Referat

Vascular Cognitive Impairment

Oleh :
Belinda Virginia Nangoy 18014101036
Muh. Irsan Hidayat 18014101082
Masa KKM : 23 Desember 2019 – 19 Januari 2020

Pembimbing :
dr. Finny Warouw, M.Kes., Sp.S

BAGIAN ILMU KESEHATAN SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Referat yang berjudul

“Vascular Cognitive Impairment”

Telah dibacakan, dikoreksi dan disetujui pada Januari 2020

Oleh:

Belinda Virginia Nangoy 18014101036

Muh. Irsan Hidayat 18014101082
Masa KKM : 23 Desember 2019 – 19 Januari 2020

Pembimbing :

dr. Finny Warouw, M.Kes., Sp.S

1
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ....................................................................................................... 2

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA......................................................................... 5

A. Definisi Gangguan Kognitif Vaskular ................................................

B. Etiologi ...............................................................................................

C. Patogenesis .........................................................................................

D. Gejala Klinis .......................................................................................

E. Pemeriksaan Penunjang ......................................................................

F. Penatalaksanaan Gangguan Kognitif Vaskular .................................

BAB III PENUTUP ............................................................................................

DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................

2
 BAB 1

PENDAHULUAN

Penyakit vaskuler merupakan penyebab kedua demensia, setelah penyakit

Alzheimer. Penyakit vaskuler dapat dicegah dan ditangani, dengan peningkatan

kewaspadaan dan pengendalian faktor-faktor vaskuler , sehingga insidensi demensia

dapat diturunkan1. Baru sedikit diketahui tentang penyebab yang mendasari penyakit

vaskuler ini. Beberapa penelitian di Amerika melaporkan adanya gambaran insidensi

spesifik untuk penyakit vaskuler, dan telah dapat mengidentifikasikan faktor-faktor

resiko yang berhubungan.

Pada akhir abad ke-19, Otto Biswanger dan Alois Alzheimer meneliti tentang

hubungan antara patologi vaskuler dan pengurangan kemampuan kognisi. Tujuh puluh

tahun kemudian, Tomlisson dan Blessed melengkapi dengan penelitian yang lebih

sistematik yang menunjukkan hubungan antara patologi vaskuler dengan demensia.

Pada tahun 1974, Hachinski mengenalkan istilah multi-infark dementia ( MID ) untuk

menekankan bahawa demensia adalah berhubungan dengan infark pembuluh darah

otak baik pembuluh besar maupun kecil. Kemudian peneliti-peneliti menggunakan

istilah vascular dementia (VaD) yang membantu para dokter untuk mempertimbangkan

berbagai patologi vaskuler termasuk perdarahan, yang dapat menyebabkan demensia.

Baru-baru ini para peneliti mengenalkan isitlah vascular cognitive impairment (VCI)

dengan tujuan untuk meluaskan konsep lebih lanjut. Dimaksudkan bahwa penyakit

vaskuler dapat menyebabkan suatu defisit kognisi dari skala ringan sampai berat, dan

3
pengenalan dini dari defisit tersebut membantu klinisi untuk mengintervensi sebelum

demensia terjadi.

Vascular Cognitive Impairment (VCI) atau gangguan kognitif vaskular

merupakan suatu gangguan yang dapat mengenai satu atau lebih domain kognitif

seperti atensi, bahasa, memori, visuospasial dan fungsi eksekutif. Vascular Cognitive

Impairment (VCI) ini meliputi gangguan kognitif ringan dan tidak mengganggu

aktivitas sehari-hari (vascular cognitive impairment no dementia (VCIND) sampai

yang paling berat berupa demensia vaskuler. Demensia vaskuler biasanya disebabkan

oleh infark pada pembuluh darah kecil dan besar, misalnya multi-infarct dementia.

Konsep terbaru menyatakan bahwa demensia vaskuler juga sangat erat hubungannya

dengan berbagai mekanisme vaskuler dan perubahan-perubahan dalam otak.1,2

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Konstruksi gangguan kognitif dan demensia yang terkait dengan penyakit

serebrovaskular dan stroke telah melalui banyak permutasi, dari multi-infark

demensia hingga demensia vaskular (VaD) dengan istilah, gangguan kognitif

vaskular (VCI). Dalam pernyataan terbaru dari American Heart Association dan

American Stroke Association (AHA-ASA), VCI didefinisikan sebagai sindrom

dengan bukti stroke klinis atau cedera otak vaskular subklinis dan gangguan

kognitif yang mempengaruhi setidaknya satu kognitif domain. VCI, karena

meliputi semua tingkat keparahan potensi kognitif, dari bentuk yang paling ringan

