Kepada Yth,
Bapak/Ibu . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kepala Sekolah . . . . . . . . . . . . .
di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
merupakan orang tua dari siswa :
Nama :
NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Alamat :
dengan ini bermaksud mengajukan permohonan pindah sekolah untuk siswa tersebut
diatas, dari Sekolah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ke Sekolah . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .. Adapun alasan permohonan ini adalah dikarenakan . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . ..
Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya, atas perhatian dan
kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.
(Nama Kota dan Tanggal)
Hormat Kami,
Siswa Yang Bersangkutan, Orang Tua Siswa,