Pemantauan Terapi Obat pada

Pelayanan Pasien Geriatri

Mahirsyah Wellyan TWH

1
Apa yang Anda lihat?

2
Pasien Lanjut Usia

3
 Definisi
• Lanjut Usia: seseorang yang telah mencapai
usia 60 (enam puluh) tahun ke atas.
• Geriatri: cabang disiplin ilmu kedokteran yang
mempelajari aspek kesehatan dan kedokteran
pada warga Lanjut Usia.

Permenkes No. 79 tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit
4
 Definisi
• Pasien Geriatri: pasien Lanjut Usia dengan
multi penyakit dan/atau gangguan akibat
penurunan fungsi organ, psikologi, sosial,
ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan
pelayanan kesehatan secara terpadu dengan
pendekatan Multidisiplin yang bekerja secara
Interdisiplin.

Permenkes No. 79 tahun 2014 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit 5
 Definisi
• Multidisiplin: berbagai disiplin atau bidang
ilmu yang secara bersama-sama menangani
penderita dengan berorientasi pada ilmunya
masing-masing.
• Interdisiplin: pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh berbagai disiplin/bidang ilmu
yang saling terkait dan bekerja sama dalam
penanganan pasien yang berorientasi pada
kepentingan pasien.
Permenkes No. 79 tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit 6
 Multidisiplin

Dokter

Perawat

Apoteker

7
 Interdisiplin

Dokter

Ahli Gizi Pasien Apoteker

Perawat

8
 SNARS Edisi 1
• Program Nasional Sasaran V
– Standar 5
RS menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan,
rawat inap akut, dan rawat inap kronis sesuai
dengan tingkat jenis pelayanan.
– Standar 5.1
RS melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian
dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
masyarakat berbasis rumah sakit.

9
 Jenis Pelayanan Geriatri
• Tingkat sederhana (rawat jalan, home care)
• Tingkat lengkap (rawat jalan, rawat inap, home
care)
• Tingkat sempurna (rawat jalan, rawat inap, home
care, klinik asuhan siang).
• Tingkat paripurna (rawat jalan, klinik asuhan
siang, rawat inap akut, rawat inap kronik, rawat
inap psikogeriatri, respite care, home care,
hospice

Permenkes No. 79 tahun 2014 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit 10
Tim Terpadu Geriatri
Permenkes No. 79 tahun 2014
tentang Penyelenggaraan
Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit

11
Mengapa Apoteker harus berperan aktif dalam
pelayanan kesehatan pasien Geriatri?

12
Manfaat Keterlibatan Apoteker dalam
Kolaborasi Interprofesi
• Dapat meningkatkan ketepatan pengobatan
pada pasien usia lanjut (Walsh dkk, 2016).
• Secara signifikan menurunkan kejadian
Adverse Drug Events yang dapat dicegah dan
prescribing errors (Wang dkk, 2015).
• Penurunan secara signifikan readmisi pada
pasien risiko tinggi (Anderegg dkk, 2014).

13
Manfaat Keterlibatan Apoteker dalam
Kolaborasi Interprofesi
• Menurunkan kejadian Adverse Drug Events
akibat medication errors, interaksi obat, dan
inkompatibilitas obat di bangsal ICU (Hisham
dkk, 2016).
• Kolaborasi tim interprofesi kesehatan,
termasuk apoteker farmasi klinik,
mengoptimalkan penggunaan obat golongan
benzodiazepin pada pasien layanan primer
(Furbish dkk, 2017).

14
 Permasalahan Pasien
Usia Lanjut

• Kecenderungan polifarmasi karena penyakit

pada usia lanjut biasanya terjadi pada banyak
organ
• Biaya besar akibat polifarmasi tersebut
• Berubahnya profil farmakokinetika dan
farmakodinamika obat pada pasien usia lanjut
15
 Karakteristik Pasien Geriatri
Multipatologik
Presentasi penyakit tidak spesifik

Cepat memburuk bila tidak mendapat terapi

Komplikasi tinggi akibat penyakit dan terapi
Perlu rehabilitasi

16
WHO (1989): Health of the Elderly
Penyakit pada Usia Muda Beda dengan
Penyakit pada Usia Lanjut
• Usia Muda
– Etiologi: jelas, eksogen, baru tejadi
– Perjalanan penyakit: self-limiting
– Variasi individual: kecil
• Usia Lanjut
– Etiologi: tersembunyi, endogen, telah lama terjadi
– Perjalanan penyakit: kronik/menahun
– Variasi individual: besar, beraneka bentuk

17
 Perubahan Farmakokinetika
Usia Lanjut
• Perubahan profil farmakokinetika terjadi
akibat perubahan fisiologis.
• ADME
üAbsorpsi
üDistribusi
üMetabolisme
üEkskresi