terdeteksi oleh penilaian neuropsikologi untuk full-blown VaD. VCI juga

mencakup kedua bentuk kondisi patologis, yakni murni (penyakit serebrovaskular

saja) dan campuran (penyakit serebrovaskular dengan patologi lain, seperti

penyakit Alzheimer [AD]). 3,4

Fungsi kognitif termasuk sejumlah keterampilan tingkat tinggi yang

kompleks yang diatur oleh banyak sistem otak. Ada beberapa daerah otak yang

merupakan kunci dari keterampilan tertentu. Keterampilan seperti pengambilan

keputusan, kepribadian, pemecahan masalah dan atensi dikoordinir oleh lobus

frontalis. Lobus frontalis di suplai oleh arteri serebri anterior. 3,4

Memori jangka panjang dikoordinir oleh lobus temporalis yang mendapat

suplai dari arteri serebri media dan arteri serebri posterior. Demensia adalah

5
sindrom penyakit akibat kelainan otak bersifat kronik atau progresif serta

terdapat gangguan fungsi luhur (kortikal yang multiple) yaitu daya ingat, daya

fikir, daya orientasi, daya pemahaman, berhitung, kemampuan belajar, berbahasa,

kemampuan menilai, kesadaran tidak berkabut, biasanya disertai hendaya fungsi

kognitif dan ada kalanya diawali oleh kemerosotan (detetioration) dalam

pengendalian emosi, perilaku sosial atau motivasi. Sindrom ini terjadi pada

penyakit Alzheimer, pada penyakit kardiovaskular dan pada kondisi lain yang

secara primer atau sekunder mengenai otak.8,9

Kriteria dari The National Institute of Neurological Disorders and Stroke

dan Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignment en

Neurosciences (NINDS-AIREN) saat ini paling banyak digunakan dalam uji klinis

VaD. Kriteria ini memerlukan bukti neuroimaging dari kerusakan fokal otak fokal,

tanda-tanda klinis fokal, dan penurunan kognitif dalam minimal tiga domain

kognitif, yang salah satunya adalah memori. Penurunan kognitif harus dikaitkan

dengan gangguan fungsional. Kelebihan dari hubungan antara penyakit

serebrovaskular dan gangguan kognitif adalah penentu utama dari probable

dibandingkan dengan possible dari diagnosis VaD. 8,9

Dalam studi klinikopatologi, kriteria NINDS-AIREN telah menunjukkan

spesifisitas tinggi tetapi sensitifitas rendah, yang berarti bahwa banyak kasus yang

sebenarnya dari VaD tidak terdeteksi oleh kriteria tersebut. Pernyataan AHA-ASA

VCI baru-baru ini, termasuk kriteria diagnostik yang diperbarui untuk VCI.

Pedoman yang mencakup VaD dan kriteria gangguan kognitif ringan dan vaskular

(VaMCI), memerlukan domain kognitif terganggu yang lebih sedikit dibandingkan

6
 kriteria NINDS-AIREN, dan tidak memerlukan gangguan memori. Mereka juga

memperkenalkan istilah unstable VaMCI untuk digunakan pada pasien yang

beralih dari suatu gangguan kognitif ke status kognitif tidak terganggu-misalnya,

jika pasien menunjukkan pemulihan kognitif vaskular. Kriteria AHA-ASA belum

menjadi subjek studi klinikopatologi sehingga sensitivitas dan spesifisitasnya

belum diketahui. 8,9

B. Etiologi

Ada banyak bentuk penyakit serebrovaskular. Masing-masing dapat menyebabkan

aliran darah terbatas ke otak yang merusak sel-sel otak. Lokasi dan ukuran kerusakan otak
ini menentukan fungsi otak mana yang terpengaruh dan seberapa parahnya. VCI dapat
disebabkan oleh stroke (satu stroke besar atau beberapa mini-stroke) yang mempengaruhi
pembuluh darah.6
1. Ensefalopati multi-infark klasik (atau karena beberapa pembuluh darah besar yang

berpenyakit). Beberapa infark otak besar di daerah kortikal dan white matter /

ganglia basal karena oklusi arteri ukuran besar sampai sedang (biasanya karena

trombosis aterosklerotik atau emboli jantung).

2. Infark strategis (atau infark strategis tunggal di area kortikal atau subkortikal).

Infark serebral kecil hingga sedang di lokalisasi strategis (thalamus, materi putih

lobus frontal, kepala nukleus kaudatus, ekstremitas anterior dan / atau genu kapsul

internal, gyrus angular, korteks frontocingulate, area temporal medial, dan

hippocampus). Infark ini dikaitkan dengan penyebab biasa stenosis / oklusi arteri

kritis.

7
3. Penyakit arteri kecil serebral iskemik (atau penyakit pembuluh darah serebral

kecil, gangguan multi-mikroangiopati). Infark otak lacunar multipel dalam white

matter sentral dan struktur subkortikal (keadaan lacunar) atau perubahan iskemik

difus dan luas pada white matter. Kedua hal ini disebabkan oleh oklusi arteri kecil

dan stenosis kritis dan hipoperfusi.

