Book 1

A.
Ruangan Pemeriksaan Umum
NO
I. Set
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
II. Bahan Habis Pakai

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
III. Perlengkapan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
IV.Meubelair
1.
2.
3.
V. Pencatatan dan Pelaporan
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44. Nebulizer
45. Otoskop
46. Palu reflex
47. Pinset alat, bengkok (Remky)
48. Pinset anatomis, 14,5 cm
49. Pinset anatomis, 18 cm
50. Pinset bedah, 14,5 cm

51. Pinset bedah, 18 cm
52. Pinset epilasi
53. Pinset telinga
54. Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion
55. Resusitator anak-anak & sungkup
56. Resusitator dewasa & sungkup
57. Resusitator neonatus & sungkup

58. Retraktor, pembuka kelopak mata
59. Semprit gliserin
60. Silinder korentang steril
61. Skalpel, tangkai pisau operasi
62. Spalk
63. Spekulum hidung
64. Spekulum mata
65. Sphygmomanometer untuk anak
66. Sphygmomanometer untuk dewasa
67. Stand lamp untuk tindakan

68. Standar infus
69. Steteskop anak
70. Steteskop dewasa
71. Steteskop janin/Laenac
72. Suction pump (alat penghisap)
73. Sudip lidah logam/Spatula lidah logam
panjang 12 cm
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam
74.
panjang 16,5 cm
75. Tabung oksigen dan regulator
76. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
77. Termometer anak
78. Termometer dewasa

79. Timbangan anak
80. Timbangan dewasa
81. Tissue Forceps
82. Torniket karet

83. Usungan (brankar )
1. Abocath/wing needle No
5. Alkohol
6. Anestesi topikal tetes ma
7. Benang chromic catgut
8. Benang silk
Cairan desinfektan/Povid
9.
Iodine
10. Disposable syringe 1 cc
12. Disposable syringe 2,5 -
15. Endotracheal tube ( ETT ) 2.5

16. Endotracheal tube ( ETT ) 3
17. Endotracheal tube ( ETT ) 4
18. Goggle
19. Infus set/ intra vena set dewasa

19. Infus set/ intra vena set dewasa
20. Infus set/intra vena set anak
Jarum jahit untuk operasi mata, ½

21.
lingkaran
Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran
22.
penampang segitiga
Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran,

23.
penampang bulat
24. Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran

penampang segitiga
25. Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran,
penampang bulat
26. Kapas
27. Kasa non steril
28. Kasa steril
29. Kateter Foley ukuran 5-8 French
30. Kateter karet No. 10 (Nelaton)
33. Lubricant gel

34. Masker wajah
35. Micropore surgical tape
36. Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10
37. Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 )
38. Pelilit kapas/Cotton applicator
39. Sabun tangan atau antiseptic
40. Sarung tangan non steril
41. Sarung tangan steril
42. Selang karet untuk anus
43. Skapel, mata pisau bedah besar

44. Skapel,mata pisau bedah kecil
45. Verban elastic
46. Water based gel untuk EKG dan Doppler

III. Perlengkapan
1. Bak instrument tertutup
2. Bantal
3. Celemek plastic
Dorongan tabung oksigen dengan tali
4.
pengaman
5. Duk bolong, sedang
6. Jam/timer
7. Kain balut segitiga ( mitella )
8. Kasur
9. Kotak penyimpan jarum bekas
10. Lemari alat
11. Lemari obat

12. Mangkok untuk larutan
13. Meja instrumen/alat
14. Perlak plastic
15. Pispot
16. Sarung bantal
17. Seprei
18. Sikat tangan
19. Sikat untuk membersihkan peralatan
20. Stop Watch
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi

21.
dengan injakan pembuka penutup
22. Toples kapas/Kasa steril
23. Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm

24. Waskom bengkok
25. Waskom cekung
26. Waskom cuci
IV. Meubelair
1. Kursi kerja
2. Lemari arsip
3. Meja tulis ½ biro
V. Pencatatan & Pelaporan
1. Buku register pelayanan
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai

2.
kebutuhan pelayanan yang diberikan
3. Formulir Informed Consent
4. Formulir rujukan
5. Kertas resep
6. Surat Keterangan Sakit
Keterangan:
1. Bila ruangan tindakan
dan ruangan gawat
darurat terpisah, maka
di masing-masing
ruangan harus tersedia
set tindakan
medis/gawat darurat,
bahan habis pakai,
perlengkapan, meubelair,
dan pencatatan
pelaporan sesuai tabel
diatas.
2. (*) Harus tersedia

tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi dan
kewenangan untuk
mengoperasikan alat dan
menginterpretasikan
hasil.
C. Ruangan Kesehatan
Ibu, Anak (KIA), KB,
dan Imunisasi
Jumlah Minimum
Peralatan
NO JENIS PERALATAN Jumlah
Puskesmas Non
Rawat Inap
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1. 1/2 Klem Korcher 1 buah -

2. Anuskop 3 buah -
Bak Instrumen dengan
3. 1 buah -
tutup
Baki Logam Tempat Alat
4. 1 buah 1
Steril Bertutup
5. Doppler 1 buah -
6. Gunting Benang 1 buah -
7. Gunting Verband 1 buah 1
8. Korcher Tang 1 buah 1
9. Mangkok untuk Larutan 1 buah 1
10. Meja Instrumen / Alat 1 buah 1
Meja Periksa Ginekologi

11. 1 buah 1
dan kursi pemeriksa
12. Palu Refleks 1 buah 1

13. Pen Lancet 1 buah -
14. Pinset Anatomi Panjang 1 buah -
15. Pinset Anatomi Pendek 1 buah -
16. Pinset Bedah 1 buah -

17. Silinder Korentang Steril 1 buah -
18. Sonde mulut 1 buah -
Spekulum Vagina (Cocor
19. 3 buah 3
Bebek) Besar
20. 2 buah 2
Bebek) Kecil
21. 5 buah 5
Bebek) Sedang
22. Spekulum Vagina (Sims) 1 buah -

Sphygmomanometer
23. 1 buah 1
Dewasa
Stand Lamp untuk
24. 1 buah 1
tindakan
25. Stetoskop Dewasa 1 buah 1
Stetoskop Janin /
26. 1 buah 1
Fetoscope
Sudip lidah logam /
2 buah -
27. Spatula Lidah Logam
panjang 12 cm
Sudip lidah logam /

2 buah -
28. Spatula Lidah Logam
28.
panjang 16,5 cm
29. Tampon Tang 1 buah 1
30. Tempat Tidur Periksa 1 buah 1
31. Termometer Dewasa 1 buah 1

32. Timbangan Dewasa 1 buah 1
33. Torniket Karet 1 buah -
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
Alat Pengukur Panjang

1. 1 buah 1
Bayi
Flowmeter anak (high
2. 1 buah -
flow)
Flowmeter neonatus (low

3. 1 buah -
flow)
4. Lampu periksa 1 buah 1
5. Pengukur lingkar kepala 1 buah 1

Pengukur tinggi badan
6. 1 buah -
anak
Sphygmomanometer dan
7. 1 buah -
manset anak
8. Stetoskop pediatric 1 buah 1

9. Termometer Anak 1 buah 1
10. Timbangan Anak 1 buah 1
11. Timbangan bayi 1 buah 1
III. Set Pelayanan KB

1. 1 buah -
Steril Bertutup
2. Implant Kit 1 buah 1
3. IUD Kit 1 buah 1
IV. Set Imunisasi

1. Vaccine carrier 1 buah -
2. Vaccine Refrigerator 1 buah -
V. Bahan Habis Pakai
Sesuai Ada
1. Alkohol
Kebutuhan
Sesuai
2. Benang Chromic Catgut
Kebutuhan -
Sesuai
3. Cairan Desinfektan
Kebutuhan -
Sesuai
4. Disposable Syringe, 1 cc
Kebutuhan Ada
Disposable Syringe, 2,5 – Sesuai

5.
3 cc
Kebutuhan Ada
Sesuai
6. Disposable Syringe, 5 cc
Kebutuhan Ada
Sesuai
7. Kain Steril
Kebutuhan -
Sesuai
8. Kapas
Kebutuhan Ada
Sesuai
9. Kasa Non Steril
Kebutuhan Ada
Sesuai
10. Kasa Steril
Kebutuhan Ada
Sesuai
11. Lidi kapas Steril
Kebutuhan Ada
12. Lubrikan gel 1 tube -

Sesuai
13. Masker
Kebutuhan -
Sesuai
14. Podofilin Tinctura 25%
Kebutuhan -
Sabun Tangan atau Sesuai
15.
Antiseptik
Kebutuhan Ada
Sesuai
16. Sarung tangan
Kebutuhan Ada
VI. Perlengkapan
1. Ari timer 1 buah -

2. Bantal 1 buah 1
3. Baskom Cuci Tangan 1 buah 1
4. Celemek Plastik 1 buah -
5. Duk Bolong, Sedang 2 buah -
6. Kasur 1 buah 1
Kotak Penyimpan Jarum

7. 1 buah -
Bekas
8. Lemari Alat 1 buah -
9. Lemari Obat 1 buah -
Meteran (untuk
10. mengukur tinggi 1 buah 1
11. Fundus)
Perlak 2 buah -
12. Pispot 1 buah -
13. Pita Pengukur Lila 1 buah 3
Pompa Payudara untuk

14. 1 buah -
ASI
15. Sarung Bantal 2 buah -
16. Selimut 1 buah 1
17. Seprei 2 buah -
Set Tumbuh Kembang

18. 1 buah -
Anak
Sikat untuk
19. 1 buah -
Membersihkan Peralatan
Tempat Sampah
Tertutup yang dilengkapi
20. dengan injakan
2 buah 1
pembuka penutup
21. Tirai 1 buah 1

Toples Kapas / Kasa
22. 1 buah 1
Steril
Tromol Kasa / Kain
23. 1 buah -
Steril
24. Waskom Bengkok Kecil 1 buah 1
VII. Meubelair
1. Kursi Kerja 4 buah 1
2. Lemari Arsip 1 buah 1
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah -
VIII. Pencatatan & Pelaporan
A. KESEHATAN IBU & KB
Sejumlah ibu
hamil yang Ada
1. Buku KIA dilayani
2. Buku Kohort Ibu 1 buah Ada

3. Buku Register Ibu 1 buah Ada
Formulir dan surat
Sesuai Ada
keterangan lain sesuai
4.
kebutuhan pelayanan
Kebutuhan
yang diberikan
Formulir Informed Sesuai

5.
Consent
kebutuhan Ada
Sesuai
6. Formulir Laporan
kebutuhan Ada
Sesuai
7. Formulir Rujukan
kebutuhan Ada
B. KESEHATAN ANAK
1. Bagan Dinding MTBS 1 buah -
2. Bagan MTBS 1 buah -

