebakaran
 Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi
Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya
penyelesaian kegiatan ini.

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat
keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan
mufakat.

XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan

ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan
penyelesaian secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang
ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut
diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak
terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
- Seorang wakil dari Pihak Pertama
- Seorang wakil dari Pihak Kedua
- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam
ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri
Kabupaten...........................
4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam
ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

XV. BEA MATERAI

Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana
diperlukan, dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d
Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi
dengan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI. LAIN-LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-
perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat
perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari
surat perjanjian

62 Perjanjian Kerja Sama

PT.3-01 (PKS) – BLM APBN
 PT.3-01A

PT.3-01A AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM APBN

Nomor : ……………………………
Tanggal : ……………………………..( diisi tanggal penandatanganan Amandemen)

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama :
Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran
Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas, Satker
Pembangunan Infrastruktur Permukiman kabupaten .........................
propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ……….,
bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja Pembangunan Inrastruktur
Permukiman yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :
Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa
..........................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,
berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor
...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama
masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Surat usulan Amandemen dari KKM nomor ............ tanggal................... tahun..........
2. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK/Satker PIP
Kabupaten............... nomor.......... tanggal............... tahun....... (beserta lampirannya).
3. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR................. nomor
............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program
Pamsimas tahun 20..........…
4. Surat Keputusan PPK…… Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM
5. Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah ditanda tangani
DPMU
6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat

Amandemen Perjanjian Kerja Sama 63

(APKS) – BLM APBN PT.3-01A
Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan amandemen perjanjian

pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. ...................…………,-
(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang
tertuang dalam Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) .
Sumber Dana (Rp)
Harga
No. Uraian Kegiatan Volume Jumlah Kontribusi
Satuan (Rp) APBN
Masyarakat
RKM :
a. Biaya Operasional KKM
b Pembangunan Sarana Air Minum
c Pelatihan untuk Pelaksana
Program (Administrasi, Keuangan
dan Teknis SAM)
d Sanitasi Sekolah
e Peningkatan PHBS:
 Masyarakat
 Sekolah
f Pelatihan untuk pengelola dan
pemeliharaan
Total Jumlah Dana PKS

Catatan :
Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnya
Biaya harus sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan
Berita Acara Revisi RKM yang ditanda tangani DPMU

Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi
jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)

2) Untuk mendukung kegiatan dalam Revisi RKM yang diperjanjikan dalam

Amandemen PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp…………….
dalam bentuk inKind (dalam bentuk tenaga dan material) dan inCash.
3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah
pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama ini yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
4) Amandemen Perjanjian dan tanggal tersebut di atas.(diisi tempat penandatanganan).
5) Amandemen Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani .
6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan
hukum yang berlaku di Indonesia.

64 Amandemen Perjanjian Kerja Sama

PT.3-01A (APKS) – BLM APBN
 Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen Koordinator KKM Desa .............................

Kabupaten...............................

(.................................................) (.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman (PIP)

Kabupaten…………………….

(.................................................)

Amandemen Perjanjian Kerja Sama 65

(APKS) – BLM APBN PT.3-01A
 SYARAT-SYARAT UMUM
PERJANJIAN KERJA SAMA

I. DEFINISI
Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai
berikut :

1. Perjanjian Kerjasama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama

mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana
hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah
pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan;
2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai
perjanjian kerjasama;
3. Pekerjaan berarti pekerjaan/kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,
meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat,
2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –
penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan
perubahan perilaku hidup bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana Air
Minum dan Sanitasi;
4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat
setempat sebagai Pihak Kedua;
5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak
penyedia barang (penjual/supplier) diminta untuk menyerahkan/memasok kepada
pembeli sesuai surat perjanjian kerja (kontrak);
6. PPK Pamsimas kabupaten................................ berarti Pejabat Pembuat
Komitmen Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor………
tanggal……. sebagai Pihak Pertama;
7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan
Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS) yang
bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan
Pamsimas di tingkat masyarakat;
8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk
mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan
desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca.
9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan
Satker/PPK Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten
(termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja
bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan
kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja.
Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management
Services (ROMS).
10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten

66 Amandemen Perjanjian Kerja Sama

PT.3-01A (APKS) – BLM APBN
 II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai
dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan Spesifikasi Teknis, dengan pendampingan
oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :
1. Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum
dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana;
menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap
kegiatan tersebut diatas.
2. Melakukan pembelajaran dana untuk pengadaan bahan dan material yang
diperlukan

III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN

1. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai
kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam
RKM.
Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak
dibenarkan.

2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah
dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran
yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajib
mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah
program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.
3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,
maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada PPK
Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari
sisa dana tersebut, dan tertuang didalam „amandemen RKM dan PKS‟. Apabila
masih terdapat sisa dana yang tidak dapat dipergunakan lagi, maka KKM harus
menyetorkannya ke Kas Negara.
4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam
melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.
5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan
agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi
barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga

IV. TENAGA PELAKSANA

1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat
(partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk

Amandemen Perjanjian Kerja Sama 67

(APKS) – BLM APBN PT.3-01A
 masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayaan
Masyarakat (KKM).
2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan
memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan
yang mereka inginkan.
3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,
tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas
untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka
4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut,
berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana
Program bersama Fasilitator Masyarakat.
5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu yang memerlukan keahlian khusus ternyata tidak
terdapat tenaga di desa setempat, maka Satuan Pelaksana (Satlak) Program bersama
Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga luar yang dibutuhkan dari tempat lain
yang berdekatan (desa lain, kecamatan, kabupaten, dan sebagainya).
Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana
Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan negosiasi dengan
harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau
borongan.

6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga
angkut, galian, dan sebagainya) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong
royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan
dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk
dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur,
dan sebagainya.
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia
pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/
DPMU, NMC, ROMS, BPKP atau misi World Bank).
3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat
melihat dan memeriksanya.
4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada
KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.
5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai dengan
tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk
Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan
lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan kemajuan kegiatan dan Laporan
keuangan ditempel pada papan informasi.

68 Amandemen Perjanjian Kerja Sama

PT.3-01A (APKS) – BLM APBN
6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa
antara Satlak dengan Penyedia Barang / Jasa melalui papan informasi.

VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening
KKM. Alokasi dana BLM untuk desa …….....…… sebesar Rp......……. (dengan
huruf….rupiah).

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana BLM APBN

Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%, tahap
II: 40%, dan tahap III: 20%.
Pencairan Dana Tahap I
Pencairan dana tahap I sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan
setelah PKS ditandatangani.