4. Ensefalopati hipoksik-iskemik. Termasuk nekrosis laminar kortikal sekunder

akibat henti jantung, infark mikro kortikal dan subkortikal multipel akibat

hipotensi arteri, dan sklerosis hipokampus akibat peristiwa hipoksik-iskemik

5. V. Penyakit serebrovaskular hemoragik. Lesi di parenkim serebral (makrobleed

atau microbleed) sekunder akibat ruptur vaskular hipertensi, atau ruptur karena

kelainan hemoragik lainnya (gangguan pembekuan, vaskulitis, aneurisma,

malformasi arteriovenous, angiopati amiloid herediter [angiopati hemoragik

herediter], neoplastik, venoplasia)

6. Penyakit serebrovaskular campuran. Kombinasi lesi serebrovaskular misalnya,

infark strategis dengan keadaan lacunar

7. Penyakit serebrovaskular dengan penyakit Alzheimer.7

B. Patogenesis

Resiko menjadi demensia meningkat setelah stroke. Sebagai contoh, Tatemichi

dkk menemukan kejadian stroke meningkatkan risiko demensia setidaknya 9 kali lebih

tinggi dibandingkan lansia tanpa ada penyakit serebrovaskular. Tetapi tidak semua

pasien stroke menjadi demensia. Cumming memperkirakan 25-50% pasien stroke akan

berkembang demensia.8,9

8
 Pada umumnya setelah stroke, pasien menderita gangguan kognitif dan fungsi

aktivitas sehari-hari yang menurun dibandingkan sebelum sakit. Gangguan ini

disebabkan efek dari lesi pada otak yang mengenai bagian korteks atau subkorteks.

Setelah fase akut stroke biasanya gangguan ini akan berkurang setelah 3-6 bulan.

Tatemichi secara garis besar menjelaskan mekanisme demensia yang berhubungan

dengan stroke, termasuk lokasi lesi di otak, luas lesi, penyebab lesi di otak tersebut.

Peneliti lain telah menjelaskan faktor predisposisi pada demensia vaskuler yaitu

atherosklerosis, hipertensi, penyakit jantung, dan diabetes.8,9

Tatemichi menemukan bahwa demensia lebih berhubungan atau sering terjadi

pada sumbatan di sisi hemisfer kiri dibandingkan sisi kanan atau pada daerah batang

otak-serebelum, disertai juga dengan afasia. Pada lesi stroke hemisfer kiri, demensia

terjadi pada sumbatan di sistem limbik. Lokasi pembuluh darah yang terkena yang

menyebabkan demensia biasanya pada arteri serebri posterior dan anterior sisi kiri.

Lokasi lesi lebih berperan menjadi stroke dibandingkan luas sisi otak yang terkena.

Loeb dkk menemukan tidak terdapat hubungan antara luas otak yang terkena dengan

kejadian demensia, kecuali pada pasien dengan lesi seluas satu sisi hemisfer atau kedua

hemisfer korteks atau subkorteks. Atrofi otak juga berkaitan dengan demensia. 8,9

VCI dapat disebabkan oleh manifestasi klinis dari stroke berat maupun ringan,

iskemik maupu hemoragik. VCI juga bisa saja menjadi tumpuan cedera otak

serebrovaskuler subklinis. Seiring bertambahnya usia, proses patologis vaskuler otak

umum termasuk degenerasi bagian putih otak, penyakit pembuluh darah utama seperti

arteriosklerosis, lipohyalinosis, atherosklerosi, amiloid angipati cerebral (CAA) dan

perdarahan otak mikro. Perdarahan otak mikro pada bagian permukaan dianggap

9
disebabkan oleh CAA dan telah diasosiasikan dengan makrohemoragik dari otak dan

gangguan kognitif. 8,9

Pada level mikroskopis otak, unit neurovaskuler merupakan penyalur dari

disfungsi neurovaskuler. Unit neurovaskuler terdiri dari neuron, glia dan sel vaskuler

serta perivaskuler dan mengatur struktur dan fungsi homeostasis dari lingkungan mikro

otak. Stress oksidatif vaskuler dan peradangan dipercaya merupakan mediator

disfungsi neurovaskular yang diinduksi oleh faktor resiko tradisional vaskuler dan

amyloid-β. Sebuah interaksi yang rumit antara stress oksidatif yang dimediasi oleh

kebocoran vaskuler, ekstravasasi protein dan produksi sitokin, serta peradangan yang

meningkatkan regulasi ekspresi dari species oksigen reaktif yang memproduksi enzim

dan menurunkan regulasi pertahanan antioksidan. 8,9

Sebagai hasilnya, dengan disfungsi neurovaskuler, otak menjadi lebih rentan

cedera dengan asupan darah ke otak yang terganggu, gangguan pada sawar darah otak,

dan menurunnya potensi bantuan tropis dan perbaikan CVBI. Hal ini dihipotesakan

bahwa kontrol terhadap faktor resiko vaskuler, species reaktif oksigen, dan peradangan

dapat merujuk ke strategi tindakan pencegahan maupun pengobatan dalam VCI. 8,9

Tipe paling umum dari CVI adalah tipe subkortikal. Pembuluh darah arteri otak

timbul secara superficial dari sirkulasi subarachnoid sebagai terminasi dari arteri