3. Buku register Bayi 1 buah
Formulir Deteksi Dini
Sesuai
4. Tumbuh Kembang
Anak kebutuhan Ada
Formulir Kuesioner Pra
Sesuai
Skrining
5.
Perkembangan (KPSP) kebutuhan Ada
Formulir Laporan
Sesuai
Kesehatan Anak Balita
6.
dan Prasekolah kebutuhan Ada
Formulir Laporan
Sesuai
7. Kesehatan Bayi
kebutuhan Ada
Formulir Pencatatan
Sesuai Ada
Balita Sakit umur 2
8.
bulan sampai 5 tahun kebutuhan
Formulir Pencatatan
Sesuai
Bayi Muda umur
9.
kurang dari 2 bulan kebutuhan Ada
Formulir Rekapitulasi
Sesuai
Laporan Kesehatan
10.
Anak Balita dan
kebutuhan Ada
Prasekolah
Formulir Rekapitulasi
11. Sesuai Ada
Laporan Kesehatan
Bayi kebutuhan
Register Kohort Anak
12. Sesuai Ada
Balita
kebutuhan
13. Register Kohort Bayi 1 buah 1 buah
C. IMUNISASI
Formulir lain sesuai
Sesuai Ada
kebutuhan pelayanan
1.
yang diberikan kebutuhan
Formulir laporan Sesuai

2.
kebutuhan Ada
Keterangan:
Bila ruangan kesehatan

Ibu dan KB terpisah
dengan ruangan
kesehatan anak dan
imunisasi, maka bahan
habis pakai,
perlengkapan, meubelair,
pencatatan dan
pelaporan harus tersedia
di masing-masing
ruangan, yang
disesuaikan dengan
kebutuhan pelayanan
dan berpedoman pada
tabel diatas.
D. Ruangan Persalinan
NO JENIS PERALATAN
I. Set Obstetri & Ginekologi
1. Bak instrumen tertutup besar (Obgin)
2. Bak instrumen tertutup kecil
3. Bak instrumen tertutup Medium
4. Doppler
5. Doyeri Probe Lengkung
6. Endotracheal Tube Dewasa 2,5
7. Endotracheal Tube Dewasa 3
8. Endotracheal Tube Dewasa 4
9. Gunting Benang
10. Gunting Episiotomi
11. Gunting Iris Lengkung
12. Gunting Operasi Lurus
13. Gunting Tali Pusat
14. Klem Fenster/Klem Ovum
15. Klem Kasa (Korentang)
16. Klem Kelly/Klem Kocher Lurus
17. Klem Linen Backhauss
18. Klem Mosquito Halsted Lengkung
19. Klem Mosquito Halsted Lurus
20. Klem Pemasang Klip Hegenbarth
21. Lampu Periksa Halogen
22. Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa
23. Meja Instrumen
24. Needle Holder Matheiu
25. Pelvimeter Obstetrik
26. Pinset Jaringan (Sirurgis)
27. Pinset Jaringan Semken
28. Pinset Kasa (Anatomis)
29. Resusitator Dewasa
30. Retraktor Finsen Tajam
31. Setengah Kocher
32. Skalpel No. 3
33. Skalpel No. 4
34. Spekulum (Sims) Besar
35. Spekulum (Sims) Kecil
36. Spekulum (Sims) Medium
37. Spekulum Cocor Bebek Grave Besar
38. Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil
39. Spekulum Cocor Bebek Grave Medium
40. Standar infus
41. Stetoskop Dewasa
42. Stetoskop Janin/ Fetoscope
43. Stilet untuk Pemasangan ETT
44. Tabung Oksigen dan Regulator
45. Tempat Klem Kasa (Korentang)
46. Tempat Tidur Periksa (examination bed)
47. Tempat Tidur untuk Persalinan
48. Tensimeter dewasa
49. Termometer Dewasa
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR

1. Aligator Ekstraktor AKDR
2. Gunting Mayo CVD
3. Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)
4. Klem Penarik Benang AKDR
5. Sonde Uterus Sims
6. Tenakulum Schroeder
III. Set Resusitasi Bayi

1. Baby Suction Pump portable
2. Endotracheal Tube 2,5
3. Endotracheal Tube 3
4. Endotracheal Tube 3,5
5. Endotracheal Tube 4
6. Infant T piece resuscitator dengan PEEP
7. Infant T piece System
8. Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran)
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant
9.
Radiant Warmer)
10. Oxygen Concentrator

11. Penghisap Lendir DeLee (neonatus)
12. Pompa Penghisap Lendir Elektrik
13. Stetoskop Duplex Neonatus
IV. Bahan Habis Pakai

1. Alkohol
2. Benang Chromic Catgut
3. Desinfektan
4. Gelang Bayi
5. Infus Set Dewasa

Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak
6.
dan Bayi nomor 23 dan 25
7. Jarum Jahit Tajam
8. Jarum Jahit Tumpul
9. Kantong Urin
10. Kapas
11. Kateter Folley dewasa
12. Kateter Nelaton
13. Kateter intravena 16 G
15. Kateter Intravena 20 G

16. Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10
18. Nasogastric Tube Dewasa
19. Nasogastric Tube Dewasa 5
20. Pembalut
21. Pengikat tali pusat
22. Plester Non Woven
23. Sabun Cair untuk Cuci Tangan
24. Sarung Tangan
25. Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta)
26. Sarung Tangan Steril
27. Spuit disposable (steril) 20 ml

28. Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml
32. Three-way Stopcock (steril)
V. Perlengkapan
1. Lemari Alat
2. Lemari Obat
3. Mangkok Iodin
4. Pengukur panjang bayi
5. Pengukur Tinggi Badan (microtoise)
6. Pisau Pencukur
7. Timbangan bayi
8. Timbangan Dewasa
9. Tromol Kasa
10. Waskom Bengkok Ukuran 30 cm
11. Waskom Bengkok Ukuran 23 cm
VI. Meubelair
1. Kursi Kerja
2. Lemari Arsip
3. Meja Tulis ½ biro
VII. Pencatatan & Pelaporan
1. Formulir Informed Consent

2.
kebutuhan pelayanan yang diberikan
3. Formulir Laporan
4. Formulir Partograf
5. Formulir Persalinan/nifas dan KB
6. Formulir Rujukan
7. Formulir Surat Kelahiran
8. Formulir Surat Kematian
9. Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin
E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

I. Set Perawatan Pasca Persalinan
1. ARI Timer
2. Boks Bayi
3. Sphygmomanometer Dewasa
4. Standar infus
5. Stetoskop Anak
6. Tabung Oksigen dan Regulator
7. Tempat Tidur Dewasa
8. Termometer Anak
9. Termometer Dewasa
10. Timbangan Bayi

1. Infus Set Dewasa
2. Kantong Urin
3. Kasa Non Steril
4. Kasa Steril
5. Kateter Folley dewasa
6.
Kateter intravena 16 G
8. Kateter Intravena 20 G

11. Sarung Tangan
12. Sarung Tangan Steril
13. Spuit disposable (steril) 20 ml

III. Perlengkapan
1. Bantal
2. Baskom Kecil
3. Handuk Pembungkus Neonatus
Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran

4.
neonatus
5. Kasur
6. Kotak Penyimpan Jarum Bekas

7. Lemari Obat
8. Lemari Alat
9. Lemari Kecil Pasien

10. Perlak
11. Pispot
12. Pompa Payudara untuk ASI
13. Sarung Bantal
14. Selimut Bayi
15. Selimut Dewasa
16. Seprei
17. Set Tumbuh Kembang Anak
18. Sikat untuk Membersihkan Peralatan
19. Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi
dengan injakan pembuka penutup
20. Toples Kapas / Kasa Steril
21. Tromol Kasa / Kain Steril
22. Waskom Bengkok Kecil
IV.Meubelair
1. Kursi Kerja
2. Lemari Arsip
1. Buku Register Pelayanan
2. Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan
3. Rekam Medik Pasien
F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
I. Set Kesehatan Gigi & Mulut
1. Atraumatic Restorative Treatment (ART)
Enamel Access Cutter
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran

Kecil (Spoon Excavator Small)
Double Ended Applier and Carver

2. Bein Lurus Besar
3. Bein Lurus Kecil
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Ai

4. Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round,
inverted dan fissure)
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece

5. Conventional (Kecepatan Rendah) (round,
inverted dan fissure)
6. Ekskavator Berujung Dua (Besar)

7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
8. Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm )
9. Handpiece Contra Angle
10. Handpiece Straight
11. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu
12.
Standar)
13. Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:

Kompresor Oilless 1 PK
14. Jarum exterpasi

15. Jarum K-File (15-40)
16. Jarum K-File (45-80)
17. Light Curing
Mikromotor dengan Straight dan Contra
18. Angle Hand Piece (Low Speed Micro Motor
portable)
19. Pelindung Jari

20. Pemegang Matriks (Matrix Holder)
21. Penahan Lidah
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer

22.
Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer

23.
Mesial)
24. Penumpat Plastis
25. Periodontal Probe
26. Penumpat Semen Berujung Dua

27. Pinset Gigi
28. Polishing Bur

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type
29.
Chisel/Mesial)
30. Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Ty

Chisel/Mesial)
31. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook

Skeler Standar, Black Kiri dan
32.
Chisel/Mesial)
33. Skeler Standar, Black Kiri dan

Chisel/Mesial)
34. Skeler Ultrasonik
35. Sonde Lengkung
36. Sonde Lurus
37. Spatula Pengaduk Semen
38. Spatula Pengaduk Semen Ionomer
39. Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
40. Set Tang pencabutan gigi anak

Tang gigi anterior rahang atas
Tang molar rahang atas
Tang molar susu rahang atas
Tang sisa akar rahang at
Tang gigi anterior rahang
Tang molar rahang bawa
Tang sisa akar rahang ba
41. Skalpel, Mata Pisau Beda

42. Skalpel, Mata Pisau Beda
43. Skalpel, Tangkai Pisau O
44. Tangkai kaca mulut
II. Perlengkapan
1. Baki Logam Tempat Alat

2. Korentang, Penjepit Spon
3. Lampu Spiritus Isi 120 c
4. Lemari peralatan
5. Lempeng Kaca Pengaduk
6. Needle Destroyer
7. Silinder Korentang Steril
8. Sterilisator kering
9. Tempat Alkohol (Dappen
10. Toples Kapas Logam den
Tutup (50 x 70 mm)
11. Toples Pembuangan Kap
12. Waskom Bengkok (Neirb
III. Bahan Habis Pakai

1. Betadine Solution atau D
2. Sabun tangan atau antis
3. Kasa
4. Benang Silk
5. Chromik Catgut
6. Alkohol
7. Kapas
8. Masker
9. Sarung tangan
9. Sarung tangan
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja
2. Lemari arsip

2. Kartu Rekam Medis
3. Formulir Informed Conse
4. Formulir rujukan
5. Surat Keterangan Sakit
Formulir dan Surat Kete

6.
kebutuhan pelayanan ya
F. Ruangan Promosi

Kesehatan
I. Set Promosi Kesehatan
Alat Peraga Cara

1 paket -
Menyusui yang Benar
1.
1.
(Boneka dan fantom
payudara)
Alat Permainan Edukatif

2. 1 paket Tidak ada
(APE)
Sesuai
3. Biblioterapi
Kebutuhan -
4. Boneka Bayi 1 buah -

Buletin Board / Papan
5. 1 buah I buah
Informasi
6. Cetakan Jamban 1 buah -
Cetakan Sumur Gali
7. 1 buah -
(Cicin)
8. Komputer dan Printer 1 unit -
9. Fantom Gigi Anak 2 buah -
10. Fantom Gigi Dewasa 2 buah 1 buah
Fantom Mata Ukuran

11. 1 buah -
Asli
Fantom Mata Ukuran
12. 1 buah -
Besar (Fiberglass)
13. Fantom Panggul Wanita 1 buah -
14. Flip Chart dan Stand 1 buah -

