Lampiran II : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 049/MENKES/SKB/I/2003
NOMOR 01 TAHUN 2003
TANGGAL 20 JANUARI 2003

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN

KEGIATAN PELAYANAN ELEKTROMEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : dr.H.Surya Tan, M.Sc Sp.S
NIP : 19660408 200012 1 007
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pembina / IV.a
Jabatan : Direktur
Unit kerja : RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo

Menyatakan bahwa :
Nama : ELIS BANPER DERIA SIREGAR.A.Md.TEM
NIP : 19890225 201402 1 002
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pengatur / II c
Jabatan : ELEKTROMEDIK PELAKSANA
Unit kerja : Instalasi IPRS RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo

Telah melakukan kegiatan pelayanan Elektromedis sebagai berikut :

JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET BUKTI
NO TANGGAL VOLUME
PELAYANAN ELEKTROMEDIS HASIL AK FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
01-07-2015
Merencanakan pelayanan pemeliharaan
1 s/d 0,007 5 0,035 Terlampir
alat elektromedik
30-04-2017
Merencanakan pelayanan pemeliharaan 01-07-2015
2 alat elektromedik dengan suku cadang dan s/d 0,004 7 0,028 Terlampir
bahan 30-04-2017
Perencanaan instalasi alat elektromedik 01-07-2015
3 dengan memeriksa kesesuaian pra s/d 0,005 4 0,020 Terlampir
instalasi 30-04-2017
01-07-2015
Perencanaan instalasi alat elektromedik
4 s/d 0,006 7 0,042 Terlampir
dengan mengawasi pelaksanaan instalasi
30-04-2017
01-07-2015
Menyusun standar pelayanan alat
5 s/d 0,005 32 0,160 Terlampir
elektromedik teknologi sederhana
30-04-2017
Memeriksa fisik, fungsi dan kelengkapan 01-07-2015
6 asesoris alat elektromedik teknologi s/d 0,004 18 0,072 Terlampir
sederhana 30-04-2017
Memeriksa fisik, fungsi dan kelengkapan 01-07-2015
7 asesoris alat elektromedik teknologi s/d 0,004 16 0,064 Terlampir
menengah 30-04-2017
Melaksanakan setting parameter dan 01-07-2015
8 indikator alat elektromedik teknologi s/d 0,006 131 0,786 Terlampir
sederhana 30-04-2017
 JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SATUAN KET BUKTI
NO TANGGAL VOLUME JUMLAH AK
PELAYANAN ELEKTROMEDIS HASIL
KEGIATAN
FISIK
1 2 3 4 5 6 7
01-07-2015
Melaksanakan perawatan terhadap
9 s/d 0,006 232 1,392 Terlampir
mekanik dan kelistrikan alat elektromedik
30-04-2017
01-07-2015
Melaksanakan pemanasan alat
10 s/d 0,006 415 2,490 Terlampir
elektromedik teknologi sederhana
30-04-2017
01-07-2015
Menyusun laporan kegiatan pemeliharaan
11 s/d 0,004 39 0,156 Terlampir
alat elektromedik teknologi sederhana
30-04-2017
01-07-2015
Melaksanakan pemeliharaan asesoris alat
12 s/d 0,004 410 1,64 Terlampir
elektromedik sederhana
30-04-2017
01-07-2015
Melaksanakan pemeliharaan asesoris alat
13 s/d 0,003 29 0,087 Terlampir
elektromedik menengah
30-04-2017
Mencari penyebab kerusakan 01-07-2015
14 (troubleshooting) alat elektromedik s/d 0,005 39 0,195 Terlampir
teknologi sederhana 30-04-2017
Melaksanakan pengujian suku cadang 01-07-2015
15 pengganti alat elektromedik teknologi s/d 0,003 35 0,105 Terlampir
sederhana 30-04-2017
01-07-2015
Melaksanakan uji fungsi setelah
16 s/d 0,004 40 0,160 Terlampir
perbaikan alat teknologi sederhana
30-04-2017
01-07-2015
Menyusun laporan kegiatan perbaikan
17 s/d 0,006 36 0,216 Terlampir
alat elektromedik teknologi sederhana
30-04-2017
Melaksanakan pemeriksaan fisik dan 01-07-2015
18 fungsi alat elektromedik teknologi s/d 0,003 410 1,23 Terlampir
sederhana 30-04-2017
Melaksanakan pengukuran keselamatan 01-07-2015
19 listrik alat elektromedik teknologi s/d 0,004 8 0,032 Terlampir
sederhana 30-04-2017
01-07-2015
Melaksanakan pengukuran kinerja alat
20 s/d 0,004 7 0,026 Terlampir
elektromedik teknologi sederhana
30-04-2017
Melaksanakan telaah teknis untuk 01-07-2015
21 menentukan kelayakan alat elektromedik s/d 0,003 7 0,021 Terlampir
sederhana 30-04-2017
Menyusun laporan kegiatan pengujian 01-07-2015
22 atau kalibrasi alat elektromedik teknologi s/d 0,003 10 0,030 Terlampir
sederhana 30-04-2017
01-07-2015
23 Mengikuti seminar/ Lokakarya s/d 1 2 2 Terlampir
30-04-2017

JUMLAH 10,989

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tanjung selor, 30 April 2017

Pimpinan Unit kerja

dr.H.Surya Tan, M.Sc Sp.S

Nip. 19660408 200012 1 007
Berkas Pengusulan Kenaikan Pangkat :

a/n. ELIS BANPER DERIA SIREGAR.A.Md.TEM

NIP. 19890225 201402 1 002

Periode :

OKTOBER 2017