berukuran medium dan lebih dalam sebagai pemisah dari arteri yang lebih besar dalam

otak. Penyakit oklusif pada pembuluh arteri yang dalam dan kecil dipercaya mengarah

ke infark lakunar dan gangguan demyelinasi dari bagian putih otak yang disebut

leukoarairosis. 8,9

10
 Faktor yang berhubungan dengan stroke yang dapat diidentifikasi dengan

pencitraan otak atau pada nekropsi otak seperti volume jaringan otak yang berkurang,

lokasi infark, jumlah infark, adanya atrofi otak, adanya lesi pada bagian putih otak,

ataupun volume lesi secara umum dipercaya mengindikasikan resiko VCI. Dengan alat

pencitraan neurologis seperti pencitraan tensor difusi, fungsional MRI, ndan

morphometry yang didasarkan voxel, peneliti menemukan perubahan struktur dan

fungsi yang dapat terjadi pada otak. 5,6

Lebih lanjut, pemeriksaan pencitraan dapat mengklarifikasi kemungkinan peran

dari glukosa darah dan infrak pada hipocampus sebagai jalur penyebab dimana

gangguan memori dapat muncul pada subregio girus yang rusak, didasarkan pada

tinggi glukosa darah, dimana subregio CA1 telah dihubungkan dengan infark yang

diasosiasikan degan hipoperfusi dan gangguan kognitif. Pada akhirnya, infark mikro

pada otak yang didiagnosa dengan nekropsi telah menunjukkan hubungan antara atrofi

otak dengan gangguan kognitif bahkan sebelum dementia bermanifestasi secara klinis.
8,9

C. Gejala Klinis

Gambaran klinis dari pasien VCI dapat dihubungkan dengan ukuran dan lokasi

dari proses patologis utama. Jika ada gejala klinis stroke, lokasi, jumlah dan ukuran

stroke menentukan pola dan keparahan dari gangguan kognitif dan perubahan perilaku.

Disandingkan dengan fitur fokal dari lesi yang berhubangan dengan stroke yang

spesifik adalah gangguan kognitif dengan pola yang lebih difus terasosiasi dengan CBI.

Pola ini ditandai dengan mentasi yang lebih pelan (bradyphrenia), disfungsi eksekusi,

11
defisit memori ditandai dengan akuisisi yang inkonsisten daripada perlupaan yang

cepat dan kekacauan suasana hati.10,11

Dua domain kognitif spesifik layak disebutkan secara tersendiri; fungsi eksekusi

dan memori. Meskipun banyak klinisi yang mempertimbangkan defisit pada fungsi

eksekusi merupakan ciri khas VCI, defisit ini tidaklah spesifik pada gangguan

cerebrovaskuler. Pola gangguan memori pada VCI dapat dibedakan secarqa kualitatif

dari AD pada tidak ditemukannya perlupaan yang cepat pada informasi yang baru

didapatkan. Depresi merupakan gangguan psikiatris post stroke yang sering ditemukan

dengan kira-kira satu pertiga dari pasien mengalami depresi beberapa bulan setelah

terkena stroke. Oleh karena alasan ini, penting untuk mengawasi gejala depresi pada

pasien yang dicurigai dengan CVBI. Sering digunakan pada tes penjaringan pasien

yang dicurigai VCI termasuk diantanya Geriatric depression scale, Beck Depression

Inventroy dan Center for Epidemiologic Studies Depression Scale. 10,11

Pria lebih sering terserang, berusia 60 sampai 70 tahun, adanya riwayat hipertensi

(80%) yang tidak terkendali. Faktor resiko lain yang sering ditemukan adalah diabetes

mellitus. Demensia terjadi dalam 3 sampai 10 tahun, progressive intermitent, tetapi

dapat progresif secara berjenjang tanpa adanya kejadian vaskuler yang jelas. Afasia,

neglect pada beberapa kasus, disartria, pseudobulbar palsy, defisit motorik fokal,

gangguan berjalan-spastik, parkinsonisme dan ataksia. Inkontinensia terjadi pada

stadium lanjut, tetapi dapat pula terjadi pada waktu fungsi kognitif masih baik. Hampir

selalu ada riwayat stroke. Gejala dini demensia vaskular penderita mengalami masalah

dengan memori baru, emosi labil, sulit mengikuti perintah, disorientasi tempat,

hilangnya kendali terhadap kandung seni dan rektum. Perubahan perilaku terjadi dini

12
dan menyolok, beberapa penderita menunjukkan fase mania dini. Depresi lazim

ditemukan dan gangguan mood. 10,11

Kepribadian relatif tidak terganggu, namun dapat terjadi perubahan kepribadian

seperti apati, disinhibisi atau gangguan ego sentris, sikap paranoid, atau irritability.