15. Food Model 1 paket -
16. Gambar Anatomi Gigi 1 lembar -
17. Gambar Anatomi Mata 1 lembar -
Gambar Anatomi Mata

18. 1 lembar -
60 x 90
Gambar Panggul Laki-

19. 1 lembar -
Laki
Kamera Foto / Handy
20. 1 unit 1 buah
Camp
21. Laptop 1 unit
Layar ukuran 1 x 1,5
22. 1 buah 1 buah
M / Screen
Sesuai
23. Leaflet-Leaflet
Kebutuhan Ada
Megaphone / Public
24. 1 buah 1 buah
Address System
25. Papan Tulis Putih 1 buah 1 buah
Sesuai
26. Poster-Poster
Kebutuhan Ada
Proyektor / LCD
27. 1 unit 1 unit
Proyektor
Radio Kaset/ Tape
28. 1 unit -
Recorder
29. Televisi dan Antena 1 unit 1 buah
30. VCD/ DVD Player 1 unit -

Wireless System /
1 unit -
31. Amplifier & Wireless
Microphone

Sesuai
Cairan Desinfektan
1.
Tangan
Kebutuhan Ada
Cairan Desinfektan Sesuai
2.
Ruangan
Kebutuhan Ada
III. Perlengkapan
Kabel Tambahan, @ 20
1. 1 unit -
m
2. Portable Generator 1 unit -
Tempat Sampah
3. 2 buah -
Tertutup
4. Lemari alat 1 buah -
IV. Meubelair
1. Kursi kerja 2 buah 2
2. Lemari Arsip 1 buah 1
Lemari Alat-Alat
3. 1 buah -
Audiovisual
4. Meja tulis ½ biro 1 buah 1
Sesuai
Kebutuhan Ada
Formulir dan Surat

Sesuai
Keterangan lain sesuai
2.
kebutuhan pelayanan
Kebutuhan -
yang diberikan
Sesuai
3.
Kartu Status Pasien Kebutuhan -
H. Ruangan ASI
I. Set ASI
1. Breast pump 1 buah -
Sesuai
Cairan Desinfektan
1.
Tangan
Kebutuhan -
Cairan Desinfektan Sesuai

2.
Ruangan
Kebutuhan -
III. Perlengkapan
Tempat Sampah
1. 2 buah -
Tertutup
2. Waskom 1 buah -
3. Waslap 2 buah -
IV. Meubelair
1. Kursi 3 buah -
Meja untuk ganti popok

2. 1 buah -
bayi
3. Meja perlengkapan 1 buah -
I. Laboratorium
I. Set Laboratorium
1. Batang Pengaduk 3 buah 1

2. Beker, Gelas 3 buah 1
3. Botol Pencuci 1 buah -
4. Corong Kaca (5 cm) 3 buah 1
5. Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2

6. Fotometer 1 buah -
7. Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1
Gelas Pengukur (16 Oz /
8. 1 buah 1
500 ml)
Hematology Analizer
9. 1 set 1
(HA)
Hemositometer Set /Alat
10. 1 set 2
Hitung Manual
11. Lemari Es 1 buah -
12. Mikroskop Binokuler 1 buah 2
Pipet Mikro 5-50, 100-
13. 1 buah 1
200, 500-1000 ul
14. Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah -
Pipet Berskala (Vol 10
15. 3 buah -
cc)
Pipet Tetes (Pipet

16. 12 buah 4
Pasteur)
Pot Spesimen Dahak Sesuai 27

17.
Mulut Lebar
Kebutuhan
Pot Spesimen Urine Sesuai

18.
(Mulut Lebar)
Kebutuhan 33
19. Rotator Plate 1 buah -

20. Sentrifuse Listrik 1 buah 1
Sentrifuse
21. 1 buah -
Mikrohematokrit
1
Tip Pipet (Kuning dan
22. 3 buah kanton
Biru)
g
Tabung Kapiler Sesuai

23.
Mikrohematokrit
Kebutuhan 58
Sesuai
24. Tabung Reaksi (12 mm)
24. Tabung Reaksi (12 mm)
Kebutuhan 10
Tabung Reaksi dengan

25. 12 buah 2
tutup karet gabus
Tabung Sentrifus Tanpa

26. 6 buah 6
Skala
27. Telly Counter 1 buah 1
Termometer 0 – 50°
28. 1 buah 1
Celcius
Urinometer (Alat
29. Pengukur Berat Jenis 1 buah -
Urine)
30. Wadah Aquades 1 buah 1
Westergren Set (Tabung

31. 3 buah 10
Laju Endap Darah)
Blood Lancet dengan Sesuai

1.
Autoklik
Kebutuhan 1 dus
2. Kawat Asbes - -
Sesuai
3. Kertas Lakmus
Kebutuhan -
Sesuai
4. Kertas Saring
17
Kebutuhan
lembar
Sesuai
5. Kaca Objek
5. Kaca Objek
Kebutuhan 2 box
Kaca Penutup (Dek Sesuai

6.
Glass)
Kebutuhan 1 box
Penghisap Karet
7. 3 buah -
(Aspirator)
III. Perlengkapan
1. Kaki Tiga 1 buah -

2. Lampu Spiritus 1 buah 1
3. Pembendung 1 buah 1
Penjepit Tabung dari
4. 2 buah 2
Kayu
5. Pensil Kaca 1 buah -
Pemanas/Penangas
6. 1 buah -
dengan Air
7. Rak Pengering 1 buah -
Rak Pewarna Kaca
8. 1 buah 1
Preparat
9. Rak Tabung Reaksi 1 buah 1
10. Stopwatch 1 buah 1
11. Sengkelit / Ose 3 buah -
12. Sikat Tabung Reaksi 1 buah 1
13. Timer 1 buah 1
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 2 buah 2
2. Lemari Peralatan 1 buah -
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1
Sesuai
Kebutuhan Ada
Formulir Informed Sesuai

2.
Consent
Kebutuhan -
Formulir dan Surat

Sesuai
3.
kebutuhan pelayanan
Kebutuhan -
yang diberikan
J. Ruangan Farmasi
I. Set Farmasi
Analitical Balance
1. 1 buah -
(Timbangan Mikro)
2. Batang Pengaduk 1 buah 1
3. Corong 1 buah -
Cawan Penguap Porselen
4. 1 buah -
(d.5-15cm)
Gelas Pengukur 10mL,

5. 1 buah 1
100mL dan 250mL
Gelas Piala 100mL,

6. 1 buah -
500mL dan 1L
7. Higrometer 1 buah -
Mortir (d. 5-10cm dan
8. 1 buah 2
d.10-15cm) + stamper
9. Pipet Berskala 1 buah -
10. Spatel logam 1 buah -
11. Shaker 1 buah -
12. Termometer skala 100 1 buah 1
1. Etiket 1 buah Ada
2. Kertas Perkamen 1 buah Ada

Wadah Pengemas dan
1 buah Ada
Pembungkus untuk
3.
Penyerahan Obat
III. Perlengkapan
Alat Pemanas yang

1. 1 buah -
Sesuai
2. Botol Obat dan Labelnya 1 buah -
3. Lemari pendingin 1 buah -
Lemari dan Rak untuk

4. 1 buah 3
Menyimpan Obat
Lemari untuk
5. 1 buah Ada
Penyimpanan
Narkotika, Psikotropika
dan Bahan Obat
Berbahaya Lainnya
Rak tempat pengeringan

6. 1 buah -
alat
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 2 -
2. Lemari arsip 1 buah 1
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1
Pencatatan &
V.
Pelaporan
1. Blanko LPLPO 1 Ada
2. Blanko Kartu Stok Obat 1 Ada
3. Blanko Copy resep 1 -

4. Buku Penerimaan 1 Ada
5. Buku Pengiriman 1 -
Buku Pengeluaran Obat
6. 1 Ada
Bebas, Bebas
Terbatas dan Keras
Buku Pencatatan
7. Narkotika dan 1 Ada
Form Laporan Narkotika
Psikotropika
8. 1 Ada
dan Psikotropika
Formulir dan Surat
Sesuai -
9.
kebutuhan pelayanan
Kebutuhan
yang diberikan
K. Ruangan Sterilisasi
I. Set Sterilisasi
1. Autoclave 1 buah -
Korentang, Lengkung,
3 buah -
Penjepit Alat Steril, 23
2.
Cm (Cheattle)
1. Masker 1 Box
Larutan Klorin 0,5% Sesuai
2.
Kebutuhan Ada
Sarung Tangan Rumah

3. 5 Pasang 1
Tangga Dari Lateks
III. Perlengkapan
1. Apron/Celemek Karet 3 buah -

2. Duk Pembungkus Alat 20 buah -
Ember Plastik Untuk

3. 3 buah 5
Merendam Alat
Lemari Alat Untuk Alat

4. 1 buah 1
Yang Sudah Steril
5. Sikat Pembersih Alat 5 Buah 1

Tempat Sampah
6. Tertutup Dengan 2 buah 1
Injakan
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 2 buah -
2. Lemari arsip 1 buah -
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah -

Formulir dan Surat
Sesuai
1. Keterangan sesuai
kebutuhan pelayanan
Kebutuhan -
yang diberikan
L. JARINGAN
PELAYANAN
PUSKESMAS
1. Puskesmas Keliling
JUMLA
H
JENIS MINIM
No
PERALATAN AL
PERAL
ATAN
I. Set Puskesmas Keliling
Alat Pemasang
1. 1 set
IUD
Alat Pemasang,
2. 1 set
Norplant
Baki Logam
3. Tempat Alat Steril 2 buah
Bertutup
4. Bein Lurus Besar 1 buah
5. Bein Lurus Kecil

Ekskavator 1 buah
6. Berujung Dua
Ekskavator 1 buah
7. (Besar) Dua
Berujung 1 buah
(Kecil)
Generator Set
mini dengan daya
Output Maks.
0.85 KVA/850
Watt, Voltase AC
8. 220 V/1
Phase/DC
12V/8.3A,
Kapasitas Tangki
Bahan Bakar 4,5
L
1 unit
Gunting Bedah
9. Standar, 2 buah
Gunting
Lengkung Pembalut
10. Irigator 2 buah
(Lister) Dengan
11. Konektor Nilon, 1 buah
Lurus
Kaca Mulut Datar
12. 1 buah
No.4
Klem Arteri, Lurus
13. 2 buah
(Kelly)
Klem/Pemegang
Jarum Jahit, 18 2 buah
14.
cm (Mayo-
Hegar)
Klem/Penjepit
15. Porsio, 25 cm 2 buah
(Schroder)
Korentang,
Lengkung,
1 buah
Penjepit Alat
16. Steril,
23 cm (Cheattle)
Korentang,
17. Penjepit Sponge 1 buah
(Foerster)
LCD Projector
dengan
1 unit
18. Pencahayaan
Minimal
2000 Lumen
Mangkok untuk
19. 1 buah
Larutan
Mangkuk untuk
20. larutan (Dappen 1 buah
glas)
21. Meteran 1 buah
Microphone Tanpa
22. 1 unit
Kabel
Palu Pengukur
23. 1 buah
Reflek
Pemutar
VCD/DVD dan
Karaoke yang
24. 1 unit
Kompatibel
dengan Berbagai
Media
Pengukur Panjang
Bayi dan Tinggi
25. 1 buah
Badan
Anak
Pengungkit Akar
26. 1 buah
Gigi (Cryer Distal)
Pengungkit Akar
27. 1 buah
Gigi (Cryer Mesial)
28. Penumpat Plastis 1 buah