(1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

 Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS)
 Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM
 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
 Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat
 Foto copy DIPA APBN
 Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
 Kuitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK
(2) Penerbitan SPM :
SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian
terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

(3) Penerbitan SP2D :

KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan
melampirkan:
 Ringkasan Kontrak/PKS
 Daftar rekening KKM
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Pencairan Dana Tahap II

Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan
melalui proses :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

Amandemen Perjanjian Kerja Sama 69

(APKS) – BLM APBN PT.3-01A
  Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
 Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap
I telah digunakan
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 30% yang
ditanda tangani oleh Koordinator KKM
 Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
 Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK
ii. Penerbitan SPM :
SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian
terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

iii. Penerbitan SP2D :

KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan
melampirkan:
 Ringkasan Kontrak/PKS
 Nomor dan nama pemilik rekening KKM
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Pencairan Dana Tahap III

Pencairan dana tahap III sebesar 20%(dua puluh persen) dapat diajukan
setelah :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM

 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
 Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap
sebelumnya telah digunakan;
 Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4%
telah disetorkan
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 70%;
 Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK;
 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK);

ii. Penerbitan SPM :

SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian
terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

iii. Penerbitan SP2D :

KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan
melampirkan:
 Ringkasan Kontrak/PKS

70 Amandemen Perjanjian Kerja Sama

PT.3-01A (APKS) – BLM APBN
  Nomor dan nama pemilik rekening KKM
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

VII. SUMBER PEMBIAYAAN

Jumlah bantuan yang disepakati dalam :

Amandemen PKS sebesar Rp. …………………………. (dengan huruf) dari APBN

DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …… (diisi jika ada perubahan nilai,
nomor, tanggal dan tahun DIPA APBN)

VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJASAMA

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian
Kerjasama. Perubahan Perjanjian Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh
sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup
pekerjaan dalam Perjanjian Kerjasama.
1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.
2. Perubahan harga Perjanjian Kerjasama akibat adanya perubahan pekerjaan dan
perubahan pelaksanaan pekerjaan.

Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.

IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan
Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara
pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan
lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerjasama yang mengakibatkan terjadinya
penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan
penyalahgunaan dan lain-lain. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :
5. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis
6. Penangguhan pembayaran
7. Pemberian perintah perbaikan/penggantian
8. Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerjasama, maka :

a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas
penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerjasama tersebut dengan
mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum
terealisir.
b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a)
tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Amandemen Perjanjian Kerja Sama 71

(APKS) – BLM APBN PT.3-01A
X. TRANSPARANSI
1. KKM beserta TFM, FS dan Tim Konsultan Kabupaten wajib memberikan
penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen
masyarakat.
2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk
pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :
a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)
b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun
c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat
d. Perjanjian Kerjasama
e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun
f. Jadwal pelaksanaan
g. Realisasi pencairan dana
h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya
i. Hak dan kewajiban masyarakat
j. Perjanjian Kerjasama antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak
Ketiga)

XI. PENYEDIA BARANG/JASA OLEH PIHAK KETIGA

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh
masyarakat.
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk
Perjanjian Kesepakatan.
3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Pihak Ketiga
harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum
pekerjaannya dimulai.
4. Untuk bagian pekerjaan yang dikerjakan oleh Pihak Ketiga atas sepengetahuan
Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh
tanggung jawab.
5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Pihak Ketiga dan
segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Pihak
Ketiga.

XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam
butir II di atas ditetapkan selama …… hari kalender*) terhitung sejak tanggal
Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani. (diisi jika ada perubahan jangka waktu).

72 Amandemen Perjanjian Kerja Sama

PT.3-01A (APKS) – BLM APBN
 2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh
Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII
perjanjian ini, atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui
oleh Pihak Pertama secara tertulis.
*) Catatan:
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak diperkenankan untuk menambah
waktu melebihi 120 hari kalender terhitung sejak tanggal PKS ini ditandatangani

XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti
berikut :
- Bencana Alam
- Kebakaran
- Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi
Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya
penyelesaian kegiatan ini.

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat
keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan
mufakat.

XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan
ketentuan perjanjian kerjasama ini , maka kedua belah pihak akan
mengutamakan penyelesaian secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang
ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut
diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak
terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
- Seorang wakil dari Pihak Pertama
- Seorang wakil dari Pihak Kedua
- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam
ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri
Kabupaten...........................
4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam
ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

Amandemen Perjanjian Kerja Sama 73

(APKS) – BLM APBN PT.3-01A
XV. BEA MATERAI
Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana
diperlukan, dimana nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakan
bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,-
bea materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI. LAIN – LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini atau perubahan-
perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut
dalam surat perjanjian tambahan (Amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak
terpisahkan dari surat perjanjian ini.

74 Amandemen Perjanjian Kerja Sama

PT.3-01A (APKS) – BLM APBN
 PT.3-02

PT.3-02 PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM APBD

Nomor :
Tanggal :

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran
Anggaran Belanja Daerah OPD …………..kabupaten.........................
propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Bupati ……….. nomor
………….tanggal ………., dan bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten ……….. yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :
Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa .................,
kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta
/Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...........................,
tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat
desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi perangkat daerah(DPA OPD)

Kabupaten ………. nomor ....... tanggal .............tahun .......
2. Surat Keputusan Bupati ................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20…..,
tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........…
3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa ….. .
4. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................ kecamatan ............... kabupaten
................... nomor .................. tanggal .....................
5. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat
Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian Kerja Sama penyaluran

dana Bantuan Langsung Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. …………,-
(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membiayai kegiatan yang
tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)

Perjanjian Kerja Sama 75

(PKS) – BLM APBD PT.3-02
 Sumber Dana (Rp)
No. Uraian Kegiatan Volume Biaya (Rp) Kontribusi
APBD
Masyarakat
RKM :

a. Biaya Operasional KKM

b Pembangunan Sarana Air Minum

c Pelatihan untuk Pelaksana

Program (Administrasi,
Keuangan dan Teknis SAM)

d Sanitasi Sekolah

e Peningkatan PHBS:
 Masyarakat
 Sekolah
f Pelatihan untuk pengelola dan
pemeliharaan

.f. dst

Total Jumlah Dana PKS

Catatan :
Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara
partisipatif di masyarakat.

Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM

Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ......... (......................) hari kalender.

2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak
Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (tenaga
dan material) dan inCash.
3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah
pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di .........................
pada hari dan tanggal tersebut di atas.
5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian
ini.
6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan
hukum yang berlaku di Indonesia.

76 Perjanjian Kerja Sama

PT.3-02 (PKS) – BLM APBD
 Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan OPD Koordinator KKM desa

……. . .............................
Kabupaten ............................

(.................................................)

(.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Dinas OPD

Kabupaten…………………….

(.................................................)

Perjanjian Kerja Sama 77

(PKS) – BLM APBD PT.3-02
 SYARAT-SYARAT UMUM
PERJANJIAN KERJA SAMA (APBD)

I. DEFINISI

Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut :
1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama
mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana
bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani
oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang
dimasukkan;
2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai
perjanjian kerja sama;
3. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,
meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat,
2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –
penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan
perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana
Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah;
4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat
setempat sebagai Pihak Kedua;
5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak
penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai
kontrak;
6. PPTK OPD kabupaten ................................ berarti Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan OPD pengelola Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat
Keputusan Kepala Daerah/Bupati nomor……… tanggal……. sebagai Pihak
Pertama;
7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan
Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang
bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan
Pamsimas di tingkat masyarakat;
8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk
mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan
desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca.
9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan Kepala
Dinas/ PPTK OPD Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat
kabupaten (termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi,
rencana kerja bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil,
pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian
kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight
Management Services (ROMS).

78 Perjanjian Kerja Sama

PT.3-02 (PKS) – BLM APBD
 10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten.

II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA

Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan
didampingi Fasilitator Masyarakat; Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :
- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air
minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah;
pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan
untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.
- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang
diperlukan.

III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN

1. Dana Bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai

kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam
RKM.
Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak
dibenarkan.