Kriteria NINDS-AIREN mendapatkan inkontinensia, perubahan mood (terutama

depresi) dan perubahan kepribadian. Hanya adanya inkontinensia untuk membedakan

penderita stroke demensia atau tidak demensia, sedang pada infark lakunar perubahan

perilaku lebih menonjol dari gangguan intelek. Depresi, apati dan perseverasi

didapatkan pada infark lakunar dibandingkan dengan kontrol tanpa infark. Depresi

berat 25% pada penderita demensia vaskuler. 10,11

Tanda dan gejala kognitif pada demensia vaskular selalunya subkortikal,

bervariasi dan biasanya menggambarkan peningkatan kesukaran dalam menjalankan

aktivitas harian seperti makan, berpakaian, berbelanja dan sebagainya. Hampir semua

kasus demensia vaskular menunjukkan tanda dan simptom motorik. 10,11

Tanda dan gejala fisik: 10,11

 Kehilangan memori, pelupa

 Lambat berfikir (bradifrenia)

 Pusing

 Kelemahan fokal atau diskoordinasi satu atau lebih ekstremitas

 Inersia

 Langkah abnormal

 Konsentrasi berkurang

13
  Perubahan visuospasial

 Penurunan tilikan

 Defisit pada fungsi eksekutif seperti kebolehan untuk inisiasi, merencana dan

mengorganisasi

 Sering atau Inkontinensia urin dan alvi. Inkontinensia urin terjadi akibat

kandung kencing yang hiperrefleksi.

Tanda dan gejala perilaku: 10,11

 Perbicaraan tidak jelas

 Gangguan bahasa

 Depresi

 Berhalusinasi

 Tidak familiar dengan persekitaran

 Berjalan tanpa arah yang jelas

 Menangis dan ketawa yang tidak sesuai. Disfungsi serebral bilateral

menyebabkan inkontinensi emosional (juga dikenal sebagai afek

pseudobulbar)

 Sukar menurut perintah

 Bermasalah dalam menguruskan uang

Riwayat pasien yang mendukung demensia vaskular adalah kerusakan bertahap

seperti tangga (stepwise), kekeliruan nokturnal, depresi, mengeluh somatik, dan

inkontinensi emosional, stroke, dan tanda dan gejala fokal. Contoh kerusakan bertahap

adalah kehilangan memori dan kesukaran membuat keputusan diikuti oleh periode

14
yang stabil dan kemudian akan menurun lagi. Awitan dapat perlahan atau mendadak.

Didapatkan bahwa TIA yang lama dapat menyebabkan penurunan memori yang

perlahan sedangkan stroke menyebabkan gejala yang serta-merta. 10,11

Sebuah review pada uji klinis pivotal pada VaD menunjukkan adanya

inkonsistensi demonstrasi dari perbaikan fungsional global dalam hubungannya

dengan pemeriksaan perilaku fungsional pada VCI. Index Barthel merupakan salah

satu alat pengukur hasil fungsional yang dipakai pada pasien stroke tapi tidak dapat

diandalkan pada pasien usia tua, terutama pada pasien dengan gangguan kognitif.

Sebaliknya, skala penilaian ketidakmampuan pada demensia, dengan skor terpisah

untuk inisiasi, perencanaan, dan kinerja kegiatan, lebih siap untuk membedakan antara

cacat fisik dan kognitif pada VCI. Akhirnya, beberapa penelitian telah menunjukkan

bahwa tes fungsi terbaik memprediksi penurunan kegiatan yang penting dalam

kehidupan sehari-hari baik dalam AD dan VaD. 10,11

F. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan

CT Scan dilakukan untuk menilai pelebaran ventrikel, atrofi lobus temporal

medial, hipodensitas white matter parah (jumlah, volume, lokalisasi), perdarahan akut.

Adanya lesi white matter membedakan demensia vaskuler dan demensia Alzheimer.

Cordoliani-Mackowiak, dkk; mendapatkan bahwa penderita stroke dengan atrofi lobus

temporalis medial lebih sering mengalami demensia, namun perlu diikuti lebih lama.

Perlu dilakukan pengukuran volume hipokampus untuk mempelajari demensia

vaskuler.

15
 2. MRI

MRI tetap menjadi modalitas neuroimaging kunci dalam VCI. MRI lebih dipilih

dibandingkan CT-Scan karena sensitivitas dan spesifisitasnya yang lebih tinggi untuk

mendeteksi perubahan patologis. MRI kepala dilakukan untuk menemukan penyakit

vaskuler kecil dan membedakan demensia Alzheimer dan mixed dementia.12

Pada MRI dilakukan pemeriksaan pada 3D T1-weighted, T2-weighted, dan

FLAIR untuk mendeteksi infark atau lesi lain (atrofi, hiperintensitas white matter,

malformasi, pengumpulan cairan ekstra-aksial) dan gradien-echo untuk mendeteksi

pendarahan. MRI harus dilakukan pada tahap awal VCI.

Pada MRI gambar T2-weighted menunjukkan infark, FLAIR menunjukkan

perubahan white matter dengan gambaran hiperintensitas, infark lacunar, dan

gambaran microbleeds.