18
Kurva Farmakokinetika

19
 Perubahan Farmakokinetika
Usia Lanjut
• DISTRIBUSI
üPenurunan albumin serum, cairan badan total,
curah jantung, serta massa otot tubuh
üPeningkatan lemak tubuh

20
 Efek Penuaan Terhadap Volume
Distribusi (Vd) Obat
Efek Penuaan Hasil Contoh
 Cairan badan  Vd utk obat larut Etanol, litium
air
 Massa otot  Vd utk obat yg digoksin
terikat otot
 Lemak tubuh  Vd utk obat larut diazepam
lemak
 protein plasma  % obat tdk terikat diazepam, asam valproat,
(albumin) (aktif) fenitoin, warfarin
 Protein plasma  % obat tdk terikat kuinidin, propranolol,
(1-acid glycoprotein) (aktif) eritromisin, amitriptilin
21
 Perubahan Farmakokinetika
Usia Lanjut

• METABOLISME
Penurunan massa hati,
dan aktifitas enzim
mengakibatkan bersihan
(clearance) metabolik
obat di hati menurun.
Contoh: morfin,
propranolol, verapamil,
amitriptilin.

22
 Perubahan Farmakokinetika
Usia Lanjut
• EKSKRESI
Penurunan aliran darah
ginjal, dan penyaringan
glomerulus mengakibatkan
bersihan (clearance) obat
menurun.
Contoh: atenolol,
gabapentin, allopurinol,
antibiotika golongan
kuinolon.

23
 Perubahan Farmakodinamika
Usia Lanjut

• Sensitifitas reseptor
menurun

24
 Konsekuensi dari
Perubahan Farmakodinamika

• Obat-obat yang merangsang proses

biokimiawi seluler akan menurun
intensitas pengaruhnya, misalnya
agonis beta (salbutamol= stimulasi
adenilil siklase) untuk terapi asma
bronkial (diperlukan dosis yang
lebih besar, dengan konsekuensi
efek samping meningkat)

25
 Konsekuensi dari
Perubahan Farmakodinamika

• Obat-obat yang menghambat

proses biokimiawi seluler,
m i s a l nya a n t a g o n i s b e t a
(propranolol) dan antipsikotik
akan meningkat pengaruhnya.

26
Permasalahan Penggunaan Obat pada
Usia Lanjut
• Ketidakpatuhan
• Penurunan fungsi kognitif
• Polifarmasi
• Interaksi obat
• Sering menggunakan obat
OTC
• Kurangnya pendampingan
dari keluarga ketika minum
obat

27
 Tools untuk Pengkajian Resep

• Beer’s Criteria
• Medication Appropriateness Index (MAI)
• STOPP/START criteria
– STO P P = S c re e n i n g To o l o f O l d e r Pe o p l e ’s
potentially inappropriate Prescription
– START= Screening Tool to Alert doctors to Right
Treatments

28
Beer’s Criteria

29
Medication Appropriateness Index
(MAI)

30
STOPP/START criteria

31
STOPP/START criteria

32
Penggunaan Obat Antikolinergika pada
Lanjut Usia
• Contoh obat antikolinergika:
– Antihistamin generasi pertama (klorfeniramin,
dimenhidrinat, difenhidramin, prometazin, dll)
– Antiparkinson (triheksifenidil)
– Antispasmodika (atropin non ophtalmic, klidinium-
klordiazepokzida, skopolamin)
• Meningkatkan risiko konfusio, konstipasi
• Klirens obat semakin berkurang seiring
bertambahnya usia.

33
 Penggunaan Obat Antihipertensi
Agonis Alfa pada Lanjut Usia
• Contoh:
– Klonidin
– Metildopa
• Berpotensi kuat menimbulkan efek samping
pada SSP, bradikardia, dan hipotensi ortostatik.
• Tidak digunakan sebagai antihipertensi lini
pertama pada pasien usia lanjut, jangan
digunakan rutin.

34
Penggunaan Digoksin pada Lanjut Usia
• Digoksin sebaiknya tidak digunakan untuk
terapi lini pertama fibrilasi atrial dan gagal
jantung pada pasien lanjut usia.
• Bila terpaksa digunakan, hindari menggunakan
dosis > 0.125 mg per hari
• Pada gagal jantung, semakin tinggi dosis
berpotensi meningkatkan risiko toksisitas.
• Turunkan dosis digoksin pada pasien lanjut
usia yang mengalami gagal ginjal.
35
 Mekanisme Kerja

inhibitor pompa
Na+/K+ ATPase
meningkatkan
penglepasan Ca2+
selama aksi potensi
jantung

36
 Kadar Elektrolit Mempengaruhi Toksisitas
Ca2+

ü hiperkalsemia: toksisitas meningkat

K+

ü digitalis berebut dg ion K+ pada tempat ikatan

K+ di Na+/K+ ATPase

ü Kontraindikasi bila digunakan dg diuretika

boros kalium atau pasien dg
hipo/hiperkalemia

ü hipokalemia: toksisitas meningkat

ü hiperkalemia: toksisitas berkurang

37
 Penggunaan Nifedipin immediate
release pada pasien Usia Lanjut
• Nifedipin immediate release berpotensi
menyebabkan hipotensi dan iskemi miokardial
pada pasien usia lanjut.
• Pe n u r u n a n t e k a n a n d a ra h h e n d a k ny a
dilakukan bertahap, bila dilakukan dengan
seketika maka ada pengaruh buruk terhadap
perfusi otak dan jantung.