2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah
dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran
yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib
mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai dari dana bantuan
program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.
3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,
maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama
kepada PPK Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana
Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam „amandemen RKM
dan PKS‟.
4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam
melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.
5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan
agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan, seperti penentuan jenis dan spesifikasi
barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga.

IV. TENAGA PELAKSANA

1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh

masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program
Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan
masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM).

Perjanjian Kerja Sama 79

(PKS) – BLM APBD PT.3-02
 2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan
dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani
kegiatan yang mereka inginkan.
3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,
tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat
bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka.
4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa
tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh
Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat.
5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang
bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat
dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain,
kecamatan, kabupaten, dsb).
6. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan
Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan
perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut
berbasis upah harian atau borongan.
7. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga
angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan
hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan

penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana.
Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota,
bukti pembayaran, faktur, dsb.
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus
tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas dan
disimpan ……
3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat
melihat dan memeriksanya.
4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan
kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.
5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai
dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan
dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi
dengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan
kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.
6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan
jasa pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan
informasi.

80 Perjanjian Kerja Sama

PT.3-02 (PKS) – BLM APBD
VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM.
Alokasi dana BLM untuk desa ………… sebesar Rp ……………(dengan
huruf………….rupiah),

Tahapan dan Persyaratan Pencairan APBD

Penyaluran dana APBD dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%,

tahap II: 40%, dan tahap III: 20%.
Tahap I sebesar 40% dilampiri dengan :

 Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
 Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I
 Kwitansi Tahap I yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan
oleh PPTK OPD.

Tahap II sebesar 40% dilampiri dengan :

 Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
 Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap II
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan minimal sebesar 30%,
Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan dan Biaya
 Bukti pelunasan dana incash masyarakat dengan melampirkan copy
Buku Bank
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
 Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPTK OPD.
Tahap III sebesar 20% dilampiri dengan :
 Rencana Penggunaan Dana Tahap III (RPD III)
 Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap II Berita Acara Kemajuan
Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK), minimal sebesar 70%; Lembar Kerja
Pengisian Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan dan Biaya
 Kwitansi Tahap III bukti penerimaan yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK SKPD;
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);

VII. SUMBER PEMBIAYAAN

Jumlah bantuan yang disepakati dalam PKS sebesar Rp. ……………… (dengan
huruf) dari DPA APBD nomor ................. tanggal .............. tahun …..........…

Perjanjian Kerja Sama 81

(PKS) – BLM APBD PT.3-02
VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan

Perjanjian Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila :
1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh
DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja
Sama.
2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.
3. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan
pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan.

Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.

IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan

Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja,
cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta
tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan
terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi
keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis
2. Penangguhan pembayaran
3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian
4. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan
Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka :

a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas

penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan
mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum
teralisir.
b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a)
tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

X. TRANSPARANSI

1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan

tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.
2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk
pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :
a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)

82 Perjanjian Kerja Sama

PT.3-02 (PKS) – BLM APBD
 b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun
c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat
d. Perjanjian Kerja Sama
e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun
f. Jadwal pelaksanaan
g. Realisasi pencairan dana
h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya
i. Hak dan kewajiban masyarakat
j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak
Ketiga)

XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh
masyarakat.
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk
Perjanjian Kesepakatan.
3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada penyedia
barang/jasa oleh pihak ketiga maka harus mendapat persetujuan dari Pihak
Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaan dimulai.
4. Untuk bagian pekerjaan oleh penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga atas
sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang
baik dan penuh tanggung jawab.
5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak
Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.

XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam
butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat
Perjanjian ini ditandatangani.
2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh
Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII
perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh
Pihak Pertama secara tertulis.

XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti

berikut :

Perjanjian Kerja Sama 83

(PKS) – BLM APBD PT.3-02
  Bencana Alam
 Kebakaran
 Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi
Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya
penyelesaian kegiatan ini.

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat
keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan
mufakat.

XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan

ketentuan perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan
mengutamakan penyelesaian secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang
ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut
diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak
terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
- Seorang wakil dari Pihak Pertama
- Seorang wakil dari Pihak Kedua
- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam
ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri
Kabupaten...........................
4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam
ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

XV. BEA MATERAI

Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana
diperlukan, dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d
Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi
dengan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI. LAIN-LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahan-
perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat
perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari
surat perjanjian ini.

84 Perjanjian Kerja Sama

PT.3-02 (PKS) – BLM APBD
 PT.3-02A

PT.3-02A AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM APBD

Nomor : ……………………………
Tanggal : ……………………………..( diisi tanggal penandatanganan Amandemen)

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama :
Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran
Anggaran Belanja Daerah OPD …………..kabupaten.........................
propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Bupati ……….. nomor
………….tanggal ………., dan bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten ……….. yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :
Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa .................,
kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta
/Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...........................,
tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat
desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

1. Surat usulan Amandemen dari KKM nomor ............ tanggal................... tahun..........

2. Surat Keputusan Bupati ................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20…..,
tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........…
3. Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah ditanda tangani
DPMU.
4. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:
1. Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan amandemen perjanjian
pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. .........…………,-
(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang
tertuang dalam Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

Amandemen Perjanjian Kerja Sama 85

PT.3-02A
(APKS) – BLM APBD
 Harga Sumber Dana (Rp)
No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Jumlah Kontribusi
(Rp) APBD
Masyarakat
RKM :
a. Biaya Operasional KKM
b Pembangunan Sarana Air Minum
c Pelatihan untuk Pelaksana
Program (Administrasi, Keuangan
dan Teknis SAM)
d Sanitasi Sekolah
e Peningkatan PHBS:
 Masyarakat
 Sekolah
f Pelatihan untuk pengelola dan
pemeliharaan
Total Jumlah Dana PKS

Catatan :
Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnya
Besarnya biaya sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan
Berita Acara Revisi RKM yang ditanda tangani DPMU

Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi......... (......................) hari kalender. (diisi

jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)

2. Untuk mendukung kegiatan dalam Revisi RKM yang diperjanjikan dalam

Amandemen PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………….
dalam bentuk inKind (dalam bentuk tenaga dan material) dan inCash.

3. Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah
pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama ini yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.

4. Amandemen Perjanjian kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di

...................... pada hari dan tanggal tersebut di atas. (diisi tempat
penandatanganan)

5. Amandemen Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani.

6. Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan
hukum yang berlaku di Indonesia.

86 Amandemen Perjanjian Kerja Sama

PT.3-02A (APKS) – BLM APBD
 Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan OPD Koordinator KKM desa

……. . .............................
Kabupaten ............................

(.................................................)

(.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Dinas OPD

Kabupaten…………………….

(.................................................)

Amandemen Perjanjian Kerja Sama 87

PT.3-02A
(APKS) – BLM APBD
 SYARAT-SYARAT UMUM
PERJANJIAN KERJA SAMA

I. DEFINISI

Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai

berikut :
1. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak
Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima
bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani
oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang
dimasukkan;
2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai
perjanjian pemberian bantuan;
3. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan,
meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat,
2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi –
penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan
perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana
Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah;
4. KKM berarti koordinator KKM desa............................ yang dipilih oleh masyarakat
setempat sebagai Pihak Kedua;
5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak
penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai
kontrak;
6. PPK Pamsimas kabupaten ................................ berarti Pejabat Pembuat
Komitmen Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan
Kementerian Pekerjaan Umum nomor……… tanggal……. sebagai Pihak
Pertama;
7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan
Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang
bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan
Pamsimas di tingkat masyarakat;
8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk
mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan
desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca.
9. Koordinator Kabupaten adalah kordinator TFM yang bertugas untuk memberikan
bimbingan teknis sarana air minum, sanitasi, dan kesehatan di tingkat kabupaten
yang direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management Services (ROMS)
10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten.