16
 Pemeriksaan darah lengkap, LED, kadar glukosa dan EKG harus dilakukan. Jika

diperlukan dilakukan: Carotid duplex doppler, foto toraks, ekokardiografi, profil lipid,

anticardiolipin antibody, lupus anticoagulation, autoantibody screen jika diperlukan.

Pemeriksaan HbA1c untuk deteksi diabetes mellitus yang tidak diduga.

Pemeriksaan yang tidak rutin dikerjakan adalah: angiografi serebral jika akan

dilakukan pembedahan karotis atau untuk menunjukkan beading pembuluh darah kecil.

Pemeriksaan likuor serebrospinalis jika ada kecurigaan infeksi. Biopsi dura atau otak

jarang dilakukan.

Assesmen gangguan kognitif pasca stroke:

 Mini-Mental State Examination (MMSE).

 Clock Drawing Test (CDT).

 Montreal Cognitive Assessment (MOCA).

17
Tabel. Mini Mental State Examination

Interpretasi MMSE didasarkan pada saat pemeriksaan. Skor 24-30 diinterpretasikan

sebagai fungsi kognitif normal. Skor 17-23 berarti probable gangguan kognitif. Skor 0-16
berarti definite gangguan kognitif. Oleh karena hasil untuk pemeriksaan ini dapat berubah
mengikut waktu, dan untuk beberapa inidividu dapat berubah pada siang hari, rekamlah
tanggal dan waktu pemeriksaan ini dilakukan.

18
Tabel. Clock Drawing Test

19
Gambar. Montreal Cognitive Assesment versi Indonesia (MOCA-Ina)

20
 MOCA-Ina merupakan modalitas untuk skrining disfungsi kognisi ringan yang terdiri

dari pemeriksaan dalam aspek memori, perhatian, bahsa, abstrak, orientasi, daya ingat dan

visospastial. Untuk orang normal skor 26-30. Skor 20-25 berarti gangguan ringan, gangguan

sedang skor 10-19, sedangkan gangguan berat skor 0-9. 13,14

G. Penatalaksanaan Gangguan Kognitif Vaskular

Manajemen paling efisien VCI adalah pencegahan cedera serebrovaskular lebih

lanjut. Pasien dengan dugaan VCI harus diskrining untuk faktor risiko yang dapat

dimodifikasi termasuk hipertensi, diabetes melitus, fibrilasi atrium, hiperlipidemia, minum

minuman keras, penyakit ginjal, obstructive sleep apnea, dan merokok karena masing-

masing faktor risiko ini telah dikaitkan dengan risiko berulang stroke. Pemeriksaa pencitraan

karotid harus dipertimbangkan pada pasien dengan stroke sebelumnya di daerah otak

stereotip.15,16

Pasien dengan VCI, terutama yang dengan stroke iskemik sebelumnya, harus

disarankan untuk mematuhi pedoman pencegahan stroke primer dan sekunder. Seperti halnya

pasien dengan gangguan kognitif, aspek penting dari manajemen VCI adalah untuk

menyaring setiap kontributor potensial yang menyebabkan gangguan kognitif termasuk

infeksi, gangguan metabolisme atau hematologi, obat-obatan, gangguan tidur, dan gejala

neuropsikiatri.17

Tatalaksana Medikamentosa pada pasien VCI dapat diberikan pengobatan:

1. Acetylcholinesterase inhibitors

21
Hipotesis kolinergik dari AD menyatakan bahwa ada defisit dalam asetilkolin, yaitu

neurotransmitter yang memainkan peran kunci dalam memodulasi perhatian, working

memory, dan kesadaran, bertanggung jawab atas disfungsi kognitif pada AD.18

Acetylcholinesterase inhibitor (AChEIs) meningkatkan fungsi kognitif pada

demensia dengan cara meningkatkan ketersediaan asetilkolin pada celah sinaptik. Serat

kolinergik, yang bepergian dalam white matter, rentan terhadap kerusakan iskemik dan ada

banyak bukti yang menunjukkan adanya defisit kolinergik dalam VaD berkaitan dengan

patologi AD secara bersamaan.19

AChEI juga terbukti meningkatkan aliran darah otak pada pasien dengan AD,

kemungkinan besar melalui efek vasodilatasi langsung pada endotel serebral. Konsep

iskemia serebrovaskular — digerakkan oleh pembentukan plak ateromatosa dan stroke

iskemik — mendukung perkembangan sebagian besar bentuk VCI. Laporan mencatat bahwa

AChEI meningkatkan aliran darah otak pada pasien AD serta merespons terhadap

pengobatan sehingga memberikan alasan yang mungkin untuk menggunakan agen ini dalam

VaD.20,21

2. Donepezil

Donepezil adalah AChEI yang aman, mudah digunakan, beraksi terpusat yang

disetujui untuk pengobatan semua tahap demensia Alzheimer. Obat ini tersedia dalam

sediaan oral, sekali sehari serta tidak memerlukan penyesuaian dosis pada penyakit ginjal

atau hati dan memiliki sedikit interaksi yang merugikan dengan obat lain.22

Beberapa uji coba yang menilai kemanjuran donepezil dalam randomized

controlled trials (RCT) VaD telah selesai. Masing-masing uji coba ini difokuskan tentang

