BIRO KEPEGAWAIAN - SEKRETARIAT JENDERAL

KEMENTERIAN AGAMA Pas Foto Terbaru

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) PEGAWAI NEGERI SIPIL Ukuran 4 x 6
SEBAGAI BAHAN INPUT DATA PADA SIMPEG KEMENTERIAN AGAMA

I. DATA UTAMA
1. NIP (Baru) :
(Lama) :
2. Nama lengkap : .........................................
3. Tempat Lahir : .........................................
4. Tanggal Lahir : - -
5. Jenis kelamin : 1 Pria 2 Wanita
6. Agama : 1 Islam 2 Kristen 3 Katolik 4 Hindu 5 Buddha 6 Konghucu
7. Status perkawinan Data
: Simpeg
1 Kawin
tidak 2adabelu
dari Kankemenag
3 Janda
Kab.Magetan
4 Duda

8. Jenis Kepegawaian : 1 PNS Pusat

9. Pangkat, Gol/Ruang
10. Jabatan Terakhir
11. Pendidikan terakhir
2 PNS Pusat yang DPB pada Instansi Lain : ……………………………………………….
3 PNS Pusat yang DPK pada Instansi Lain : ……………………………………………….
: ............................................, ........... TMT : - -
: ……………………………………………………………………………………….......................
……………………………………………………………………………………….......................
………………………………………………….
TMT : - -
: ……………………………………………………………………………………….......................

12. Akta : 1 Akta I 2 Akta II 3 Akta III 4 Akta IV

13. Satuan Kerja : ……………………………………………………………………………………….......................
……………………………………………………………………………………….......................
14. Satuan Organisasi : ……………………………………………………………………………………….......................
……………………………………………………………………………………….......................
15. KGB Terakhir : Nomor SK :……………………………………………
Tgl. SK : - - TMT SK : - -
16. Nomor-nomor Kepegawaian :
a. KARPEG : ………………………………........ NPWP : ………………………………........
b. KARIS/KARSU : ………………………………........ NUPTK : ………………………………........
c. KPE : ………………………………........ NIDN/NRG : ………………………………........
d. TASPEN : ………………………………........ ASKES : ………………………………........
e. KTP : ………………………………........
17. Alamat Rumah :
a. Jalan : ……………………………………………………………………………………….......................
……………………………………………………………………………………….......................
b. Kelurahan / Desa : ……………………………………………………………………………………….......................
c. Kecamatan : ……………………………………………………………………………………….......................
d. Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………………………………….......................
e. Provinsi : ……………………………………………………………………………………….......................
18. Keterangan badan :
a. Tinggi Badan (cm) :

b. Berat Badan (Kg) :

 c. Rambut : ……………………………….
d. Bentuk muka : ……………………………….
e. Warna kulit : ……………………………….
f. Ciri-ciri khas : ……………………………….
g. Cacat tubuh : ……………………………….
h. Kegemaran/Hobby : ……………………………….

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

NAMA KEPALA
NAMA SEKOLAH/ JURUSAN/ THN
No. TINGKAT FAKULTAS TEMPAT SEKOLAH/DIREKTUR
PERGURUAN TINGGI PRODI LULUS
/DEKAN/KETUA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D.I
5 D.II
6 D.III
7 D.IV
8 S.1
9 S.2
10 S.3
11 SPESIALIS I
12 SPESIALIS II
13 PROFESI
2. Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri
LAMANYA/ TGL/BLN/THN IJAZAH / TANDA LULUS
No. NAMA KURSUS / LATIHAN SURAT KET. / THN
TEMPAT KETERANGAN
S/D TGL./BLN/THN
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

SURAT KEPUTUSAN
GOL/
No. JENIS SK PANGKAT RUANG TMT GAJI POKOK PAK
NOMOR TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 2. Pengalaman jabatan / pekerjaan

GOL/ SURAT KEPUTUSAN

No. JABATAN / PEKERJAAN TMT
RUANG NOMOR TGL.
1 2 3 6 7

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG

No. NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN
PEROLEHAN MEMBERI
1 2 3 4

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke luar negeri

No. NEGARA TAHUN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

2. Pengalaman Mengajar :
SEKOLAH/PT/INSTITUSI/ PERIODE
No. MATA KULIAH / BIDANG STUDY JENJANG
JURUSAN/PRODI MULAI SAMPAI
1 2 3 4 5 6
 3. Peserta Konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium :

No. TAHUN JUDUL / NAMA KEGIATAN PENYELENGGARA

1 2 3 4

4. Kegiatan Profesional/Pengabdian Kepada Masyarakat :

No. TAHUN JUDUL / NAMA KEGIATAN LOKASI

1 2 3 4

5. Pengalaman Membimbing Mahasiswa :

NAMA PERGURUAN TINGGI
No. TAHUN BIMBINGAN / PEMBINAAN
ASAL MAHASISWA
1 2 3 4

VI. PENELITIAN/KARYA ILMIAH

1. Pengalaman Penelitian :

No. TAHUN JUDUL PENELITIAN JABATAN SUMBER DANA

1 2 3 4 5

2. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (a) Buku/Bab/Jurnal :

No. TAHUN JENJANG PERIODE

1 2 3 4
 3. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (b) Makalah/Poster :

No. TAHUN JENJANG PERIODE

1 2 3 4

4. Pengalaman Karya Tulis Ilmiah (c) Penyunting/Editor/Reviewer/Resensi :

No. TAHUN JENJANG PERIODE

1 2 3 4

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT
No. NAMA LAHIR
TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

JENIS
No. NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan ibu kandung

No. NAMA TGL.LAHIR /UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

No. NAMA TGL.LAHIR /UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
 5. Saudara kandung

JENIS TGL. LAHIR /

No. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN UMUR
1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN
DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN
No. NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S.D. THN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN
DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN
No. NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S.D. THN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Setelah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN
DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN
No. NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S.D. THN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang
diambil oleh pemerintah.

Magetan, ............................................... 2014

Yang membuat

.........................................
Catatan :
Apabila Tabel tidak mencukupi untuk menuliskan seluruh riwayat masing-masing dapat menambahkan lembar tambahan