88 Amandemen Perjanjian Kerja Sama

PT.3-02A (APKS) – BLM APBD
II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA
1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM,
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan Spesifikasi Teknis, dengan
bantuan Fasilitator Masyarakat; dan jaminan kualitas pelaksanaan oleh Fasilitator
Senior (FS)
2. Mengatur pengadaan dan pengelolaan dana tunai, bahan lokal dan tenaga
gotong-royong sesuai yang telah disepakati sebagai kontribusi masyarakat.
3. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :
- Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air
minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah;
pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan
untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.
- Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang
diperlukan.

III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN

1. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai
kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam
RKM.
Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak
dibenarkan.

2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah
dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran
yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajib
mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah
program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu.
3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM,
maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Perjanjian Kerjasama kepada PPK
Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari
sisa dana tersebut, dan tertuang didalam „amandemen RKM‟.
4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam
melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.
5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan
agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi
barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga

IV. TENAGA PELAKSANA

1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat
(partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk

Amandemen Perjanjian Kerja Sama 89

PT.3-02A
(APKS) – BLM APBD
 masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayaan
Masyarakat (KKM).
2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan
memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan
yang mereka inginkan.
3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu,
tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas
untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka
4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut,
berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana
Program bersama Fasilitator Masyarakat.
5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu yang memerlukan keahlian khusus ternyata tidak
terdapat tenaga di desa setempat, maka Satuan Pelaksana (Satlak) Program bersama
Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga luar yang dibutuhkan dari tempat lain
yang berdekatan (desa lain, kecamatan, kabupaten, dan sebagainya).
Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana
Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan negosiasi dengan
harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau
borongan.

6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga
angkut, galian, dan sebagainya) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong
royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat.

V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN

1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan

dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk
dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur,
dan sebagainya.
2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia
pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/
DPMU, NMC, ROMS, BPKP atau misi World Bank).
3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat
melihat dan memeriksanya.
4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan
kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut.
5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai
dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan
dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi

90 Amandemen Perjanjian Kerja Sama

PT.3-02A (APKS) – BLM APBD
 dengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan
kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi.
6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan
jasa antara Satlak dengan Penyedia Barang / Jasa melalui papan informasi.

VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II

Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening
KKM. Alokasi dana BLM untuk desa…..………… sebesar Rp…………. (dengan
huruf………. rupiah),

Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana BLM APBD

Penyaluran dana BLM APBD dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%,
tahap II: 40%, dan tahap III: 20%.*) (bila tidak memungkinkan disesuaikan
dengan aturan yang berlaku dana APBD pada masing-masing Kabupaten,
dengan catatan pelaksanaan dijamin akan diselesaikan tepat waktu, tepat
mutu dan tepat dana oleh pihak ke II)
Pencairan Dana Tahap I
Pencairan dana tahap I sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan
setelah PKS II ditandatangani.

(1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

 Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS)
 Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM
 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
 Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat
 Foto copy DIPA APBD
 Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)
 Kuitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.
(2) Penerbitan SPM :
SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian
terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

(3) Penerbitan SP2D :

KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan
melampirkan:
 Ringkasan Kontrak/PKS
 Daftar rekening KKM
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Amandemen Perjanjian Kerja Sama 91

PT.3-02A
(APKS) – BLM APBD
 Pencairan Dana Tahap II
Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan
melalui proses :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM :

 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
 Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap
I telah digunakan
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 30% yang
ditanda tangani oleh Koordinator KKM
 Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II)
 Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK
ii. Penerbitan SPM :
SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian
terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

iii. Penerbitan SP2D :

KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan
melampirkan:
 Ringkasan Kontrak/PKS
 Nomor dan nama pemilik rekening KKM
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Pencairan Dana Tahap III

Pencairan dana tahap III sebesar 20% (dua puluh persen) dapat diajukan
setelah :

i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM

 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)
 Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap
sebelumnya telah digunakan;
 Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4%
telah disetorkan
 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 70%;
 Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani oleh
Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK;
 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK);
ii. Penerbitan SPM :
SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian
terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.

92 Amandemen Perjanjian Kerja Sama

PT.3-02A (APKS) – BLM APBD
 iii. Penerbitan SP2D :
KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan
melampirkan:
 Ringkasan Kontrak/PKS
 Nomor dan nama pemilik rekening KKM
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

VII. SUMBER PEMBIAYAAN

Jumlah bantuan yang disepakati dalam :
Amandemen PKS sebesar Rp. …………………………. (dengan huruf) dari APBD
DIPA nomor ................. tanggal .............. tahun …… (diisi jika ada perubahan nilai,
nomor, tanggal dan tahun DIPA APBD)

VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN KERJASAMA

Amandemen Perjanjian Kerjasama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian
Kerjasama. Perubahan Perjanjian Kerjasama dapat terjadi apabila :
1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh
DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian
Kerjasama.
2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan.
3. Perubahan harga Perjanjian Kerjasama akibat adanya perubahan pekerjaan dan
perubahan pelaksanaan pekerjaan.

Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.

IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN

Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan
Perjanjian Kerjasama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara
pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan
lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerjasama yang mengakibatkan terjadinya
penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan
penyalahgunaan dan lain-lain. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan :
1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis
2. Penangguhan pembayaran
3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian
4. Pemutusan Perjanjian Kerjasama

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerjasama, maka :

a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas

penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerjasama tersebut dengan
mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum
terealisir.

Amandemen Perjanjian Kerja Sama 93

PT.3-02A
(APKS) – BLM APBD
 b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a)
tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

X. TRANSPARANSI
1. KKM beserta TFM, FS (Fasilitator Senior) dan Tim Konsultan Kabupaten wajib
memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada
seluruh komponen masyarakat.
2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk
pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi :
a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)
b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun
c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat
d. Perjanjian Kerjasama
e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun
f. Jadwal pelaksanaan
g. Realisasi pencairan dana
h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya
i. Hak dan kewajiban masyarakat
j. Perjanjian Kerjasama antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak
Ketiga)

XI. PENYEDIA BARANG/JASA OLEH PIHAK KETIGA

1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa
oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh
masyarakat
2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk
Perjanjian Kesepakatan.
3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada Pihak Ketiga
harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum
pekerjaannya dimulai.
4. Untuk bagian pekerjaan yang dikerjakan oleh Pihak Ketiga atas sepengetahuan
Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh
tanggung jawab.
5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari Pihak Ketiga dan
segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan Pihak
Ketiga.