22
kemanjuran donepezil pada pasien dengan penyakit vaskular murni (pasien dengan dugaan

AD atau campuran patologi AD / VaD dikeluarkan). Pada pasien dengan VaD ringan sampai

sedang, donepezil menunjukkan efek yang baik pada tindakan kognisi dengan dosis 5 dan 10

mg tetapi memberikan manfaat tidak konsisten pada ukuran fungsi dan fungsi global.23

3. Galantamine

Galantamine adalah AChEI reversibel yang juga telah terbukti memodulasi

aktivitas reseptor nikotinik — fungsi yang dapat mempotensiasi respons reseptor terhadap

asetilkolin. Seperti AChEI lainnya, galantamine pada umumnya ditoleransi dengan baik dan

aman pada populasi VCI.24

Galantamine telah diselidiki dalam pengobatan populasi VaD murni dan campuran

VaD / AD. Dalam uji VaD murni, galantamine meningkatkan kognisi dan kinerja pada

ukuran fungsi eksekutif setelah 24 minggu pengobatan.25

4. Rivastigmine

Selain menghambat enzim acetylcholinesterase, rivastigmine juga telah terbukti

menghambat aksi butyrylcholinesterase, cholinesterase yang bekerja secara terpusat lainnya.

Rivastigmine tersedia oral dan patch transdermal. Dalam satu percobaan besar melihat efek

rivastigmine pada VaD murni, pengobatan menghasilkan peningkatan yang signifikan pada

kognisi tetapi tidak pada fungsi.26,27

Dalam uji coba kecil di China terhadap pasien dengan demensia vaskular

subkortikal, pengobatan dengan rivastigmine tidak menghasilkan peningkatan yang

23
signifikan dalam domain apa pun tetapi pasien dalam uji coba ini memiliki baseline yang

secara signifikan lebih rendah Skor MMSE dari pada percobaan lainnya.28

5. Memantine

Memantine adalah antagonis reseptor NMDA yang disetujui untuk penggunaan

demensia sedang hingga parah. Obat ini aman dan ditoleransi dengan baik, umumnya

dianggap memiliki insiden efek samping yang lebih rendah dibandingkan dengan AChEIs.

Memantine tersedia baik dalam immediate (membutuhkan dosis dua kali sehari) dan

extended. Kemanjuran memantine dalam VaD ringan hingga sedang telah diselidiki dalam

dua RCT besar selama 28 minggu. Dalam kedua percobaan, pengobatan dengan memantine

dikaitkan dengan manfaat kognitif sederhana.29,30

24
 BAB III

PENUTUP

Vascular Cognitive Impairment (VCI) atau gangguan kognitif vaskular

merupakan suatu gangguan yang dapat mengenai satu atau lebih domain kognitif

seperti atensi, bahasa, memori, visuospasial dan fungsi eksekutif. Demensia vaskular

merupakan penyebab demensia yang kedua tertinggi di Amerika Serikat dan Eropa,

tetapi merupakan penyebab utama di beberapa bagian di Asia. Prevalensi demensia

vaskular 1,5% di negara Barat dan kurang lebih 2,2% di Jepang.

Riwayat pasien yang mendukung demensia vaskular adalah kerusakan bertahap

seperti tangga (stepwise), kekeliruan nokturnal, depresi, mengeluh somatik, dan

inkontinensi emosional, stroke, dan tanda dan gejala fokal. Adapun diagnosis banding

dari dimensia vaskuler yakni demensia alzheimer, penurunan kognisi akibat usia,

depresi, delirium,dan kehilangan memori.

Adapun tatalaksana vascular cognitive impairment meliputi tatalaksana

penurunan fungsi kognitif, tatalaksana faktor resiko yang mendasari terjadinya

demensia vaskuler serta pencegahan sekunder ataupun tersier. Pemeriksaan skrining

gangguan kognitif pada pasien pasca stroke penting untuk dilakukan, adapun modalitas

yang dapat dipakai yakni Mini Mental State Examination, Clock Drawaing Test, dan

Montreal Cognitive Assessment. Tatalaksana tersebut melibatkan penggunaan medika

mentosa dan perubahan gaya hidup. Mortalitas dalam 5 tahun Vascular cognitive

impairment tanpa demensia adalah 52% dan 46% progresif menjadi demensia. Mereka

25
dengan tingkat pendidikan lebih tinggi dan dapat melakukan tes neuropsikologi dengan

baik, prognosis lebih baik.

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Jeong J, Kim E, Seo S. Cognitive and Behavioral Abnormalities of Vascular

Cognitive Impairment. In: Miller B, Boeve B. The Behavioral Neurology of

Dementia. Second edition. Cambridge University Press. 2016:301-330.

2. Parfenov V, Ostroumova O, Kochetkov A, et al. Vascular cognitive impairment:

pathophysiological mechanisms, insights into structural basis, and perspectives in

specific treatments. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2019;15:1381-

1402.)