29. Pen Lancet 1 buah
Pinset Anatomis,
30. 2 buah
14,5 cm
Pinset Anatomis,
31. 2 buah
18
32. Pinset Gigi 1 buah
Pompa Payudara /
33. 1 buah
Breast Pump
Scaller , Black Kiri
34. dan Kanan (Type 1 buah
Hoe)
Scaller , Standar,
Bentuk Bulan
35. 1 buah
Sabit (Type
Sickle)
Scaller , Standar,
Bentuk Cangkul
Kanan
36. 1 buah
(Type
Chisel/Mesial)
Scaller , Standar,
Bentuk Cangkul
37. Kiri (Type 1 buah
Chisel/Distal)
Scaller Standar,
38. Bentuk Tombak 1 buah
(Type Hoe)
Semprit Untuk
39. 1 buah
Telinga dan Luka
40. Semprit, Air 1 buah
41. Semprit, Gliserin 1 buah

Silinder Korentang
42. 1 buah
Kecil
Skalpel Tangkai
43. 1 buah
Pisau Operasi
Skalpel, Mata
44. Pisau Bedah 1 buah
(No.10)
45. Sonde Bengkok 1 buah
46. Sonde lurus 1 buah
Sonde Uterus/
47. 1 buah
Penduga
48. Spalk 1 buah

Spatula Pengaduk
49. 1 buah
Semen Gigi
Spekulum Vagina
50. (Cocor Bebek) 1 buah
Besar
Spekulum Vagina
Kecil
Spekulum Vagina
Sedang
Sphygmomanomet
53. 1 buah
er dewasa
Sphygmomanomet
54. 1 buah
er anak
Sterilisator
55. 1 buah
Portable
56. Stetoskop Dewasa 1 buah
57. Stetoskop Anak 1 buah
58. Stetoskop Janin 1 buah

Stereo Sound
59. 1 unit
System
Sudip Lidah
60. Logam, Panjang 1 buah
12 cm
Sudip Lidah
16,5 cm
62. Tandu Lipat 1 buah
Tang Pencabut
Akar Gigi Atas
63. 1 buah
Bentuk
Bayonet
Tang Pencabut
64. Akar Gigi Depan 1 buah
Atas
Tang Pencabut
Akar Gigi Seri dan
65. 1 buah
Sisa Akar
Bawah
Tang Pencabut
66. Akar Gigi Terakhir 1 buah
Atas
Tang Pencabut
67. Akar Gigi Terakhir 1 buah
Bawah
Tang Pencabut
68. Gigi Geraham Atas 1 buah
Kanan
Tang Pencabut
69. Gigi Geraham Atas 1 buah
Kiri
Tang Pencabut
70. Gigi Geraham 1 buah
Besar Bawah
Tang Pencabut
Kecil
Tang Atas
Pencabut
Kecil Kecil dan
Taring Bawah
Tangkai untuk
73. 1 buah
Kaca Mulut
74. Termometer Anak 1 buah
Termometer
75. 1 buah
Dewasa
Timbangan Bayi /
76. 1 buah
Timbangan Dacin
Timbangan
77. 1 buah
Dewasa
78. Torniket Karet 1 buah
79. Waskom Bengkok 1 buah
80. Waskom Cekung 1 buah
1. Alkohol 1 buah
2. Benang Silk 1 buah
Betadine Solution
3. atau Desinfektan 1 buah
lainnya
4. Chromik Catgut 1 buah
Disposible Syringe 10
5.
3cc buah
6. Folley Kateter 1 buah
7. Kain Balut segitiga 1 buah
8. Kapas 1 buah
9. Kasa 1 buah
10. Masker 1 buah
11. Mixing Pad 1 buah
12. Plester 1 buah
Sabun tangan
13. 1 buah
atau antiseptik
14. Sarung tangan 1 buah

Semen glass
15. 1 buah
ionomer
III. Perlengkapan
1. Botol Mulut Lebar 1 buah
Botol Mulut
2. Sempit dengan 1 buah
Tutup Ulir
Celemek Plastik
Lampu senter 1 buah
3.
Penggerus
Obat
Gelas Pengukur
4. 1 buah
(16 Oz/500 ml)
Penjepit Tabung
5. 1 buah
dari Kayu
Pompa Payudara
6. 1 buah
untuk Asi
Standar Waskom,
7. 1 buah
Tunggal
Tempat Alkohol
8. 1 buah
(Dappen Glas)
Toples Kapas
Logam dengan 1 buah
Pegas dan
9.
Tutup (50 x 75
mm)
Toples
10. 1 buah
Kapas/Kasa Steril
11. Waskom Cuci 1 buah
IV. Meubeulair
1. Kursi lipat 2 buah
2. Meja lipat 1 buah
Sesuai
Buku register
1. Kebutu
pelayanan
han
Sesuai
Formulir Informed
2. Kebutu
Consent
han
Formulir & Surat

Keterangan lain
sesuai
3.
kebutuhan Sesuai
pelayanan yang Kebutu
diberikan han
2. Puskesmas Pembantu
I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu
Aligator Forsceps
1. 2 buah
P.247
Baki Logam
2. Tempat Alat Steril 2 buah
Bertutup
Corong
Telinga/Spekulum 1 set
Telinga P.241,
3.
Ukuran Kecil,
Besar, Sedang
Ukuran Kecil,
Besar, Sedang
Duk Bolong,
4. 2 buah
Sedang
Emesis
5. basin/Nierbeken 1 buah
besar
Gunting Bedah
6. 2 buah
Standar, Lurus
7. Gunting Benang 2 buah
Gunting
8. 1 buah
Pembalut, Lister
Klem Arteri, Lurus
9. 2 buah
(Kelly)
Klem/Pemegang
Jarum Jahit, 18 2 buah
10.
cm (Mayo-
Hegar)
Korentang,
11. Penjepit Sponge 2 buah
(Foerster)
Lampu senter
12. untuk 1 buah
periksa/pen light
Meja
13. 1 buah
Instrumen/Alat
Pengukur tinggi
14. 1 buah
badan
Pengukur panjang
15. 1 buah
badan
Pinset Anatomis
16. 2 buah
(Untuk Specimen)
Pinset Anatomis,
17. 2 buah
14,5 cm
Pinset Anatomis,
18. 2 buah
18 cm
Pinset Bayonet
19. 2 buah
P.245
Pinset Bedah 18
20. 2 buah
cm
Pinset Bedah, 14,5
21. 2 buah
cm
Silinder Korentang
22. 2 buah
Steril
Skalpel, Tangkai
23. 2 buah
Pisau Operasi
Sphygmomanomet
24. 1 buah
er dewasa
25. Standar infus 1 buah
26. Sterilisator 1 buah
27. Stetoskop 1 buah
Sudip Lidah,
12 cm
Tempat Tidur
29. Periksa Dan 1 buah
Perlengkapannya
30. Termometer 1 buah
Timbangan
31. 1 buah
Dewasa
32. Timbangan Bayi 1 buah
33. Torniket karet 1 buah
Tromol Kasa/Kain
34. Steril (125 x 120 1 buah
mm)
Pemeriksaan
II. Set
Kesehatan Ibu*
III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*
IV. Set Pelayanan KB*
V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
Alat pemeriksaan
1 1
Hb POCT
Tes Celup
2 1
Glucoprotein Urin
Tes Celup hCG

3 1
(tes kehamilan)
Tes Golongan
4 1
Darah
Kulkas
(penyimpan 1
5
reagen, vaksin dan
obat)
VI. Bahan Habis Pakai

Sesuai
1. Benang Silk kebutu
han
Betadine Solution
2. atau Desinfektan 1 botol
lainnya
Sesuai
3. Chromic Catgut kebutu
han
Sesuai
Disposable
4. kebutu
Sesuai
Syringe, 1 cc
Disposable
5. han
kebutu
Syringe, 10 cc
han
Sesuai
Disposable
6. kebutu
Syringe, 3 cc
han
Sesuai
Disposable
7. kebutu
Syringe, 5 cc
han
Jarum Jahit, Sesuai
Lengkung, 1/2 kebutu
8. Lingkaran, han
Penampang Bulat
Jarum Jahit, Sesuai

Lingkaran, han
9.
Penampang
Segitiga
Jarum Jahit, Sesuai

10. Lingkaran, han
Penampang Bulat
Jarum Jahit, Sesuai

Lingkaran, han
11.
Penampang
Segitiga
Kateter, Karet Sesuai

12. Nomor 10 kebutu
(Nelaton) han
Kateter, Karet Sesuai
13. Nomor 14 kebutu
Pelilit
(Nelaton) Sesuai
han
14. Kapas/Cotton
Sabun Tangan kebutu
15. Aplicator
atau Sabun Cair 1 han
buah
Sesuai
16. Antiseptik
Sarung Tangan kebutu
han
Sesuai
Selang Karet
17. kebutu
untuk Anus
han
Sesuai
18. Semprit, Gliserin kebutu
han
Skalpel, Mata Sesuai

19. Pisau Bedah kebutu
(Nomor 10) han
VII. Perlengkapan
Handuk Kecil
1. 1 buah
untuk Lap Tangan
2. Kasur 1 buah
Kotak Penyimpan
3. 1 buah
Jarum Bekas
4. Pispot 2 buah
5. Sikat Tangan 1 buah
Sikat untuk
6. Membersihkan 1 buah
Peralatan
Steek Laken (Sprei
7. 1 buah
Kecil)
Tempat Sampah
8. 1 buah
Tertutup
Toples
9. 1 buah
Kapas/Kasa Steril
VIII. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah

2. Lemari Peralatan 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah
IX. Pencatatan dan Pelaporan
Sesuai
Buku register
1. Kebutu
pelayanan
han
Sesuai
Formulir Informed
2. Kebutu
Consent
han
Formulir lainnya
sesuai kebutuhan
3.
Sesuai
pelayanan yang
Kebutu
diberikan
han
Sesuai
4. Formulir laporan Kebutu
han
Sesuai
Formulir rujukan
5. Kebutu
ke Puskesmas
han
Keterangan:
(*) Disesuaikan dengan Set di Puskesmas

PERALATAN UNTUK
PELAYANAN LUAR
GEDUNG PUSKESMAS
1. Kit Keperawatan

Kesehatan Masyarakat
(PHN Kit)*
JUMLAH MINIMAL
No JENIS PERALATAN
PERALATAN
I. Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Alat Test Darah

Portable / rapid
diagnostic
1 unit
test ( Hb, Gula darah,
1.
Asam Urat, Kolesterol)
Bak Instrumen
2. 1 buah
dilengkapi Tutup
3. Gunting Angkat Jahitan 1 buah
4. Gunting Iris Lurus 1 buah

5. Gunting Jaringan 1 buah
6. Gunting Verband 1 buah
7. Klem Arteri 1 buah
8. Kom Iodine 1 buah
9. Kom Kapas Steril 1 buah
10. Kom dilengkapi tutup 1 buah
11. Nierbeken 1 buah
12. Palu Reflex 1 buah
13. Peak Flow Meter 1 buah
14. Pen lancet 1 buah
15. Penlight 1 buah
16. Pinset Anatomis 1 buah
17. Pinset Cirurgis 1 buah
Sphygmomanometer
18. 1 buah
Dewasa dan anak
19. Stetoskop Anak 1 buah
20. Stetoskop Dewasa 1 buah
21. Termometer 1 buah
Timbangan Badan
22. 1 buah
Dewasa
Alat tenun perawatan