Hsu CY, Huang LY, Saver JL, Wu YL, Lee JD, Chen PC, Lee M, Ovbiagele B. Oral short-acting
antihypertensive medications and the occurrence of stroke: a nationwide case-crossover study.
Hypertension Research. 2019 Nov;42(11):1794-800 38
Penggunaan Nifedipin immediate
release pada pasien Usia Lanjut

Burton TJ, Wilkinson IB. The dangers of immediate-release nifedipine in the emergency
treatment of hypertension. Journal of human hypertension. 2008 Apr;22(4):301.
39
 Penggunaan Benzodiazepin pada
Pasien Usia Lanjut
• Golongan benzodiazepin:
– Kerja pendek/sedang: Alprazolam, Lorazepam
– Kerja panjang: Diazepam, Klordiazepoksida,
Klonazepam
• Pasien usia lanjut sangat sensitif terhadap
benzodiazepin, selain itu juga ada penurunan
metabolisme benzodiazepin kerja panjang.

40
Kadar Plasma Midazolam Lebih Tinggi
pada Pasien Usia Lanjut

Berg AK, Myrvik MJ, Van Ess PJ. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and tolerability of USL261,
midazolam nasal spray: Randomized study in healthy geriatric and non-geriatric adults. Epilepsy &
Behavior. 2017 Jun 1;71:51-9. 41
Kadar Plasma Triazolam Lebih Tinggi
pada Pasien Usia Lanjut

Greenblatt DJ, Harmatz JS, Shapiro L, Engelhardt N, Gouthro TA, Shader RI. Sensitivity to triazolam
in the elderly. New England Journal of Medicine. 1991 Jun 13;324(24):1691-8.
42
Penggunaan Antidepresan pada Pasien
Lanjut Usia
• Antidepresan:
– Amitriptilin
– Imipramin
– Klomipramin
• Sangat bersifat antikolinergik, menyebabkan
kantuk dan hipotensi ortostatik.

43
Penggunaan Sulfonilurea Kerja Panjang
pada Pasien Usia Lanjut
• Sulfonilurea kerja panjang:
– Glimepirid
– Glibenklamid
• Ada risiko hipoglikemi berkepanjangan pada
pasien lanjut usia

44
 Penggunaan Metoklopramid pada
Pasien Usia Lanjut

• Berpotensi menyebabkan
efek ekstrapiramidal
• Pasien usia lanjut yang
lemah (frail) dan paparan
obat yang lama berisiko
lebih besar terkena efek
ektrapiramidal.

45
 Penggunaan NSAID Non COX selektif
pada Pasien Usia Lanjut
• Contoh:
– Asam asetilsalisilat
– Diklofenak
– Ibuprofen
– Asam mefenamat
• Berpotensi meningkatkan risiko pendarahan
gastrointestinal. Risiko ini meningkat pada pasien
berumur > 75 tahun, dan pasien yang juga
meng gunakan steroid, antikoagulan, atau
antiplatelet.
46
 Penggunaan NSAID Non COX selektif
pada Pasien Usia Lanjut
• Risiko pendarahan gastrointestinal berkurang
bila pasien menggunakan obat penghambat
pompa proton atau misoprostol, namun tidak
menghilangkan risikonya.
• NSAID non cox selektif juga meningkatkan
tekanan darah serta menyebabkan kerusakan
ginjal.

47
 Penggunaan Penghambat Pompa
Proton pada Pasien Usia Lanjut
• Ada risiko infeksi Clostridium diffi ci l e ,
kehilangan massa tulang dan fraktur.
• Disarankan agar tidak digunakan >8 minggu
ke c u a l i p a s i e n r i s i ko t i n g g i ( m i s a l ny a
menggunakan kortikosteroid/NSAID kronik).

48
 Penggunaan Penghambat Pompa
Proton pada Pasien Usia Lanjut
• Obat penghambat pompa proton dapat
mempengaruhi regenerasi tulang, sehingga
meningkatkan risiko fraktur, perburukan
proses metabolisme tulang, dan terganggunya
penyembuhan tulang.