3. Jeong J, Kim E, Seo S. Cognitive and Behavioral Abnormalities of Vascular

Cognitive Impairment. In: Miller B, Boeve B. The Behavioral Neurology of

Dementia. Second edition. Cambridge University Press. 2016:301-330.

4. Parfenov V, Ostroumova O, Kochetkov A, et al. Vascular cognitive impairment:

pathophysiological mechanisms, insights into structural basis, and perspectives in

specific treatments. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2019;15:1381-1402.

5. Bordet R, Ihl R, Korczyn A, et al. Towards the concept of disease-modifier in post-

stroke or vascular cognitive impairment: a consensus report. BMC Medicine.

2017;15(107):1-12.

6. Iadecola C. The pathobiology of vascular dementia. Neuron. 2013;80:844– 866.

doi: 10.1016/j.neuron.2013.10.008)

7. Rodríguez García PL, Rodríguez García D. Diagnosis of vascular cognitive impairment

and its main categories. Neurología. 2015;30:223—239.

27
8. Yang T, Sun Y, Lu Z, et al. The impact of cerebrovascular aging on vascular cognitive

impairment and dementia. Ageing Res Rev. 2017 March;34:15-29.

9. Hort J, Valis M, Kuca K, et al. Vascular Cognitive Impairment: Information from Animal

Models on the Pathogenic Mechanisms of Cognitive Deficits. Int. J. Mol. Sci.

2019;20(2405):1-17.

10. Hort J, Valis M, Kuca K, et al. Vascular Cognitive Impairment: Information from Animal

Models on the Pathogenic Mechanisms of Cognitive Deficits. Int. J. Mol. Sci.

2019;20(2405):1-17.

11. Smith E. Vascular Cognitive Impairment. Continuum (Minneap Minn). 2016;22(2):490-

509.

12. Brainin M, Tuomilehto J, Heiss WD, Bornstein NM, Bath PM, Teuschl Y, Richard E,

Guekht A, Quinn T. Post stroke cognition study group. Post-stroke cognitive decline: an

update and perspectives for clinical research. Eur J Neurol. 2015;22(2):229–38. doi:

10.1111/ene.12626.

13. Smith E. Vascular Cognitive Impairment. Continuum (Minneap Minn). 2016;22(2):490-

509.

14. Kalaria R. Neuropathological diagnosis of vascular cognitive impairment and vascular

dementia with implications for Alzheimer’s disease. Acta Neuropathol. 2016;131:659-

685.

15. Dichgans M, Zietemann V. Prevention of vascular cognitive impairment. Stroke.

2012;43D11]:3137–46.

28
16. O'Donnell MJ et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in

22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet.

2010;376(9735):112–23.

17. Douiri A et al. Long-term effects of secondary prevention on cognitive function in stroke

patients. Circulation. 2013;128D12]:1341–8

18. Perry E et al. Acetylcholine in mind: a neurotransmitter correlate of consciousness?

Trends Neurosci. 1999;22(6):273–80.

19. Selden NR et al. Trajectories of cholinergic pathways within the cerebral hemispheres of

the human brain. Brain. 1998;121(Pt 12):2249–57.

20. Anand P, Singh B. A review on cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Arch

Pharm Res. 2013;36(4):375–99.

21. Ceravolo R et al. Cerebral perfusional effects of cholinesterase inhibitors in Alzheimer

disease. Clin Neuropharmacol. 2004;27(4):166–70.

22. Anand P, Singh B. A review on cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Arch

Pharm Res. 2013;36(4):375–99.

23. Roman GC et al. Donepezil in vascular dementia: combined analysis of two large-scale

clinical trials. Dement Geriatr Cogn Disord. 2005;20(6):338–44.

24. Schilstrom B et al. Galantamine enhances dopaminergic neurotransmission in vivo via

allosteric potentiation of nicotinic acetylcholine receptors. Neuropsychopharmacology.

2007;32(1):43–53.

25. Auchus AP et al. Galantamine treatment of vascular dementia: a randomized trial.

Neurology. 2007;69(5):448–58.

29
26. Bartorelli L et al. Effects of switching from an AChE inhibitor to a dual AChE-BuChE

inhibitor in patients with Alzheimer’s disease. Curr Med Res Opin. 2005;21(11):1809–

18.

27. Ballard C et al. Efficacy, safety and tolerability of rivastigmine capsules in patients with

probable vascular dementia: the VantagE study. Curr Med Res Opin. 2008;24(9):2561–

74.

28. Mok V et al. Rivastigmine in Chinese patients with subcortical vascular dementia.

Neuropsychiatr Dis Treat. 2007;3(6):943–8.

29. Jones RW. A review comparing the safety and tolerability of memantine with the

acetylcholinesterase inhibitors. Int J Geriatr Psychiatry. 2010;25(6):547–53.

30. Orgogozo JM et al. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate

vascular dementia: a randomized, placebo-controlled trial (MMM 300). Stroke.

2002;33(7):1834–9.

30