94 Amandemen Perjanjian Kerja Sama

PT.3-02A (APKS) – BLM APBD
XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam
butir II di atas ditetapkan selama …… hari kalender*) terhitung sejak tanggal
Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani. (diisi jika ada perubahan jangka waktu)
2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh
Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII
perjanjian ini, atau adanya perintah penambahan pekerjaan yang harus disetujui
oleh Pihak Pertama secara tertulis.
*) Catatan:
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak diperkenankan untuk menambah waktu
melebihi 120 hari kalender terhitung sejak tanggal PKS ini ditandatangani

XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti
berikut :
- Bencana Alam
- Kebakaran
- Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi
Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya
penyelesaian kegiatan ini.

2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat
keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan
mufakat.

XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan
ketentuan perjanjian kerjasama ini, maka kedua belah pihak akan mengutamakan
penyelesaian secara musyawarah.
2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang
ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut
diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak
terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu :
- Seorang wakil dari Pihak Pertama
- Seorang wakil dari Pihak Kedua
- Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak.
3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam
ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri
Kabupaten/ Kota ...........................

Amandemen Perjanjian Kerja Sama 95

PT.3-02A
(APKS) – BLM APBD
 4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam
ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.

XV. BEA MATERAI

Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana
diperlukan, dimana nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakan
bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,-
bea materai sebesar Rp. 6.000,-

XVI. LAIN – LAIN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini atau perubahan-
perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut
dalam surat perjanjian tambahan (Amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak
terpisahkan dari surat perjanjian ini.

96 Amandemen Perjanjian Kerja Sama

PT.3-02A (APKS) – BLM APBD
 PT.3-02B

PT.3-02B PERJANJIAN KERJA SAMA

(PKS) – BLM HKP

Nomor : ……………………………
Tanggal : ……………………………..

Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran
Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas Kabupaten,
......................... propinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor
………….tanggal ………., dan Surat Keputusan Penerima BLM nomor
…………….. tanggal……………, bertindak untuk dan atas nama program
Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama :
Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa
....................., kecamatan ........................, kabupaten .........................,
berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor
...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama
masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan:

7. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............
tahun .......
8. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK/Satker PIP
Kabupaten............... nomor.......... tanggal............... tahun....... (beserta lampirannya).
9. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor............... tanggal...............
tahun...............
10. Surat Keputusan Direktur Jendral Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang
Penetapan Desa Lokasi Pamsimas tahun 20..…
11. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah disahkan oleh DPMU
12. Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pamsimas, edisi 2016

Perjanjian Kerja Sama 97

PT.3-02B
(PKS) – BLM HKP
Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:

7) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan

dengan nilai sebesar Rp ………………….………,- (……………………. rupiah) kepada
Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Berita Acara Rencana
Kegiatan Masyarakat (RKM)

Sumber Dana (Rp)

No. Uraian Kegiatan Volume Biaya (Rp) Kontribusi
APBN
Masyarakat
RKM :
a. Biaya Operasional KKM
b Pembangunan Sarana Air Minum
c Pelatihan untuk Pelaksana
Program (Administrasi, Keuangan
dan Teknis SAM)
d Sanitasi Sekolah
e Peningkatan PHBS:
 Masyarakat
 Sekolah
f Pelatihan untuk pengelola dan
pemeliharaan
Total Jumlah Dana PKS
Catatan :
Biaya Operasional KKM maksimal harus sama dengan nilai sebelumnya sesuai
dengan RAB masing-masing kegiatan dalam revisi RKM dan Berita Acara Revisi
RKM yang ditanda tangani DPMU.
Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi
jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)

8) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak
Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk inKind (dalam
bentuk tenaga dan material) dan inCash.
9) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah
pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
10) Perjanjian kerjasama dan tanggal tersebut diatas (diisi tempat penandatangangan)
11) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani.
12) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan
hukum yang berlaku di Indonesia.

98 Perjanjian Kerja Sama

PT.3-02B
(PKS) – BLM HKP
 Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas Koordinator KKM desa

Kabupaten ............................ .............................

(.................................................) (.................................................)

Disahkan oleh,

Kepala Satker Pembangunan Infrastruktur Permukiman (PIP)

Kabupaten…………………….

(.................................................)

Perjanjian Kerja Sama 99

PT.3-02B
(PKS) – BLM HKP
 PT.3-03
PT.3-03 SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT
UNTUK
PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20….

Desa / Kelurahan :
Kab. :

Kecamatan :
Provinsi :

Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa……………………………,

kecamatan ……………………, kabupaten ………………….., propinsi …………………….

Yang dilaksanakan pada hari …………….., tanggal ……………………., bulan ……………..,

tahun dua ribu …., di ………………….. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya
masyarakat desa ……………… untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas tahun
20.…. senilai minimal Rp……….. (……………rupiah) atau 20% dari total nilai RKM program
Pamsimas, dengan rincian sebagai berikut :

a) Uang tunai (in-cash) sebesar Rp ……… (4%) (dengan bukti copy buku rekening KKM)
b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar Rp …………… (16%) (dengan rincian sebagai
berikut)
1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. ………………. atau ……………… HOK
(dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK))

Form Daftar Kontribusi In-Kind (Tenaga Kerja)

Alamat Keahlian Lama Kerja Upah per Jumlah
No Nama
RT RW P T K/M HOK HOK Rp
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst.
Jumlah

Catatan :
P : Pekerja K/M : Kepala kelompok / Mandor
T : Tukang HOK : Hari orang kerja

100 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat

PT.3-03
 2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. ………………………..
(dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya)

Form Daftar Kontribusi In-Kind (Bahan/Peralatan)

Harga Satuan Jumlah
No Bahan/Peralatan Volume Satuan Keterangan
(Rp) (Rp)
1.
2.
3.
dst.
Jumlah

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan
dengan semestinya.

………….……, …………………… 20.…

Atas nama Masyarakat :

Koordinator KKM Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas

(……………………….………) (……………………….………)

Mengetahui

Fasilitator Senior Koordinator TFM

(……………………….………) (……………………….………)

Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat 101

PT.3-03
 PT.3-04

PT.3-04 BERITA ACARA REVISI RKM

Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :

Jenis Kegiatan :

Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan
item pekerjaan

Keadaan sebelum Keadaan setelah Alasan untuk

No. Hal yang direvisi
Revisi ada Revisi Revisi

1.

2.

…………………………… Tgl. …………………..

Fasilitator Senior Koordinator TFM Koordinator KKM

(………....……...………..) (………....……...………..) (………....……...………..)

Koordinator Kabupaten

(……………...…………..)

Ketua DPMU

(………………………………..)

102 Berita Acara Revisi RKM

PT.3-04
 PT.3-05
PT.3-05 LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI RKM

DESA : CONTOH
KECAMATAN : LAMPIRAN
KABUPATEN :
PROPINSI :
RKM REALISASI PERBEDAAN
No Uraian Pekerjaan
Vol Satuan Sat. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan Sat. Harga Total Vol Total
RKM
A Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan
Pelatihan Teknik 1 Paket - 1 Paket - - 0
Pelatihan Keuangan 1 Paket - 1 Paket - - 0
Pelatihan KPSPAMS 1 Paket - 1 Paket - - 0
B Operasional KKM 1 Paket - 1 Paket - - 0
C Pembangunan SAM
1 Broncaptering A 1 Unit - 1 Unit - - 0
2 Broncaptering B 1 Unit - 1 Unit - - 0
3 Reservoir Unit - Unit - - 0
4 Unit - Unit - - 0
5 Unit - Unit - - 0
6 Pengadaan Pipa
PVC 3 " M - M - - 0
PVC 2,5 " M - M - - 0
PVC 2 " M - M - - 0
PVC 1,5 " M - M - - 0
PVC 1 " M - M - - 0
GI 3 " - - 0
GI 2,5 " - - 0
Aksesories - - 0
7 Pemasangan pipa M - M - - 0
TOTAL 0.00 0.00 0.00
D Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi di

Lampiran Berita Acara Revisi RKM 103

PT.3-05
 RKM REALISASI PERBEDAAN
No Uraian Pekerjaan
Vol Satuan Sat. Harga (Rp) Total (Rp) Vol Satuan Sat. Harga Total Vol Total
sekolah
1 Pembangunan Tempat Cuci Tangan
2 Pembangunan jamban sekolah
E Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan
1 PHBS di sekolah - - - 0
2 PHBS di masyarakat - - - 0
3 Pemicuan - - - 0
TOTAL 0.00 0.00 0.00
GRAND TOTAL - - 0.00

………………….,tanggal …………………... 20..