1. 1 buah
luka
Alkohol 70% kemasan
2. 1 botol
botol 100 ml
Alkohol Swab kemasan

3. 1 box
box isi 100 lembar
Blood Lancet kemasan

4. 1 box
box isi 25 buah
Handscrub kemasan
5. 1 botol
botol 500 ml
Kasa Hidrofil Steril uk
16 cm x 16 cm
6. 1 dos
kemasan dos isi 16
lembar
7. Masker 1 buah
NaCl 0,9 % kemasan
8. 1 botol
botol 500 ml
Pembalut (gulung)
9. 10 roll
hidrofil 4 m x 5 cm
10. Plester 1 roll
Povidon Iodida larutan
11. 10% kemasan botol 1 botol
60 ml
Refill Strip Asam Urat

12. 1 buah
kemasan isi 25 strip
Refill Strip Glukosa
13. 1 buah
Refill Strip Haemoglobin

14.
Darah kemasan isi 1 buah
25 strip
Refill Strip Kolesterol

15. 1 buah
Rivanol kemasan botol
16. 1 botol
300 ml
Sarung Tangan Non
17. 1 pasang
Steril
18. Sarung Tangan Steril 1 pasang
19. Sudip Lidah 1 buah
III. Perlengkapan
1. Duk Biasa 1 buah -

2. Duk Bolong 1 buah -
3. Meteran Gulung 1 buah -
4. Perlak Besar 1 buah -
5. Perlak Kecil 1 buah -
6. Tas Kanvas tempat kit 1 buah -
Keterangan:
Jumlah minimal Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat adalah 2 (dua) Kit untuk setiap
A. Kit Imunisasi
JUMLA
H
JENIS MINIM
NO
PERALATAN AL
PERAL
ATAN
I. Kit Imunisasi
1. Vaksin Carrier 1 unit

Sesuai
Alat Suntik Sekali
1. Kebutu
Pakai 1 ml
han
Sesuai
Alat Suntik Sekali
2. Kebutu
Pakai 3 ml
Alkohol Swab han
3. kemasan box isi 1 box
100 lembar
Sesuai
4. Vaksin Kebutu
han
III. Perlengkapan
Kotak penyimpan
1. 1 buah
jarum bekas
Tas Kanvas
2. 1 buah
tempat kit
Keterangan:
Jumlah minimal Kit Imunisasi adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas.
2. Kit UKS
JUMLAH
P MINIMAL
No E
No E
R
A PERALATAN
I. Kit UKS
Garpu Tala 512 HZ/
1. 1 buah 1
1024 HZ / 2084 HZ
2. Palu pengukur refleks 1 buah 1
3. Pengait serumen 1 buah 1
4. Pengukur tinggi badan 1 buah 1
5. Pinhole 1 buah 1
Snellen, alat untuk
6. 1 buah 1
pemeriksaan visus
Speculum hidung
7. 1 buah 1
(Lempert)
Speculum telinga
1 set 1
dengan ukuran kecil,
8. sedang, besar
9. Stetoskop 1 buah 1
Sudip lidah, logam
10. 1 buah 1
panjang 12 cm
Sphygmomanometer
1 set 1
dengan manset anak
11. dan dewasa
12. Thermometer klinis 1 buah 1
Tes buta warna

13. 1 buah 1
(ISHIHARA)
14. Timbangan dewasa 1 buah 1
15. Torniket Karet 1 buah 1

1. Alkohol Sesuai Kebutuhan -
Cairan Desinfektan atau

2. Sesuai Kebutuhan -
Povidone Iodin
Sabun tangan atau
3. Sesuai Kebutuhan -
antiseptik
4. Kasa Sesuai Kebutuhan -
5. Kapas Sesuai Kebutuhan -
6. Masker Sesuai Kebutuhan -
7. Sarung tangan Sesuai Kebutuhan -
III. Perlengkapan
1. Pen Light 1 buah -

2. Tempat Alkohol 1 buah -
Toples Kapas Logam

1 buah -
dengan Pegas dan
3.
Tutup (50 x 75 mm)
4. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah -

Toples Pembuangan
5. 1 buah -
Kapas (50 x 75 mm)

6. 1 buah -
Steril Bertutup
7. Waskom Cekung 1 buah -
8. Tas Kanvas tempat kit 1 buah -
Keterangan:
Jumlah minimal Kit UKS adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
3. Kit UKGS
JUMLA
H
MINIM
NO JENIS PERALATAN
AL
PERAL
ATAN
I. Kit UKGS
1. Atraumatic Restorative Treatmen (ART)
Enamel Access
1 buah
Cutter
Eksavator
Berbentuk Sendok 1 buah
Ukuran
Kecil (Spoon
Excavator Small)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 buah
Sedang (Spoon
Excavator Medium)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 buah
Besar (Spoon
Excavator Large)
Double Ended Applier and Carver 1 buah
Spatula Plastik 1 buah
Hatchet 1 buah
Batu Asah 1 buah

2. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah
3. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah
4. Kursi Gigi Lapangan 1 buah
5. Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah
6. Penumpat Plastis 2 buah
7. Pinset Gigi 5 buah
8. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)
9. Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah
Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type 1 buah
10. Sickle)
Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan 1 buah
11. (Type Chisel/Mesial)

Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah
12. Chisel/Distal)
13. Sonde Lengkung 5 buah
14. Sonde Lurus 5 buah
15. Spatula Pengaduk Semen 2 buah
16. Tang Pencabutan Anak (1 Set)
Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah
Tang Molar Rahang Atas 1 buah
Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah
Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah
Tang Molar Rahang Bawah 1 buah
Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah
17. Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah

18. Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah
Sesuai
1. Cairan Desinfektan atau Povidone Iodine Kebutu
han
Sesuai
2. Sabun tangan atau antiseptik Kebutu
han
Sesuai
3. Kasa Kebutu
han
Sesuai
4. Alkohol Kebutu
han
Sesuai
5. Kapas Kebutu
han
Sesuai
6. Masker Kebutu
han
Sesuai
7. Sarung tangan Kebutu
han
III. Perlengkapan
1. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 1 buah

2.
Tutup (50 x 75 mm)

3. Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
4. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah
5. Pantom Model Gigi 1 buah
6. Gambar Anatomi Gigi 1 buah
7. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah
8. Tas Kanvas tempat kit 1 buah
Keterangan:
Jumlah minimal Kit UKGS adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
4. Kit Bidan
JUMLA
H
MINIM
NO JENIS PERALATAN
AL
PERAL
ATAN
I. Kit Bidan
1. Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1 buah
2. Alat Penghisap Lendir Elektrik 1 buah
3. Bak Instrumen dengan tutup 2 buah
4. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah
5. Bengkok Kecil 2 buah
6. Bengkok Besar 2 buah
7. Doppler 1 buah
8. Gunting Benang 2 buah
9. Gunting Episiotomi 2 buah
10. Gunting Verband 1 buah
11. Gunting Tali Pusat 2 buah
12. Pemeriksaan Hb 1 buah
Klem Pean/ Klem Tali

13. 2 buah
Pusat
14. Korcher Tang 2 buah
15. 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2 buah
16. Lancet 1 buah
17. Mangkok untuk Larutan 2 buah

18. Meteran 2 buah
19. Palu Refleks 1 buah
20. Penjepit Uterus 2 buah
21. Pelvimeter Obstetrik 1 buah
22. Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah
Pengukur Lingkar
23. 1 buah
Kepala
24. Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah
25. Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 buah
26. Pinset Anatomi Pendek 2 buah
27. Pinset Anatomi Panjang 2 buah
28. Pinset Bedah 2 buah
29. Pisau Pencukur 2 buah
30. Pita Pengukur Lila 1 buah
31. Penutup Mata (Okluder) 1 buah
32. Stetoskop Janin 1 buah
33. Stetoskop Neonatus 1 buah
Sudip lidah logam

34. 12 cm 1 buah
panjang
Sudip lidah logam
35. 16,5 cm 1 buah
panjang
36. Sonde mulut 1 buah
37. Sonde Uterus/Penduga 2 buah
38. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah
39. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah
40. Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah
41. Stetoskop 2 buah
42. Silinder Korentang Steril 2 buah
43. Spekulum Vagina (Sims) 1buah
Tabung untuk bilas

44. 1 buah
vagina
45. Tampon Tang 1 buah
46. Termometer Dahi dan Telinga 1 buah
47. Thermometer digital 1 buah
48. Termometer Dewasa 1 buah
49. Tensimeter Dewasa 1 buah
50. Timbangan Dewasa 1 buah
51. Timbangan Bayi 1 buah
52. Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah
53. Torniket Karet 1 buah

54. Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah
55. Resusitasi Dewasa beserta masker 1 buah
56. Resusitasi Bayi beserta masker 1 buah
57. Waskom Bengkok 1 buah
58. Waskom Cekung 1 buah
59. Weight baby scale + tray for 20 kg 1 buah

1. Alkohol 5 botol
2. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 5 botol
3. Chromic Catgut 1 pak
4. Cairan NaCl 1 pak
5. Disposable Syringe, 1 cc 5 dus
6. Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc 5 dus
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak 2 set
9. dan Bayi no. 23 dan 25
1
10. Kasa
gulung
11. Kapas 1 pak
12. Kateter Karet 2 buah
13. Lidi kapas 1

14. Masker 1 pak
15. Pelumas 1 buah
16. Sarung tangan 1 buah
17. Sabun Tangan atau Antiseptik 1 buah
18. Tes kehamilan strip 50 tes
19. Ultrasonic gel 250 ml 1 buah
20. Umbilical cord klem plastik 2 pak
III. Perlengkapan
1. Duk steril kartun 1 buah
2. Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas 1 buah
3. Senter + baterai besar 1 buah
1
4. Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat
pasang
5. Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah
6. Stop Watch 1 buah
7. Tas tahan air tempat kit 1 buah
8. Tempat Kain Kotor 1 buah

9. Tempat Plasenta 1 buah
Keterangan:
Jumlah minimal Kit Bidan adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
5. Kit Posyandu
JUMLAH
NO JENIS PERALATAN MINIMAL Jumlah
PERALATAN
I. Kit Posyandu
1. Alat Permainan Edukatif 2 set -
2. Food Model 1 set -
Gunting perban 1 buah -
3. Timbangan Bayi 1 unit -

Timbangan Dacin dan
4. 1 set -
perlengkapannya
5. Timbangan Dewasa 1 unit -
6. Termometer Anak 1 buah -
1. Alkohol 1 botol -
Cairan Desinfektan atau