Liu J, Li X, Fan L, Yang J, Wang J, Sun J, Wang Z. Proton pump inhibitors therapy and risk of bone
diseases: an update meta-analysis. Life sciences. 2019 Feb 1;218:213-23.
49
Penggunaan Penghambat Pompa
Proton pada Pasien Usia Lanjut

Targownik LE, et al. The relationship between proton pump inhibitor use and longitudinal change in
bone mineral density: a population-based from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study
(CaMos). The American journal of gastroenterology. 2012 Sep;107(9):1361. 50
 Konstipasi pada Pasien Lanjut Usia
• Mekanisme konstipasi pada lanjut usia ialah
a k i b at d a r i p e n u r u n a n ge ra k u s u s b e s a r,
kadangkala juga diperparah dengan kurangnya
asupan serat dan aktivitas fisik yang kurang.
• Obat yang memicu konstipasi:
– Opioid
– Suplemen zat besi
– Antasida (Aluminium hidroksida)
– Penghambat saluran kalsium
– Antidepresan trisiklik

51
Inkontinensia Urin pada Lanjut Usia
• Sering terjadi pada usia lanjut, menyebabkan
stres dan gangguan dalam interaksi sosial.
• Dipicu oleh aktifitas fisik misalnya batuk, tertawa,
bersin, melompat.
• Obat pemicu:
– Diuretika
– Penghambat saluran kalsium
– Kortikosteroid
– Sedatif
– Antidepresan
52
 Jatuh pada Usia Lanjut
• Kejadian jatuh sering dialami pasien usia lanjut
• Jatuh menyebabkan cidera berupa pendarahan di
kepala/otak, serta fraktur panggul.
• Obat yang berpotensi menyebabkan jatuh:
– Antidepresan
– Benzodiazepin
– Diuretik
– Antiepilepsi
– Tranquilizer
53
 Hipotensi Ortostatik pada Usia Lanjut
• Disebabkan oleh ketidaknormalan fungsi
jantung, dehidrasi, gangguan sistem saraf,
penggunaan obat-obatan.
• Obat pemicu:
– Diuretika
– Antihipertensi
– Antipsikotika
– Antidepresan trisiklik dan SSRI
– Opioid

54
 Terapi Obat pada Usia
Lanjut

• Periode pengobatan tidak terlalu lama supaya

evaluasi dapat dilakukan secepatnya.
• Jumlah obat pada terapi hendaknya seminimal
mungkin, oleh karena itu obat hanya diberikan
atas diagnosis pasti, bukan simptomatis.

55
 Terapi Obat pada Usia
Lanjut

• Pemberian obat hendaknya dimulai dari dosis

terkecil (kecuali anti infeksi), kemudian
dititrasi setelah beberapa hari.
• F re ku e n s i p e m b e r i a n o b at d i u s a h a ka n
sesedikit mungkin.
• Usahakan pemberian obat diawasi oleh orang
lain (pengawas minum obat).
56
Terimakasih

57
 Daftar Pustaka
• Anderegg SV, Wilkinson ST, Couldry RJ, Grauer DW, Howser E.
Effects of a hospitalwide pharmacy practice model change on
readmission and return to emergency department rates. American
Journal of Health-System Pharmacy. 2014 Sep 1;71(17):1469-79.
• Furbish SM, Kroehl ME, Loeb DF, Lam HM, Lewis CL, Nelson J, Chow
Z, Trinkley KE. A pharmacist–physician collaboration to optimize
benzodiazepine use for anxiety and sleep symptom control in
primary care. Journal of pharmacy practice. 2017 Aug;30(4):425-33.
• F ra m ewo r k fo r A c t i o n o n I nte r p ro fe s s i o n a l Ed u cat i o n &
Collaborative Practice, WHO, 2010

58
 Daftar Pustaka
• Hisham M, Sivakumar MN, Veerasekar G. Impact of clinical pharmacist in
an Indian Intensive Care Unit. Indian journal of critical care medicine:
peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care
Medicine. 2016 Feb;20(2):78.
• Hsu CY, Huang LY, Saver JL, Wu YL, Lee JD, Chen PC, Lee M, Ovbiagele B.
Oral short-acting antihypertensive medications and the occurrence of
stroke: a nationwide case-crossover study. Hypertension Research. 2019
Nov;42(11):1794-800.
• Walsh KA, O'riordan D, Kearney PM, Timmons S, Byrne S. Improving the
appropriateness of prescribing in older patients: a systematic review and
meta-analysis of pharmacists’ interventions in secondary care. Age and
ageing. 2016 Jan 10;45(2):201-9.
• Wang, Tiansheng, et al. "Effect of critical care pharmacist's intervention on
medication errors: A systematic review and meta-analysis of observational
studies." Journal of critical care 30.5 (2015): 1101-1106.

59