Diverifikasi oleh : Koordinator TFM Diajukan oleh :

Faslitator Senior Koordinator KKM Desa ………………

(………………………………. ) (………………………………. ) (………………………………. )

Menyetujui :
Koordinator Kabupaten

(………………………………….)

Mengetahui
Ketua DPMU Kabupaten

(………………………………….)
NIP: ________________

104 Lampiran Berita Acara Revisi RKM

PT.3-05
 PT.3-06
PT.3-06 FORMAT REALISASI KEGIATAN RKM DAN BIAYA

SESUAI BA REVISI RKMTANGGAL :

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
SESU AI R KM D ISETU JU I / BA R EVISI R KM ta n g g a l .............. R EAL ISASI PEL AKSAN AAN R KM D AN BIAYA

R EAL ISASI PEL AKSAN AAN R EAL ISASI KEU AN GAN

No. BOBOT ITEM

TOTAL BIAYA
U R AIAN PEKER JAAN VOL U ME SATU AN PEKER JAAN VOL U ME SATU AN PR OGR ES BOBOT R EAL ISASI PR OGR ES
(R p .)
(% ) PEL AKSAN AAN TER TIMBAN G KEU AN GAN KEU AN GAN
(% ) (% ) (R p ) (% )

(1) (2) (3) (4) (5) (6)=((5)/A)*100 (7) (8) (9) (10)= (9)*(6)/100 (11) (12)=((11)/(5))*100
A. PEMBANGUNAN SPAM
1
2
3
4
5 Pengadaan
Pengadaan Pipa Ø .......
Pengadaan Pipa Ø .......
Pengadaan Pipa Ø .......
6
7

Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya 105

PT.3-06
 SESU AI R KM D ISETU JU I / BA R EVISI R KM ta n g g a l .............. R EAL ISASI PEL AKSAN AAN R KM D AN BIAYA

R EAL ISASI PEL AKSAN AAN R EAL ISASI KEU AN GAN

No. BOBOT ITEM

TOTAL BIAYA
U R AIAN PEKER JAAN VOL U ME SATU AN PEKER JAAN VOL U ME SATU AN PR OGR ES BOBOT R EAL ISASI PR OGR ES
(R p .)
(% ) PEL AKSAN AAN TER TIMBAN G KEU AN GAN KEU AN GAN
(% ) (% ) (R p ) (% )

(1) (2) (3) (4) (5) (6)=((5)/A)*100 (7) (8) (9) (10)= (9)*(6)/100 (11) (12)=((11)/(5))*100
B. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH
1
2

C. KEGIATAN PHBS
1 PHBS Sekolah
2
TOTAL A 100 100

………………….,tanggal …………………... 20..

Diverifikasi oleh : Koordinator TFM Diajukan oleh :

Faslitator Senior Koordinator KKM Desa ………………

(………………………………. ) (………………………………. ) (………………………………. )

Menyetujui :
Koordinator Kabupaten

(………………………………….)

Mengetahui
Ketua DPMU Kabupaten

(………………………………….)
NIP: ________________

106 Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya

PT.3-06
 PT.3-07

PROGRAM PAMSIMAS

PT.3-07 BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA

Hari ini……..……….…Tanggal…………………….Bulan………………..Tahun……..……..….

Kami yang bertanda tangan di bawah ini , telah melakukan peninjauan lapangan dan
pemeriksaan administrasi keuangan : Desa……..………..…Kecamatan……………..……
Kabupaten……………………...dengan hasil sebagai berikut :
KKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek, hasil telah diperiksa Konsultan
Kabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat
Perjanjian Kerjasama (PKS)/Amandemen PKS (Nomor ………….. ) yang disempurnakan
melalui Berita Acara Revisi Kegiatan ………………serta Laporan Fisik dan Biaya

Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status

penerimaan dan pengeluaran sebagai berikut:

1. Jumlah dana yang terserap Kas Daerah/KPPN : Rp. …………………

a. Jumlah dana yang telah dipergunakan : Rp. …………………
b. Saldo rekening Bank : Rp. ……..………….
c. Saldo Kas di KKM : Rp. …………………

2. Jumlah dana yang belum terserap dari Kas : Rp. …………………

Daerah/KPPN
Jumlah : Rp. …………………
Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan
kebenarannya.

Koordinator Kabupaten Koordinator TFM Koordinator KKM

Desa :

(………………….) (………………….) (………………….)

Berita Acara Pertanggung Jawaban Dana 107

PT.3-07
 PT.3-08

PT.3-08 BERITA ACARA UJI FUNGSI

DESA ................................... KECAMATAN ............................................

KABUPATEN .....................................................

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun
anggaran ………..……….. di Desa ____________________ Kecamatan __________________
Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________
bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana
yang telah dibangun oleh KKM dan Satlak Desa _________________
Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi:

I. NON PERPIPAAN
Tidak
No. Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Perlindungan Mata Air Setempat
1
(tanpa perpipaan)
2 Sumur Gali & Pompa & Tandon

II. PERPIPAAN
II. PERPIPAAN
Tidak
No Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
II. SUMUR BOR & PERPIPAAN
1 Sumur Bor kapasitas ………lt/dt Unit
2 Bak Penampung Atas Unit
3 Pompa kap ….lt/dt head ………M Unit
Jenis pompa……………
4 Rumah Pompa Unit
5 Panel Listrik Unit
6 Perpipaan M
7 ………………….

III. BANGUNAN PENGAMBILAN

1 Hidran Umum Unit
2 Kran Umum Unit
3 Sambungan Rumah (SR) Unit
4 ………………….
5 ………………….

108 Berita Acara Uji Fungsi

PT.3-08
III. SARANA SANITASI SEKOLAH
III. SARANA SANITASI SEKOLAH
Tidak
No Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Jamban Sekolah Unit
2 Tempat Cuci Tangan Unit
3 ……………………….
4 ……………………….
5 …………………………

Catatan yang harus diperbaiki :

.................................................................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan, Dibuat di Desa
_______________ tanggal __________________

Menyetujui Diverifikasi Dilaksanakan oleh

Koordinator Kabupaten Fasilitator Senior Fasilitator WSS Koordinator KKM

(……………….) (……………….) (……………….) (……………….)