2. 1 botol -
Povidone Iodin
3. Kasa steril 1 kotak -

4. Kapas 1 kotak -
5. Perban 1 roll -
6. Plester 1 roll -
7. Masker Sesuai kebutuhan -
8. Sarung tangan Sesuai kebutuhan -
III. Perlengkapan
1. Tas kanvas tempat kit 1 buah -
Keterangan:
Jumlah Kit Posyandu harus disesuaikan dengan jumlah Posyandu di wilayah kerja Pusk
6. Kit Kesehatan Lingkungan
JENIS
NO
PERALATAN
I. Set Kesehatan Lingkungan
5000 photo
1.
meter
Botol sampel
2. air bermulut
lebar
Botol sampel
3. air
berpemberat
Cakram
4. (kekeruhan
kolam renang)
Comparator
untuk
mengukur
(iron, magnese,
nitrat, nitrit,
total hardness,
total dissolved
5. solid)
Digital chlorin
6.
test kit
Digital Ph
7.
meter
8. Thermometer
9. Turbidity meter
Tabung
10. pengukur
kekeruhan
Komparator
untuk
mengukur
chlor (chlor
11. meter)
Pengukur
colinesterase
12.
(cholisterase
kit)
Pengukur
13. kelembaban
(hygrometer)
Alat untuk
pengukur
jumlah cacing
dalam
tanah (Soil test
14.
kit)
Alat pengukur
kebutuhan
nutrisi rumah
15. tangga
Alat pengukur
kontaminasi
makanan dan
minuman (food
16.
sanitation kit)
Fly sweep net

17.
(fly griil)
18. Pipet tetes

Pisau
19. pemotong yang
steril
Penangkap
nyamuk dan
larva
(surveillance
20. vector kit)
Alat
21. pemberantasan
sarang nyamuk
II. Perlengkapan
Sendok tahan
1.
karat
Boks
pendingin,
tahan dingin
selama 7 hari
2. (cool box)
Selang pipa
plastik
3.
diameter 0,25
inchi
4.
5.
III.
1.
Catatan untuk seluruh peralatan:
1. Daerah tertentu yang

belum tersedia aliran
listrik 24 jam, dapat
menyesuaikan dengan
alat lain yang memiliki
fungsi yang sama.
2. Jumlah dan jenis

peralatan kesehatan,
perlengkapan, dan bahan
habis pakai dapat
berubah sesuai dengan
perkembangan ilmu
pengetahuan dan
teknologi serta kebijakan
dan ketentuan
perundang-undangan.
3. Penamaan set atau

kit tidak terikat dengan
program tertentu,
sehingga dapat
dipergunakan untuk
menunjang program lain
yang menggunakan
peralatan yang sama.
STANDAR
KETENAGAAN
PUSKESMAS
Puskesmas
No Jenis Tenaga
kawasan
No Jenis Tenaga Perkotaan
Yang
Standar
ada
Dokter atau dokter
1. 1 1
layanan primer
2. Dokter gigi 1 1
3. Perawat 5 11
4. Bidan 4 12
Tenaga kesehatan
5. 2 2
masyarakat
Tenaga kesehatan
6. 1 1
lingkungan
Ahli teknologi
7. 1 1
Laboratorium medik
8. Tenaga gizi 1 1
9. Tenaga Kefarmasian 1 2
10. Tenaga administrasi 3 5
11. Pekarya 2 2
Jumlah 22 29
Keterangan:
Standar ketenagaan sebagaimana tersebut diatas:
a. merupakan kondisi

minimal yang
diharapkan agar
Puskesmas dapat
terselenggara dengan
baik.
b. belum termasuk
tenaga di Puskesmas
Pembantu dan Bidan
Desa.
Jumla
h
Minim
um
Peralat
JENIS
an Jumlah Kondisi saat ini
PERALATAN
Puskes
mas
Pemeriksaan Non
Umum Rawat
Inap
Anuskop 3 buah
Baki logam
tempat alat 2 buah
steril bertutup
Bingkai uji-
coba untuk
pemeriksaan 1 buah
refraksi
Buku Ishihara
1 buah 1 Baik
Tes
Corong
telinga/Specul
um telinga
ukuran 1 set
kecil, besar,
sedang
Emesis
basin
1 buah
/Nierbeken
besar
Garputala 512
Hz, 1024 Hz, 1 set
2084 Hz
Handle kaca
1 buah
laring
Handle kaca
1 buah
nasopharing
Kaca laring
1 set
ukuran 2,4,5,6
Kaca
nasopharing 1 set
ukuran 2,4,5,6
Kaca pembesar
untuk 1 buah
diagnostik
Lampu
kepala/Head
Lamp + 1 buah
Adaptor
AC/DC
Lampu senter
untuk
1 buah 1 Baik
periksa/pen
light
Lensa uji-coba
untuk
1 set
pemeriksaan
refraksi
Lup binokuler
(lensa
1 buah
pembesar) 3-5
Dioptri
Metline
( pengukur
1 buah
lingkar
pinggang )
Opthalmoscope 1 buah
Otoscope 1 buah 1 Baik

Palu reflex 1 buah 1 Baik
Pelilit Sesuai
kapas/Cotton
applicator kebutu
han
Skinfold
1 buah
calliper
Snellen Chart 2
jenis (E Chart +
Alphabet
1 buah
Chart)
Spekulum
vagina (cocor 3 buah
bebek) sedang
Spekulum
1 buah
hidung dewasa
Sphygmomano
meter untuk 1 buah
dewasa
Stetoskop
1 buah 6 Baik
untuk dewasa
Sudip lidah
logam/spatula 4 buah
lidah logam
panjang 12 cm
Sudip lidah
logam/spatula 4 buah
lidah logam
panjang 16,5
cm
Tempat tidur
periksa dan
1 buah
perlengkapann
ya
Termometer
1 buah 2 Baik
untuk dewasa
Timbangan
1 buah 1 Baik
dewasa
Tonometer
1 buah
Schiotz
Sesuai
Alkohol Ada
Kebutu
han
Sesuai
Povidone Iodine Kebutu Ada
han
Sesuai
Podofilin
Ada
Tinctura 25% Kebutu
han
Sesuai
Kapas Ada
Kebutu
han
Sesuai
Kasa non steril Kebutu Ada
han
Sesuai
Kasa steril Kebutu Ada
han
Sesuai
Masker wajah Kebutu Ada

han
Sesuai
Sabun tangan
Ada
atau antiseptic
Kebutu
han
Sarung tangan Sesuai
Kebutu Ada
steril
han
Sesuai
Sarung tangan
Kebutu Ada
non steril
han
Bantal 1 buah 1
Baskom cuci
1 buah
tangan
Kasur 1 buah
Lampu spiritus 1 buah
Lemari alat 1 buah 1
Meja
1 buah 1
instrumen
Meteran tinggi
1 buah 1
badan
Perlak 2 buah
Pispot 1 buah 1
Sarung bantal 2 buah 1
Seprei 2 buah
Sikat untuk
membersihkan 1 buah
peralatan
Stop Watch 1 buah
Tempat
sampah
2 buah 3
tertutup yang
dilengkapi
dengan injakan
pembuka
penutup
Kursi Kerja 3 13
Lemari arsip 1
Meja tulis ½
1 3
biro
Sesuai
Buku register
Ada
pelayanan
Buku register
Kebutu Ada
pelayanan
han
Formulir dan
surat
Sesuai
keterangan lain
sesuai Ada
kebutuhan
Kebutu
pelayanan yang
han
diberikan
Formulir Sesuai
Informed Kebutu Ada
Consent han
Sesuai
Formulir
Kebutu Ada
rujukan
han
Sesuai
Kertas resep Kebutu Ada
han
Sesuai
Surat Kebutu
Ketera han
Ada
ngan
Sakit
Surat Sesuai
Ketera Kebutu
Ada
ngan han
Sehat
B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat
Baki
logam
tempat
alat
Collar 3 buah 3
steril
Brace/
tertutu
Neck 1 buah
Collar
p
Collar
Brace/
Corong
anak
Neck 1 buah 2
telinga
Collar
/Speku
dewasa 1 set
lum
kecil,
telinga
besar,
ukuran
sedang
kecil,
besar,
sedang
Dopple
1 buah
rDressin
g 1 buah
Forceps
Emesis
EKG* 1 buah 1
Basin/
Nierbek 2 buah 4
Forceps
en
Guedel 3 buah
Aligator
Forceps
besar
Airway
Guntin
Bayone 3 buah
(Oroph
g
Guntin
t
aringea
bedah
g 2 buah
lbedah
standa 3 buah
Airway
r,
standa
Guntin
)r, 3 buah
lengku
g
tajam/
ng
lengku
bedah
tajam
ng,
standa
ujung 3 buah
r,
lengku
Guntin
tajam/
ng,
g
tumpul
ujung
bedah
standa
3 buah
r,
tumpul
lengku
/tump
Guntin
ng,
ul
g
ujung
bedah
3 buah
standa
tumpul
r, lurus
/tump
ujung
ul
Gunting bedah
3 buah
standar, lurus, ujung
tajam/tajam
Gunting bedah
3 buah
standar, lurus, ujung
tajam/tumpul
Gunting pembalut 1 buah 2
Gunting pembuka
3 buah 2
jahitan lurus
Handle kaca laring 1 buah
Handle kaca
1 buah
nasopharing
Hooked probes 1 buah
Kaca laring ukuran

1 set
2,4,5,6
Kaca nasopharing
1 set
ukuran 2,4,5,6
Kait dan kuret
1 buah
serumen
Kanula hidung anak 1 buah
Kanula hidung dewasa 1 buah

Klem arteri 14 cm
3 buah
(Kocher)
Klem arteri, 12 cm
3 buah
lengkung, dengan gigi
1x2 (Halstead-
Mosquito)
Klem arteri, 12 cm
3 buah
lengkung, tanpa gigi
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm
3 buah
lurus, dengan gigi 1x2
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm
3 buah 3
lurus,tanpa gigi
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, lurus
3 buah 3
(Kelly)
Klem/pemegang jarum
3 buah 3
jahit, 18 cm (Mayo-
Hegar)
Korentang, lengkung,
2 buah 2
penjepit alat steril (23
cm)
Korentang, penjepit
2 buah 2
sponge
Kursi roda 1 buah
Lampu kepala 1 buah 1
Laringoskop anak 1 buah
Laringoskop dewasa 1 buah

Laringoskop neonatus
1 buah
bilah lurus
Magill Forceps 3 buah
1 buah 1
1 buah
1 buah
ok (Remky) 3 buah
4,5 cm 3 buah 1
8 cm 3 buah
5 cm 3 buah
m 3 buah
1 buah
1 buah 1
eolum/ Chalazion 1 buah
anak & sungkup 1 buah
a & sungkup 1 buah
tus & sungkup 1 buah

ka kelopak mata 1 buah
1 buah
steril 1 buah
isau operasi 3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
er untuk anak 1 buah
er untuk dewasa 1 buah
tindakan 1 buah
1 buah 1
1 buah
1 buah 1
aenac 1 buah
penghisap) 1 buah
/Spatula lidah logam 4 buah
/Spatula lidah logam

4 buah
an regulator 1 buah 1
ksa dan perlengkapannya 1 buah 1
Termometer anak 1 buah 1
Termometer dewasa 1 buah 5

Timbangan anak 1 buah
Timbangan dewasa 1 buah
Tissue Forceps 1 buah 1
Torniket karet 1 buah 1

Usungan (brankar ) 1 buah
Sesuai
Abocath/wing needle No. 20
kebutu
Ada
han
Sesuai
kebutu
han
Sesuai
kebutu
han
Sesuai
Abocath/wing needle No.18
kebutu
han
Alkohol 1 botol
1 botol
Anestesi topikal tetes mata
Sesuai
Benang chromic catgut
kebutu
Ada
han
Sesuai
Benang silk
kebutu
Ada
han
Cairan desinfektan/Povidone
1 botol
Iodine
Sesuai Ada
Disposable syringe 1 cc
kebutu
han
Sesuai
kebutu Ada
han
Sesuai Ada
Disposable syringe 2,5 - 3 cc
kebutu
han
Sesuai
kebutu
Ada
han
Sesuai
kebutu
-
han
( ETT ) 2.5 1 buah