Disaksikan oleh,

No. Nama Jabatan Tanda tangan

1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui,

Kepala Desa ……………… Ketua DPMU Kab

(…………………………………) (…………………………………)
Nip……….............….
Keterangan :
Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan :
1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki
2) SR minimal sesuai dalam dokumen RKM pada saat uji fungsi
3) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas, perbaikan
dilakukan oleh KKM didampingi Fasilitator dan disupervisi Koordinator Kabupaten
4) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh KKM, di dokumentasikan dan dilampirkan pada
BA Uji Fungsi.

Berita Acara Uji Fungsi 109

PT.3-08
 PT.3-09

PT.3-09 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(SP3K)

Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

I. Nama : ………………………………………
Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) …………,
Desa ………………..….., Kecamatan ……………, Kabupaten
………………., Propinsi ………………
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
: ……………………………………..
II. Nama
Jabatan : Ketua Unit Pengelola Program (District Project Management Unit
DPMU) PAMSIMAS Kabupaten ……..........………………, Propinsi
……………………
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Berdasarkan………….. Nomor ……..……… Tanggal ………………, Pihak Kesatu telah

melaksanakan dan menyelesaikan pelaksanaan kegiatan di bawah ini (100%) dan
dimanfaatkan masyarakat .

1) Kegiatan RKM
a. Biaya operasional proyek Rp (1)
b. Pelatihan administrasi keuangan, dan Pelatihan teknik Rp (2)
c. Rp (3)
d Pembangunan sarana sanitasi sekolah Rp (4)
e. Rp (5)
f. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola Sarana Rp (6)

Jumlah bantuan dalam RKM (1)+(2)+(4)* : Rp

2) Waktu pelaksanaan : hari kalender

110 Surat Pernyataan Penyelesaian

PT.3-09 Pelaksanaan Kegiatan (SP3K)
 Pihak Kesatu Pihak Kedua

Koordinator KKM ………………. Ketua Unit Pengelola Program (DPMU)

Desa ………………. Kabupaten …………….

(……………………………..) (……………………………)

Catatan :

Surat Pernyataan Penyelesaian 111

Pelaksanaan Kegiatan (SP3K)
PT.3-09
 PT.3-09A

PT.3-09A LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(LP2K)

Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ………………………………………………..….

Jabatan : Koordinator KKM

Desa………Kecamatan…..........

Kabupaten ………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

II. Nama : …………………………………………………….

Jabatan : Koordinator Kabupaten

Kabupaten……………….Propinsi……………..

Alamat : …………………………………………………….

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini
sepenuhnya (100%), dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai
dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Kerja Sama
Nomor………………. yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM, Laporan
/Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing). Kualitas
pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program
Kabupaten ....................

1) Jenis Kegiatan
a. Biaya Operasional Program : Rp. (1)

b. Pelatihan administrasi keuangan, pelatihan : Rp. (2)

teknis sarana air minum dan sanitasi
c. Pembangunan sarana air minum l : Rp. (3)

d. Pembangunan sarana sanitasi sekolah : Rp. (4)

e. Promosi, advokasi dan pelatihan hygiene dan : Rp. (5)

kesehatan

112 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan

PT.3-09A Kegiatan (LP2K)
 f. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola : Rp. (6)
sarana

Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD/APBN : Rp.

2) Waktu Pelaksanaan : …. hari kalender

Pihak Pertama Pihak Kedua

Koordinator KKM Koordinator Kabupaten/Kota

(…………..………) (…………..………..)

Ketua Unit Pengelola Program (DPMU)

Kabupaten …………….

(……………………………)

Dalam Laporan Penyelesaian Kegiatan dilampirkan :

1. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Program PAMSIMAS

2. Peta Desa dan Lokasi Pembangunan Sarana
3. Realisasi Fisik dan Biaya Proyek
4. Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari konstruksi yang dibangun,
Gambar Jaringan Perpipaan (SPAM)
5. Berita Acara Revisi
6. Foto-foto kegiatan (0%, 50% dan 100%)
7. Laporan Pertanggungjawaban Dana
8. Rencana Kerja KPSPAMS yang dibuat pada pelatihan KPSPAMS
9. Copy Rekening KPSPAMS dan copy pembukuan KPSPAMS

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan 113

Kegiatan (LP2K)
PT.3-09A
 PT.3-09B
PT.3-09B. SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN (SP3K)

KOP SURAT DPMU

Kepada
Yth Satker ...............

Berdasarkan Pemeriksaaan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) yang

terdiri dari :

1. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Program PAMSIMAS

2. Peta Desa dan Lokasi Pembangunan Sarana
3. Realisasi Fisik dan Biaya Proyek
4. Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari konstruksi yang dibangun,
Gambar Jaringan Perpipaan (SPAM)
5. Berita Acara Revisi
6. Foto-foto kegiatan (0%, 50% dan 100%)
7. Laporan Pertanggungjawaban Dana
8. Rencana Kerja BP-SPAMS/KP-SPAMS yang dibuat pada pelatihan BP-SPAMS/KP-
SPAMS
9. Copy Rekening BP-SPAMS dan copy pembukuan BP-SPAMS

Serta Kunjungan lapangan yang dilakukan DPMU untuk melakukan pengecekan terhadap
kesesuaian antara LP2K dan hasil dilapangan yang ditandai dengan Berita Acara Uji Fungsi
Sarana Air Minum/Sanitasi Komunal di sekolah.

Terkait dua hal tersebut diatas, maka kami menerbitkan Surat Pernyataan Penyelesaian
Kegiatan (SP3K) yang menyatakan bahwa seluruh kegiatan Pamsimas di
desa………kecamatan……telah selesai sesuai dengan rencana dan ketentuan Program
(SP3K terlampir)

Bersama ini kami rekomendasikan agar PPK dapat menindaklanjuti dengan

menandatangani Berita Acara Serah Terima (BAST) Pertanggungjawaban yang disiapkan
dan ditandatangani oleh KKM

…………………..tanggal………..
Ketua DPMU Kab ……..

(…………………………………)

114 Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan

PT.3-09B (SP3K)
 PT.3-09C
PT.3-09C BERITA ACARA SERAH TERIMA*

KOP SURAT

Nomor .............................. (1)

Pada hari ini ............ . ............. (2) tanggal ..................... (3) bulan ..... ................... (4)
tahun ................... (5) yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……………………………………………………………………….... (6)
Jabatan : Koordinator KKM ……………………………………………………. (7)
Alamat : ……………………………………………………………………….... (8)

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

1. Nama : ………………………………………………………………………... (9)
NIP : ……………………………………………………………………..…. (10)
Jabatan : PPK Satker………………………………………………………….. (11)
Alamat : ………………………………………………………………………... (12)

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa ................... (13)
sesuai dengan Surat Keputusan Nomor ................... (14) dan Perjanjian Kerja Sama
nomor ……….. ..................... (15).
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : ............................ ( ..... .. ) (16)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : ............................ ( ........ ) (17)
c. Jumlah total sisa dana : ............................ ( ........ ) (18)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
............................................... (19) sebesar ..................... ( ....... ) (20) telah disimpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
dari PIHAK KESATU berupa ......................... (21) dengan nilai ....................... (22).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
........................ (23) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir*).

*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana

BA Serah Terima 115

PT.3-09C
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

………………………………………….(24) PPK Satker………………………………(26)

……………………………….…………..(27)

………………………………………….(25) NIP……………………………………….(28)

Petunjuk Pengisian
No Uraian

(1) Diisi dengan nomor Berita Acara Serah Terima ( BAST)

(2) Diisi dengan hari pembuatan BAST
(3) Diisi dengan tanggal pembuatan BAST
(4) Diisi dengan bulan pembuatan BAST
(5) Diisi dengan tahun pembuatan BAST
(6) Diisi dengan nama Koordinator KKM penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama KKM
(8) Diisi dengan alamat KKM
(9) Diisi dengan nama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
(10) Diisi dengan NIP PPK
(11) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan
(12) Diisi alamat Satker pemberi bantuan
(13) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan
(14) Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan pemberian bantuan
(15) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama pemberian bantuan
(16) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang diterima
(17) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan

116 BA Serah Terima

PT.3-09C
 No Uraian

(18) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan
(19) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan
(20) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah
(21) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan
(22) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan
(23) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan (jumlah sama seperti angka 18)
(24) Diisi dengan nama KKM
(25) Diisi dengan nama Koordinator KKM
(26) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan
(27) Diisi dengan nama PPK Satker pemberi bantuan
(28) Diisi dengan NIP PPK Satker pemberi bantuan

* BAST merupakan dokumen untuk mempertanggungjawabkan dana BLM

BA Serah Terima 117

PT.3-09C
 PT.3-09D
PT.3-09D. LAPORAN KEPADA BUPATI TENTANG PENYELESAIAN SELURUH
KEGIATAN PAMSIMAS

KOP SURAT DPMU

Kepada
Yth Bupati Pemerintah Daerah Kab...

Berdasarkan Pemeriksaaan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) dan

setelah dilakukan pengecekan terhadap kesesuaian antara LP2K dan hasil dilapangan yang
ditandai dengan Berita Acara Uji Fungsi Sarana Air Minum/Sanitasi Komunal di sekolah di
Desa ...............Kecamatan............yang merupakan desa sasaran Program Pamsimas tahun
...............

Terkait dua hal tersebut diatas, maka kami menerbitkan Surat Pernyataan Penyelesaian
Kegiatan (SP3K) yang menyatakan bahwa seluruh kegiatan Pamsimas di
desa………kecamatan……telah selesai sesuai dengan rencana dan ketentuan Program
(SP3K terlampir)

Demikian kami laporkan, untuk selanjutnya dilanjutkan dengan serah terima kegiatan
Pamsimas kepada KKM Desa….. Kecamatan…………

…………………..tanggal………..
Ketua DPMU Kab ……..

(…………………………………)

Tembusan :
1. Sekda Kabupaten………
2. Pokja AMPL

118 Laporan Kepada Bupati Tentang

PT.3-09D Penyelesaian Seluruh Kegiatan Pamsimas
 PT.3-10
PT.3-10 BERITA ACARA
SERAH TERIMA PENGELOLAAN SPAMS

Pada hari ini (……sebutkan nama hari…..) tanggal…bulan…tahun…, dilakukan penyerahan

pengelolaan SPAM tahun…… dari KKM….. desa…. Kepada KPSPAMSbertempat
di………….. desa………. Kecamatan…….. kabupaten……… propinsi…… berupa:

1 Infrastrukstur/Bangunan dan kelengkapannya

a) Sumur bor dan pompa (…….Unit) : Rp
b) Sumur gali & pompa & reservoir atas : Rp …………………….
(……..Unit)
c) Pengolahan air (……..Unit) : Rp …………………….
d) ……… (….Unit)
Dst (tergantung dari jenis infrastruktur yang
e) terbangun
f) Sanitasi sekolah (……..Unit) : Rp …………………….
g) Sambungan Rumah (….Unit) : (Dana Masyarakat
melaluiKPSPAMS)

KPSPAMS berkewajiban melakukan pemeliharaan dan pengembangan terhadap

infrastruktur yang sudah terbangun, melakukan pemerikasaan kualitas air secara rutin dan
pelatihan yang berhubungan dengan kegiatan pencapaian akses 100 % air minum dan
sanitasi kepada pengurus BP-SPAMS secara berkala. Oleh karena itu KPSPAMS
berkewajiban melakukan penarikan iuran terhadap masyarakat. Besarnya iuran ditetapkan
didalam AD/ART BP-SPAMS.berdasarkan kebutuhan biaya O & P, biaya pemulihan dan
biaya pengembangan

Yang Menyerahkan: Diterima Oleh:

Koordinator KKM………………. Ketua KPSPAMS

(…………………………………) (…………………………………….)

Mengetahui
Fasilitator Senior FM CD Kepala Desa

(…………....) (…………....) (…………....) (…………....)

BA Serah Terima Pengelolaan SPAMS 119

PT.3-10
 PT.3-11
PROGRAM PAMSIMAS

PT.3-11 BERITA ACARA PENGGUNAAN SISA DANA BLM

Pada hari ………………, tanggal………, bulan………..tahun..........,di desa ……………………

telah dilaksanakan musyawarah yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang
terdiri dari perempuan …………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh
…………………………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan
keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Berdasarkan administrasi pembukuan pada saat pemeriksaan, terdapat sisa uang BLM
sebesar Rp............................ (......................................................................) dan berdasarkan
kesepakatan masyarakat, sisa uang akan digunakan untuk membiayai kegiatan sebagai
berikut :

Total Dana
No Uraian Pekerjaan Volume Satuan
(Rp)

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan
kebenarannya.

Fasilitator Senior Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM Desa

(………………….) (………………….) (………………….)

Menyetujui

Koordinator Kabupaten

(………………………………….)

Keterangan : dilampirkan daftar hadir peserta musyawa

120 BA Penggunaan Sisa Dana BLM

PT.3-11
 PT.3-12
PT.3-12 BERITA ACARA PENGGUNAAN DANA BOK KESEHATAN UNTUK
MENDUKUNG KOMPONEN KESEHATAN PAMSIMAS

Pada hari ………………, tanggal………, bulan………..tahun..........,di Puskesmas

…………………… telah dilaksanakan koordinasi antara Tim Fasilitator Masyarakat,
Fasilitator Kabupaten STBM, Petugas Puskesmas dan Pengelola program PAMSIMAS
(Dinas kesehatan Kabupaten.......................) yang terdiri dari perempuan …………… orang;
laki-laki ……………. Orang. Hasil Koordinasi menyebutkan bahwa ada alokasi anggaran
dana BOK (bantuan operasioanal khusus) yang dapat digunakan untuk desa Pamsimas,
yaitu

1. Desa.....................................
2. Desa.....................................
3. Desa.....................................
4. Desa.....................................

Kegiatan yang diidukung dana BOK (Bantuan OperasionaL Khusus), yaitu:

Total Dana
No Desa Uraian Pekerjaan Volume Satuan
(Rp)

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan
kebenarannya.

Fasilitator Kabupaten STBM Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM Desa

Kab................

(………………….) (………………….) (………………….)

Menyetujui

BA Penggunaan Dana BOK Kesehatan 121

Untuk Mendukung Komponen Kesehatan
PT.3-12
 Dinas Kesehatan Koordinator Kabupaten
kabupaten......... (DC Kab...............)

(………………………………….) (………………………………….)

122 BA Penggunaan Dana BOK Kesehatan

PT.3-12 Untuk Mendukung Komponen Kesehatan
BA Penggunaan Dana BOK Kesehatan 123
Untuk Mendukung Komponen Kesehatan
PT.3-12