( ETT ) 3 1 buah
( ETT ) 4 1 buah
1 buah
Sesuai
na set dewasa Ada
na set dewasa kebutu Ada
han
Sesuai
na set anak kebutu
han
k operasi mata, ½ Sesuai
kebutu
han
ung, ½ lingkaran Sesuai Ada
kebutu
ga
han
ung, ½ lingkaran, Sesuai
kebutu
han
ung, 3/8 lingkaran Sesuai Ada

kebutu
ga
han
ung, 3/8 lingkaran, Sesuai
kebutu
han
Sesuai Ada
kebutu
han
Sesuai Ada
kebutu
han
Sesuai Ada
kebutu
han
ran 5-8 French 2 buah

Sesuai
10 (Nelaton)
kebutu
han
Sesuai
12 (Nelaton)
kebutu
han
Sesuai
14 (Nelaton)
kebutu
han
1 tube
Sesuai
kebutu
han
Sesuai
tape
kebutu
han
Sesuai
likon Nomor 8 dan 10
kebutu
han
Sesuai
selang lambung ( 3,5,8 )
kebutu
han
Sesuai
n applicator
kebutu
han
u antiseptic 1 botol 1
Sesuai
n steril
kebutu
Ada
han
Sesuai Ada
ril
kebutu
han
Sesuai
k anus
kebutu
-
han
u bedah besar 1 box

u bedah kecil 1 box
Sesuai
kebutu
Ada
han
ntuk EKG dan Doppler 1 tube

rtutup 1 buah -
1 buah 1
1 buah -
oksigen dengan tali 1 buah 1
ng 2 buah -
1 buah 1
a ( mitella ) 5 buah -
1 buah -
jarum bekas 2 buah -
1 buah 1
1 buah -
rutan 2 buah 3
lat 1 buah 1
2 buah -
2 buah 1
2 buah 1
2 buah -
1 buah -
bersihkan peralatan 1 buah -
1 buah -
rtutup yang dilengkapi
mbuka penutup 2 buah 1
a steril 1 buah 1
steril 25 X 120 mm 1 buah 1

4 buah 5
2 buah
2 buah -
3 2
1 -
1 1
Sesuai
yanan
kebutu
Ada
han
at Keterangan lain sesuai Sesuai
kebutu
nan yang diberikan Ada
han
Sesuai
Consent
kebutu
Ada
han
Sesuai
kebutu
Ada
han
Sesuai
kebutu
Ada
han
Sesuai
Sakit
kebutu
Ada
han
Keada
Jumlah an saat
ini
- -
- -
- -
1 Baik
- -
- -
1 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
- -
- -
- -
- -
- -
- -
3 Baik
2 Baik
5 Baik
- -
1 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
- -
- -
1 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
- -
1 Baik
- -
- -
1 Baik
1 Baik
- -
- -
1 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
- -
1 Baik
1 Baik
- -
- -
Ada
- -
- -
Ada -
Ada -
Ada -
- -
Ada -
Ada -
Ada -
Ada -
- -
- -
- -
Ada -
Ada -
- -
1 Baik
1 Baik
- -
- -
1 Baik
- -
- -
- -
1 Baik
- -
- -
3 Baik
- -
- -
1 Baik
- -
- -
- -
1 Baik
1 Baik
1 Baik
- -
1 Baik
Baik
Baik
Ada -
Ada -
Ada -
Ada -
Ada -
Ada -
Ada -
-
-
Ada -
1 buah Baik
Ada -
Ada -
NIS PERALATAN Jumlah Minimum Peralatan Puskesmas
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 set
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
2 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
n) 1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
2 set
2 set
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
2 buah
2 buah
3 buah
3 buah
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
2 set
2 buah
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
2 buah
2 buah
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
Sesuai
Kebutuhan
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
1 buah
ayanan 1 buah
Sesuai
ai kebutuhan pelayanan
kebutuhan
Sesuai kebutuhan
en
sehatan Gigi dan Mulut
ative Treatment (ART) 1 Buah
tter 1 Buah
entuk Sendok Ukuran

1 Buah
vator Small)
Berbentuk Sendok Ukuran 1 Buah

Sedang (Spoon Excavator Medium)
Berbentuk Sendok Ukuran 1 Buah

Besar (Spoon Excavator Large)
ed Applier and Carver 1 Buah

Spatula Plastik 1 Buah
Hatchet 1 Buah
Batu Asah 1 Buah
1 Buah
1 Buah
nd Bur Assorted) untuk Air 1set

ecepatan Tinggi) (round,
re)
Angle Hand Piece 1set

epatan Rendah) (round,
re)
ung Dua (Besar) 5 Buah

ung Dua (Kecil) 5 Buah
Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 Buah
Angle 1 Buah
t 1 Buah
No.4 Tanpa Tangkai 5 buah
arum Jahit (Mathieu 1 Buah
ktrik yang terdiri dari:

Kursi Gigi 1 buah
Cuspidor Unit 1 buah
Meja Instrumen 1 buah
1 buah
Foot Controller untuk Hand Piece
Oilless 1 PK 1 buah
1 set
40) 1 set
80) 1 set
1 buah
n Straight dan Contra 1 buah
Low Speed Micro Motor
1 buah
1 buah
(Matrix Holder)
1 buah
Gigi Kanan Mesial (Cryer 1 buah
Gigi Kanan Mesial (Cryer 1 buah
1 buah
1 buah
Berujung Dua 1 buah

5 buah
1 set
entuk Cangkul Kiri (Type 1 buah
entuk Cangkul Kanan (Type 1 buah
1 buah
entuk Tombak (Type Hook)
ack Kiri dan Kanan (Type 1 buah
ack Kiri dan Kiri (Type 1 buah
1 buah
5 Buah
5 Buah
Semen 1 buah
Semen Ionomer 1 buah
tan Dewasa (set) 1 set
tan gigi anak 1 set

rahang atas 1 buah
g atas 1 buah
ahang atas 1 buah
Tang sisa akar rahang atas 1 buah
Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah
Tang molar rahang bawah 1 buah
Tang sisa akar rahang bawah 1 buah
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah

Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah
Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah
Tangkai kaca mulut 5 buah
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah

Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah
Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah
Lemari peralatan 1 buah
Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah
Needle Destroyer 1 buah
Silinder Korentang Steril 1 buah
Sterilisator kering 1 buah
Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 1 buah
Tutup (50 x 70 mm)
Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
Waskom Bengkok (Neirbeken)
Betadine Solution atau Desinfektan lainnya

K
Sabun tangan atau antiseptic

K
Kasa
K
Benang Silk
K
Chromik Catgut
K
Alkohol
K
Kapas
K
Masker
Sarung tangan
Sarung tangan
K
Kursi Kerja
Lemari arsip
Meja Tulis ½ biro
Buku register pelayanan

K
Kartu Rekam Medis

K
Formulir Informed Consent

K
Formulir rujukan
K
Surat Keterangan Sakit

K

kebutuhan pelayanan yang diberikan K
-
Tidak ada -
I buah Baik
Rusak
Baik
Baik
Ada
Baik
Baik
Baik
Baik
-
-
-
-
2 Baik
1 Baik
1 Baik
Ada
-
-
Rusak
Baik
-
Baik
Baik
-
Baik
Baik
Baik
Baik
-
Baik
Baik
-
-
Rusak
Baik
Baik
-
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
-
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
- -
1 Baik
1 Baik
2 Baik
- -
- -
- -
1 Baik
1 Baik
1 Baik
- -
1 Baik
1 Baik
2 Baik
- -
1 Baik
Ada -
- -
- -
1
-
-
2
-
-
-
1
Ada
Ada
Ada
-
1
1
Ada
Ada
-
Ada
-
Ada
Ada
Ada
-
-
Ada -
1 Baik
- -
- -
5 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
- -
- -
- -
- -
Keadaan saat
Jumlah
ini
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 Baik
1 Tempat tidur saja
1 Baik
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 Sedang
Ada
-
Jumla Kondisi saat
h ini
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
h 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas.
Kondis
Jumlah i saat
ini
-
Puskesmas.
1
1
1
1
1
-
-
-
-
-
Kondisi saat
Jumlah
ini
1
-
1
-
-
-
4
-
-
Jumla Kondisi saat

h ini
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Kondis
Jumlah i saat
ini
-
-
-
-
ndu di wilayah kerja Puskesmas.

JUMLA
H
Kondis
JENIS MINIM
Jumlah i saat
PERALATAN AL
ini
PERAL
ATAN
tan Lingkungan
5000 photo
1 buah -
meter
Botol sampel
air bermulut 1 buah -
lebar
Botol sampel
air 1 buah -
berpemberat
Cakram
(kekeruhan 1 buah -
kolam renang)
Comparator
untuk
1 buah -
mengukur
(iron, magnese,
nitrat, nitrit,
total hardness,
total dissolved
solid)
Digital chlorin
1 buah -
test kit
Digital Ph
1 buah -
meter
Thermometer 1 buah -
Turbidity meter 1 buah -
Tabung
pengukur 1 buah -
kekeruhan
Komparator
untuk
1 buah -
mengukur
chlor (chlor
meter)
Pengukur
colinesterase
1 buah -
(cholisterase
kit)
Pengukur
kelembaban 1 buah -
(hygrometer)
Alat untuk
pengukur
1 buah -
jumlah cacing
dalam
tanah (Soil test
kit)
Alat pengukur
kebutuhan 1 buah -
nutrisi rumah
tangga
Alat pengukur
kontaminasi 1 buah -
makanan dan
minuman (food
sanitation kit)
Fly sweep net

1 buah -
(fly griil)
Pipet tetes 1 buah -

Pisau
pemotong yang 1 buah -
steril
Penangkap
nyamuk dan
1 buah -
larva
(surveillance
vector kit)
Alat
pemberantasan 1 buah -
sarang nyamuk
Perlengkapan
Sendok tahan
1 buah -
karat
Boks
pendingin,
1 buah -
tahan dingin
selama 7 hari
(cool box)
Selang pipa
plastik
1 buah -
diameter 0,25
inchi
Jerigen
(wadah
, 1 buah -
sampel
)
Tas
tahan
air 1 buah -
tempat
kit
Bahan
Habis
Pakai
Sarung
1 buah -
tangan
Kondisi saat ini
aik
aik
aik
aik
aik
aik
aik
m Peralatan Puskesmas Non Rawat Inap Keadaan saat in
3 buah 3
3 buah 1
3 buah 2
1 buah 1
1 buah -
3 buah -
3 buah -
3 buah -
3 buah 1
3 buah 2
3 buah -
3 buah -
3 buah 2
3 buah 2
3 buah 3
3 buah 2
3 buah -
3 buah -
3 buah -
3 buah -
1 buah 2
2 buah -
2 buah 2
3 buah 2
1 buah -
3 buah -
3 buah -
3 buah 1
1 set -
1 buah -
3 buah 1
3 buah -
3 buah -
5 buah -
5 buah -
5 buah -
5 buah 5
5 buah 2
5 buah 5
1 buah 1
1 buah 1
1 buah 1
1 buah -
1 set 1
2 buah 2
1 set 1
1 set 1
1 buah 1
1 buah 1
3 buah 1
3 buah 3
3 buah 3
3 buah 3
3 buah 3
3 buah 3
1 set 1
1 buah -
1 buah -
1 buah -
1 buah -
1 buah -
1 buah -
1 set -
1 set 1
1 buah -
1 buah -
1 buah 1
1 buah -
Sesuai
Kebutuhan Ada
Sesuai
Kebutuhan Ada
Sesuai
Kebutuhan Ada
Sesuai
Kebutuhan Ada
2 set Ada
2 set -
Sesuai
Kebutuhan Ada
Sesuai
Kebutuhan Ada
Sesuai
Kebutuhan Ada
Sesuai
Kebutuhan Ada
Sesuai
Kebutuhan Ada
Sesuai
Kebutuhan Ada
Sesuai
Kebutuhan -
Sesuai
Kebutuhan Ada
Sesuai Ada
Kebutuhan
2 buah -
2 buah -
3 buah -
3 buah -
Sesuai
Kebutuhan Ada
Sesuai
Kebutuhan Ada
Sesuai
Kebutuhan Ada
Sesuai
Kebutuhan Ada
Sesuai
Kebutuhan Ada
Sesuai
Kebutuhan -
Sesuai
Kebutuhan Ada
5 buah -
5 buah Ada
5 buah
5 buah Ada
5 buah Ada
5 buah -
1 buah 1
1 buah 1
1 buah 1
1 buah 1
1 buah 1
1 buah -
1 buah 1
1 buah 1
1 buah 1
1 buah 1
1 buah 1
3 buah 1
1 buah 1
1 buah -
Sesuai
Ada
kebutuhan
Sesuai
Ada
kebutuhan
Sesuai
Ada
kebutuhan
Sesuai
Ada
kebutuhan
Sesuai
Ada
kebutuhan
Sesuai
Ada
kebutuhan
Sesuai
Ada
kebutuhan
Sesuai
-
kebutuhan
Sesuai
Ada
kebutuhan
1 buah -
1 buah 2
1 buah 1
1 buah 1
1 buah 1
1 buah 1
1 set 2
1 buah 1
1 buah 1
1 buah 1
2 set Ada
2 buah Ada
Sesuai Ada
Kebutuhan
Sesuai Ada
Kebutuhan
Sesuai -
Kebutuhan
Sesuai -
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan ada
Sesuai
Kebutuhan Ada
2 buah -
2 buah -
Sesuai
Kebutuhan Ada
Sesuai
Kebutuhan Ada
5 buah -
5 buah Ada
5 buah -
5 buah Ada
5 buah Ada
1 buah 2
1 buah 1
Sesuai
Kebutuhan 1
1 set -
1 buah 1
1 buah -
1 buah 1
1 buah 1
1 buah -
2 buah -
1 buah 1
1 buah -
2 buah 2
2 buah -
2 buah 2
2 buah 2
1 buah -
1 buah -
2 buah 2
2 buah -
2 buah 1
2 buah 2
3 buah -
1 buah -
1 buah -
1 buah 1
Sesuai
kebutuhan
Ada
Sesuai kebutuhan Ada
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1set
1set
5 Buah
5 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
5 buah
1 Buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 Buah
5 Buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
3 buah
1 buah
1 buah
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Sesuai
Kebutuhan
Keadaan saat
ini
r saja
Keadaan saat ini
3 Ba
1 Ba
2 Ba
1 Ba
-
-
-
-
1 Ba
2 Ba
-
-
2 Ba
2 Ba
3 Ba
2 Ba
-
-
-
-
2
-
2
2
-
-
-
1
-
-
1
-
-
-
-
-
5
2
5
1
1
1
-
1
2
1
1
1
1
1
3
3
3
3
3
1
-
-
-
-
-
- -
- -
1 Baik
- -
- -
1 Baik
- -
Ada -
Ada -
Ada -
Ada -
Ada -
- -
Ada -
Ada -
Ada -
Ada -
Ada -
Ada -
- -
Ada -
Ada -
-
-
-
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
-
Ada
-
Ada
Ada
-
1 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
- -
1 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
-
Ada -
Ada -
Ada -
Ada -
Ada -
Ada -
Ada -
- -
Ada -
- -
2 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
2 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
Ada
Ada
Ada
Ada
ada
Ada
-
-
da
da
-
da
-
da
da
2 Baik
1 Baik
1 Baik
1 Baik
-
1 Baik
1 Baik
-
-
1 Baik
-
2 Baik
-
2 Baik
2 Baik
-
-
2 Baik
-
1 Baik
2 Baik
1
2
2
1
3
1
1
5
3
1
1
1
1
-
-
-
1
-
1
1
7
1
1
Tumpul
1
1
-
7
1
1
2
1
1
1
1
1
1
-
1
-
4
1
1
1
1
-
-
1
1
-
3
5
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
3
-
1
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Baik
Baik
Baik
Baik
-
-
-
-
Baik
Baik
-
-
Baik
Baik
Baik
Baik
-
-
-
-
Baik
-
Baik
Baik
-
-
-
Baik
-
-
Baik
-
-
-
-
-
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
-
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
-
-
-
-
-
-
-
Baik
-
-
Baik
-
-
-
-
-
-
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
-
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
-
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
2 baik
1 rusak
Baik
Baik
Rusak
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
1
Baik
Baik
-
-
-
Pinjam
Rusak
Rusak
Rusak
Rusak
Baik
Baik
Sedang
Sedang
Tumpul
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Baik
Rusak
Baik
Baik
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Sedang
Baik
Baik
Sedang
Sedang
Rusak
Baik
Rusak
Baik
Baik
Sedang
Sedang
Baik
Baik
Jumlah Jumlah
I. Set Jenis peralatan
minimal PKM
1 Anuskop 3 buah 0
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 3 buah 0
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 buah 1
4 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1
5 Buku Ishihara Tes 1 buah 1
6 1/2 Klem Korcher 1 buah 1
7 Doppler 1 buah 1
8 Gunting Benang 4 buah 4
9 Gunting Verband 1 buah 1
10 Korcher Tang 1 buah 1
11 Mangkok untuk Larutan 1 buah 2
12 Meja Instrumen / Alat 1 buah 1
13 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah 1
Kesenjang
an
3
3
0
0
0
0
0
0
0
0
-1
0
0
Prasarana
a. Puskesmas Non Rawat Inap
No. Nama Ruang
1. Ruangan administrasi kantor
2. Ruangan Kepala Puskesmas
3. Ruangan rapat
Ruangan pendaftaran dan

4.
rekam medik
5. Ruangan tunggu
Ruangan pemeriksaan
6. umum
7. Ruangan tindakan
Ruangan KIA, KB dan

8. imunisasi
Ruangan kesehatan gigi

9. dan mulut
10. Ruangan ASI
11. Ruangan promosi kesehatan
12. Ruang farmasi

12. Ruang farmasi
13. Ruangan persalinan

Ruangan rawat pasca
14. persalinan
15. Laboratorium
16. Ruangan sterilisasi
NO Nama Ruang
Kamar mandi/WC
pasien (laki-laki dan
17.
perempuan terpisah)
19. KM/WC untuk persalinan
18.
KM/WC petugas
19. Gudang umum
Rumah dinas tenaga

20
kesehatan
Parkir kendaraan roda 2
dan 4 serta garasi untuk
21
ambulans dan Puskesmas
keliling
Ruangan
22 Penyelenggaraan
Makanan
b. Puskesmas Pembantu
No. Nama Ruang
Ruang Pelayanan
Ruangan pendaftaran
1. dan administrasi
2. Ruangan tunggu
Ruangan pemeriksaan
3. umum
4. Ruangan KIA dan KB
KM/WC Petugas & Pasien

5.
Pendukung
Rumah dinas tenaga
6. kesehatan
7. Parkir
Prasarana
Keterangan
Ada
Ada
Dapat digunakan untuk kegiatan lain dalam mendukung

pelayanan kesehatan (ruang multifungsi).
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Tidak Ada
Dapat dipergunakan untuk konsultasi dan konseling / ada
· Sesuai dengan Standar Pelayanan Kefarmasian di

Puskesmas.
· Ruang penerimaan resep dapat digabungkan dengan ruang
penyerahan obatdan dirancang agar tenaga kefarmasian dapat
bertatap muka dengan pasien.
Ada
Tidak Ada
Ada belum sesuai Standar
Ada
Keterangan
· Ada
· WC laki-laki dan perempuan jadi satu
Ada
· Ada
· WC laki-laki dan perempuan jadi satu
Ada
Tidak ada
Tidak ada
Garasi ambulan ada
Tidak ada
Keterangan
Ruang Pelayanan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Pendukung
Tidak ada
Tidak ada
Keadaan saat ini
Baik
Baik
Sudah ada Aula / baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak Ada
Baik
Baik
Baik
Tidak Ada
Baik, perlu pemisah

wastafel
Kurang Baik
Keadaan saat ini
Baik
Baik
Baik
Baik
Tidak Ada
Tidak Ada
Ada Diubah jadi rung

tunggu
Tidak Ada
Keadaan saat ini
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Book 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Book 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A.

Ruangan Pemeriksaan Umum

II. Bahan Habis Pakai

V. Pencatatan dan Pelaporan

I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat

46. Palu reflex

47. Pinset alat, bengkok (Remky)

48. Pinset anatomis, 14,5 cm

49. Pinset anatomis, 18 cm

50. Pinset bedah, 14,5 cm

57. Resusitator neonatus & sungkup

61. Skalpel, tangkai pisau operasi

66. Sphygmomanometer untuk dewasa

67. Stand lamp untuk tindakan

75. Tabung oksigen dan regulator

76. Tempat tidur periksa dan perlengkapannya

77. Termometer anak

78. Termometer dewasa

80. Timbangan dewasa

81. Tissue Forceps

82. Torniket karet

II. Bahan Habis Pakai

7. Benang chromic catgut

10. Disposable syringe 1 cc

11. Disposable syringe 10 cc

12. Disposable syringe 2,5 -

13. Disposable syringe 5 cc

14. Disposable syringe 50 cc

15. Endotracheal tube ( ETT ) 2.5

19. Infus set/ intra vena set dewasa

20. Infus set/intra vena set anak

Jarum jahit untuk operasi mata, ½

Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran,

24. Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran

27. Kasa non steril

28. Kasa steril

29. Kateter Foley ukuran 5-8 French

30. Kateter karet No. 10 (Nelaton)

31. Kateter karet No. 12 (Nelaton)

32. Kateter karet No. 14 (Nelaton)

33. Lubricant gel

35. Micropore surgical tape

36. Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10

37. Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 )

38. Pelilit kapas/Cotton applicator

39. Sabun tangan atau antiseptic

40. Sarung tangan non steril

41. Sarung tangan steril

42. Selang karet untuk anus

43. Skapel, mata pisau bedah besar

45. Verban elastic

46. Water based gel untuk EKG dan Doppler

1. Bak instrument tertutup

5. Duk bolong, sedang

11. Lemari obat

14. Perlak plastic

18. Sikat tangan

19. Sikat untuk membersihkan peralatan

20. Stop Watch

Tempat sampah tertutup yang dilengkapi

22. Toples kapas/Kasa steril

23. Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm

25. Waskom cekung